腫瘤學(xué)概論(第2版)課件-第二章-腫瘤流行病學(xué)的研究內(nèi)容

作者:喬友林單位:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院第二章

腫瘤流行病學(xué)的研究內(nèi)容第一節(jié)惡性腫瘤的流行趨勢第二節(jié)腫瘤流行病學(xué)的常用研究方法第三節(jié)腫瘤流行病學(xué)研究結(jié)果的真實性重點難點熟悉了解掌握腫瘤流行病學(xué)的研究方法、定義、指標(biāo)及計算方法，描述、分析、實驗?zāi)[瘤流行病學(xué)的定義、分類、研究方法、研究特點以及用途等內(nèi)容。腫瘤流行病學(xué)研究的真實性、有效性和偏倚的種類等。全球、國內(nèi)腫瘤流行趨勢和分布特征以及我國癌癥流行特點。惡性腫瘤的流行趨勢第一節(jié)1.世界范圍內(nèi)最常見癌癥依次為肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌，最主要致死癌癥為肺癌、肝癌和胃癌。2.估計到2025年前，全球每年新增癌癥病例數(shù)將高達1930萬例，預(yù)計到2032年將增至2200萬。3.全球總數(shù)的一半以上癌癥新增病例和癌癥死亡人數(shù)發(fā)生在欠發(fā)達地區(qū)，究其原因可能為：（1）發(fā)達地區(qū)傳染性疾病得到較好的控制，人均壽命延長（2）人口增長、人口老齡化和生活方式的改變使惡性腫瘤的發(fā)病率增加（3）發(fā)達國家癌癥三級預(yù)防及干預(yù)等工作取得了顯著的效果，而欠發(fā)達地區(qū)在此方面的工作落后（4）發(fā)達國家腫瘤患者的生存率已得到明顯改善，而欠發(fā)達地區(qū)惡性腫瘤患者的生存率低腫瘤學(xué)概論（第2版）一、全球惡性腫瘤概況惡性腫瘤分布特征1.不同國家、地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡的分布特征、癌譜不同，可能與經(jīng)濟、飲食文化不同造成。（1）癌癥高發(fā)地區(qū)主要在北美、西歐等地區(qū)，低發(fā)地區(qū)主要在非洲、西亞、南亞等國家。（2）發(fā)展中國家城市中腸癌、肺癌等普遍高發(fā)，農(nóng)村食管癌、胃癌、肝癌和宮頸癌高發(fā)。2.不同人群特征中惡性腫瘤發(fā)病和死亡的分布特征、癌譜不同，可能與接觸致病因子的機會不同。（1）不同性別癌癥的發(fā)病率和死亡率種類不同且男性的粗發(fā)病率、死亡率均高于女性。（2）不同年齡癌癥的發(fā)病率和死亡率種類不同且年齡越大腫瘤越容易高發(fā)。（3）腫瘤的種族差異十分明顯，不同種族間某些癌癥的分布不同。3.惡性腫瘤發(fā)病和死亡呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，可能與老齡人口比例增加有關(guān)。腫瘤學(xué)概論（第2版）我國居民癌癥總體發(fā)病和死亡水平呈上升趨勢，可能與經(jīng)濟發(fā)展、人口增長及老齡化有關(guān)。IARC預(yù)測2012年中國新增307萬癌癥患者并造成約220萬人死亡分別占全球總量的21.9%和26.8%。全國腫瘤登記中心發(fā)布的2015年數(shù)據(jù)顯示中國年有429萬增癌癥新發(fā)病例和281萬癌癥死亡。預(yù)測到2020年，中國每年新發(fā)癌癥病例數(shù)約為388萬。2000—2011年數(shù)據(jù)顯示，中國癌癥發(fā)病率在不同地區(qū)、不同性別中均呈上升趨勢，年齡調(diào)整后上升幅度減緩，但仍有所上升。男性的發(fā)病率較為穩(wěn)定女性有顯著上升，可能與人口增加和老齡化有關(guān)。腫瘤學(xué)概論（第2版）二、我國癌癥流行現(xiàn)狀腫瘤流行病學(xué)的常用研究方法第二節(jié)描述流行病學(xué)（descriptiveepidemiology）通常以現(xiàn)有的腫瘤監(jiān)測資料或針對某種腫瘤開展的專項調(diào)查所獲得的數(shù)據(jù)資料為基礎(chǔ)，對比分析腫瘤在不同人群、時間和地區(qū)上的分布差異，描述惡性腫瘤的發(fā)病狀況和流行趨勢，是了解和掌握腫瘤流行情況的首選方法，是開展其他腫瘤研究工作的基礎(chǔ)。腫瘤學(xué)概論（第2版）一、描述流行病學(xué)（一）腫瘤統(tǒng)計資料來源1.腫瘤登記報告

掌握一個國家、地區(qū)腫瘤發(fā)病、死亡動態(tài)的一種基本方法。2.腫瘤死亡回顧調(diào)查

腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療及開展現(xiàn)場防治研究提供了科學(xué)依據(jù)。3.腫瘤病例資料

了解各種腫瘤大致比例情況，但不能真實反映該地區(qū)腫瘤發(fā)病情況。（二）常用統(tǒng)計指標(biāo)1.構(gòu)成比

反映的是部分和整體的關(guān)系，構(gòu)成比的分子包括在分母內(nèi)。2.比指兩個絕對數(shù)值或兩個率之比。3.率

（1）腫瘤發(fā)病率

（incidencerate）：表示在一定時期內(nèi)，某一特定人群中某種惡性腫瘤新發(fā)病例出現(xiàn)的頻率，比較不同人群的腫瘤發(fā)病率，幫助探索腫瘤的發(fā)病因素。腫瘤學(xué)概論（第2版）（二）常用統(tǒng)計指標(biāo)（2）腫瘤患病率（prevalencerate）：指特定時間內(nèi)、一定人群中某腫瘤新、舊病例數(shù)所占的比例。

分類：按照觀察時間的不同分為時點患病率和期間患病率。用途：①橫斷面研究及多次重復(fù)調(diào)查的常用指標(biāo)；

②描述某一人群或地區(qū)內(nèi)惡性腫瘤的流行情況；

③反映該惡性腫瘤所致的疾病負擔(dān)；

④為該地區(qū)或人群的健康需求和醫(yī)療設(shè)施的規(guī)劃提供理論依據(jù)。腫瘤學(xué)概論（第2版）（二）常用統(tǒng)計指標(biāo)（3）腫瘤死亡率（mortalityrate）：指在一定觀察時間內(nèi)，特定人群中因某種腫瘤死亡人數(shù)所占的比例。用途：①測量人群死亡危險的最常用的指標(biāo)；

②可以幫助確定其可能的病因。（4）腫瘤累積發(fā)病率或死亡率：是指無病的人群，在一定觀察期內(nèi)發(fā)生腫瘤或死于某腫瘤所占的比例，取值0～1之間。腫瘤學(xué)概論（第2版）（二）常用統(tǒng)計指標(biāo)

腫瘤學(xué)概論（第2版）（三）常用方法

橫斷面研究是描述流行病學(xué)主要的研究方法。1.定義橫斷面研究（cross-sectionalstudy），又稱現(xiàn)況調(diào)查（prevalencesurvey），指在某一人群中，應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法系統(tǒng)地收集在特定時間內(nèi)這一人群中惡性腫瘤相關(guān)的所有資料，并對其進行分析、總結(jié)，從而對惡性腫瘤的分布及相關(guān)的危險因素進行描述，為病因研究提供線索。2.研究設(shè)計

橫斷面研究的設(shè)計分為普查（census）和抽樣調(diào)查（samplesurvey）。（1）普查：指在特定時期和范圍內(nèi)，以符合條件的全部人群為研究對象，開展針對某一種惡性腫瘤的系列調(diào)查。（2）抽樣調(diào)查：按照一定的比例，從所有符合條件的總體中隨機抽取有代表性的一部分人作為樣本進行調(diào)查，通過對樣本的調(diào)查來估計其所在總體的情況。3.用途了解惡性腫瘤的發(fā)病情況和流行特征，為病因研究提供線索。

腫瘤學(xué)概論（第2版）腫瘤學(xué)概論（第2版）二、分析流行病學(xué)（一）概述1.定義分析流行病學(xué)（analyticepidemiology）是進一步在選擇的人群中根據(jù)描述流行病學(xué)提供的線索，觀察和分析惡性腫瘤的危險因素與惡性腫瘤之間的關(guān)聯(lián)。2.研究設(shè)計

分析流行病學(xué)分為病例對照研究（case-controlstudy）和隊列研究（cohortstudy）。3.研究特點

①屬于觀察法范疇；②設(shè)立對照組；③探討暴露與疾病之間的關(guān)系。4.研究用途

分析流行病學(xué)的研究目的是檢驗病因假設(shè)，并對危險因素的作用程度進行估計。（二）病例對照研究1.定義病例對照研究（casecontrolstudy）是一種由果及因的回顧性研究，是以確診的患有某種惡性腫瘤的人群作為病例組，以不患有該種疾病但具有可比性的個體為對照，利用已有的記錄或采用問卷調(diào)查等流行病學(xué)方法、實驗室檢查等手段，了解其過去的暴露情況，比較兩組暴露于某危險因素的百分比，判斷暴露因素與所研究的惡性腫瘤之間關(guān)聯(lián)的一種觀察性研究方法。2.研究設(shè)計

分為病例與對照匹配和不匹配兩種設(shè)計類型。（1）病例與對照匹配可分為頻數(shù)匹配（frequencymatching）和個體匹配（individualmatching）。（2）匹配（matching）

是一種采用部分限制選擇對照的方法，要求對照除了研究因素以外的其他因素或特征與病例保持一致，排除其他混雜因素。匹配用途①增加研究對象的信息量，減少樣本量提高研究效率；②控制混雜因素，避免混雜偏倚。腫瘤學(xué)概論（第2版）3.研究對象病例對照研究的研究對象（包括病例和對照）多來源于研究總體的隨機樣本。病例主要來自醫(yī)院和社區(qū)，而對照則為來自同一總體未罹患所研究疾病的有代表性的個體。4.統(tǒng)計分析病例對照研究的統(tǒng)計分析結(jié)果采用比值比來估計暴露和疾病之間的關(guān)聯(lián)強度。（1）比值比（oddsratio，OR）是病例組中暴露比值與對照組中暴露比值之比。（2）當(dāng)OR>1時，說明暴露使疾病發(fā)生的危險增加，是疾病的危險因素，稱為“正關(guān)聯(lián)”；

當(dāng)OR=1時，兩者沒有關(guān)聯(lián)；

當(dāng)OR<1時說明暴露使疾病發(fā)生的危險降低，是疾病的保護因素，稱為“負關(guān)聯(lián)”。腫瘤學(xué)概論（第2版）（二）病例對照研究腫瘤學(xué)概論（第2版）暴露的情況病例組對照組合計暴露a ba+b非暴露c dc+d合計a+cb+dnA.病例對照研究（非匹配）資料整理及統(tǒng)計方法對照組暴露的情況病例組暴露情況合計暴露非暴露暴露aba+b非暴露cdc+d合計a+cb+dnB.病例對照研究（匹配）資料整理及統(tǒng)計方法OR=（a/c）/（b/d）=ad/bcOR=b/c（二）病例對照研究（三）隊列研究1.定義隊列研究（cohortstudy），又稱隨訪研究（follow-upstudy）是一種由因及果的前瞻性研究方法，是將某一特定人群按照是否暴露于某可疑危險因素分為暴露組和非暴露組，從現(xiàn)在開始到將來某一時期為止，隨訪觀察不同危險因素人群的結(jié)局事件，比較不同亞組之間的疾病頻率，分析危險因素與所觀察結(jié)局之間的關(guān)系，驗證病因假設(shè)。2.研究設(shè)計

根據(jù)研究對象進入隊列和觀察時間的先后順序可分為前瞻性、歷史性和雙向性隊列研究。3.研究對象暴露組和非暴露組的選擇。（1）暴露組的研究對象：暴露于某研究因素并可以提供可靠的暴露和結(jié)局信息。（2）非暴露組研究對象：應(yīng)是暴露組所來源的人群中非暴露者的全部或其隨機抽樣的樣本，除研究因素外，其他與結(jié)局有關(guān)的因素在暴露組和非暴露組之間應(yīng)可比。腫瘤學(xué)概論（第2版）4.統(tǒng)計分析隊列研究最大的優(yōu)勢是可以直接計算發(fā)病率。（1）相對危險度（relativerisk，RR）

是指暴露組發(fā)病率（死亡率）與未暴露組的發(fā)病率（死亡率）之比，暴露組的發(fā)病或死亡危險性是非暴露組的多少倍。（2）RR越大，暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度越大。RR<1表示該暴露因素有一定的保護效應(yīng)。腫瘤學(xué)概論（第2版）C.隊列研究資料整理及統(tǒng)計方法暴露的情況患病未患病合計暴露aba+b非暴露cddc+d合計a+cb+dn

RR=[a/（a+b）]/[c/（c+d）]（三）隊列研究5.研究特點

①屬于觀察法范疇，即研究者只客觀地收集資料；

②由“因”及“果”，可以判斷因果關(guān)系；

③設(shè)立對照組；

④可同時觀察和推斷一種暴露與多種疾病之間的關(guān)聯(lián)。6.研究用途

①檢驗病因假設(shè)；

②描述惡性腫瘤的疾病自然史；

③為有針對性的防治措施提供依據(jù)，并對其實施效果進行評價。腫瘤學(xué)概論（第2版）（三）隊列研究腫瘤學(xué)概論（第2版）三、實驗流行病學(xué)（一）概述1.定義實驗流行病學(xué)（experimentalepidemiology）是在描述和分析流行病學(xué)的基礎(chǔ)上，將來自同一總體的研究對象隨機分為實驗組和對照組，人為地給實驗組以某種干預(yù)因素、措施或者新藥，對照組不給予干預(yù)因素、措施或給予安慰劑，然后前瞻性地隨訪觀察各組惡性腫瘤相關(guān)的結(jié)局事件，比較兩組結(jié)局事件出現(xiàn)差別的程度，從而判斷干預(yù)因素的效果。

2.研究設(shè)計

實驗流行病學(xué)一般分為臨床試驗和干預(yù)試驗。3.研究特點

①施加干預(yù)措施；②隨機分組；③設(shè)立平行對照組。4.研究用途

①驗證病因；②評價某種新藥、新方法或制劑的效果；③評價防治措施的效果。腫瘤學(xué)概論（第2版）（一）概述5.實驗流行病學(xué)中規(guī)范與倫理學(xué)問題（1）臨床試驗規(guī)范（GoodClinicalPractice，GCP）是用于涉及人類受試者的一種設(shè)計、實施、記錄和報告臨床試驗的國際化倫理學(xué)和科學(xué)質(zhì)量的標(biāo)準，是衡量一個國家的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)水平是否進入先進領(lǐng)域的標(biāo)志。（2）實驗流行病學(xué)中倫理學(xué)考慮臨床試驗基于倫理學(xué)考慮應(yīng)是由醫(yī)生向病人詳細交代有關(guān)的風(fēng)險、好處和治療的其他選擇。其表現(xiàn)形式是知情同意書，不僅適用于臨床研究，也適用于一般臨床實踐。主要包括：

適當(dāng)?shù)馗嬷∪怂玫闹委煼桨福?/p>

保證病人理解你所提供的信息；

要病人自覺自愿地同意所建議的治療方案。腫瘤學(xué)概論（第2版）（一）臨床試驗1.定義臨床試驗（clinicaltrial）將臨床患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組施加某種干預(yù)措施，對照組不給予干預(yù)措施，通過一段時間的隨訪，比較各組結(jié)果，以此評估干預(yù)措施的效果。2.遵循原則

隨機化、對照、盲法、多中心研究及符合倫理道德3.研究設(shè)計據(jù)研究目的：探索性試驗和驗證性試驗；據(jù)設(shè)計方案：平行設(shè)計、析因設(shè)計及序貫設(shè)計4.研究對象

據(jù)研究目的進行選擇應(yīng)嚴格遵循統(tǒng)一的診斷標(biāo)準、納入標(biāo)準和排除標(biāo)準。5.統(tǒng)計分析

基線比較同質(zhì)性、療效的評價、安全性評價。6.研究特點①符合倫理道德；②設(shè)立對照組；③隨機化分組；④應(yīng)用盲法。7.研究用途

評價藥物或治療方法的效果。8.分期①Ⅰ期臨床試驗：目的是檢驗藥物或治療手段的安全性，研究對象10～30人；②Ⅱ期臨床試驗：有效性和安全性評價，研究對象100～300人；

③Ⅲ期臨床試驗：RCT，評價藥物的療效、安全性和不良反應(yīng)，研究對象1000～3000人；④Ⅳ期臨床試驗：是多中心，療效、適應(yīng)證和不良反應(yīng)等信息腫瘤學(xué)概論（第2版）（一）干預(yù)試驗1.定義干預(yù)試驗（interventiontrial）是指在研究者的控制下，對自然人群采取某項干預(yù)措施，施加或消除某種因素，來評價其對該人群惡性腫瘤相關(guān)結(jié)局事件的影響。2.遵循原則

隨機化、對照、盲法。3.研究設(shè)計據(jù)研究場所可分現(xiàn)場試驗和社區(qū)干預(yù)試驗；根據(jù)其用途不同可分為預(yù)防性試驗和病因試驗。4.研究對象

據(jù)研究目的確定，但現(xiàn)場試驗和社區(qū)干預(yù)試驗人群本質(zhì)不同。5.統(tǒng)計分析

療效的評價、不良事件及實驗室指標(biāo)。6.研究特點

實驗、對照組、樣本量大、研究時間長、前瞻性。7.研究用途

驗證惡性腫瘤的病因和評價預(yù)防惡性腫瘤措施的效果。8.研究終點一般以某種腫瘤發(fā)病率和死亡率作為研究終點，或者替代性研究終點（中間結(jié)局變量）。腫瘤學(xué)概論（第2版）四、腫瘤臨床流行病學(xué)1.篩查的定義篩查（screen）是二級預(yù)防范疇，通過快速簡便的方法，從大量外表健康、無癥狀的人群中找出高度可能患有某病的人群，目的是為了診斷臨床前期的疾病，延長患者生命，提高患者生活質(zhì)量。2.腫瘤篩查試驗標(biāo)準

①是否有公認可靠的腫瘤診斷金標(biāo)準；②是否準確地列出了四格表；

③是否采用了盲法；④是否準確地計算靈敏度、特異度及陽性和陰性預(yù)測值；⑤是否明確定義了診斷試驗的陽性和陰性；⑥是否準確地設(shè)立了對照組。3.評價方法及指標(biāo)

采用盲法將新的篩查或診斷方法與標(biāo)準方法（即金標(biāo)準）進行同步比較，獲得篩查結(jié)果的真實性和可靠性結(jié)果。

指標(biāo)

一般包括靈敏度、特異度、似然比、符合率、Kappa值、預(yù)測值等。腫瘤學(xué)概論（第2版）腫瘤流行病學(xué)常用研究方法的比較項目現(xiàn)況研究病例對照研究隊列研究實驗流行病學(xué)篩查研究方式橫斷面由果推因由因推果由因推果橫斷面研究對象一般人群或樣本病例與對照患該病人群研究對象人群分組標(biāo)志不分組患病與否暴露與否干預(yù)與否可能與否患病樣本大小大小較大一般較大觀測指標(biāo)患病率暴露比發(fā)病或死亡率有效率真實性可靠性聯(lián)系強度

ORRR

SE、SP論證強度較低一般較好很好很低主要偏倚無應(yīng)答信息偏倚失訪選擇偏倚失訪效率時間短、工作量大省時、省力、易實施費時、費力、費錢費時、費力、費錢費時、費力、費錢應(yīng)用特點描述分布一病多因一因多病一種干預(yù)多種疾病評價臨床觀察結(jié)果適用病種常見病常見病或罕見病常見病均可常見病腫瘤流行病學(xué)研究結(jié)果的真實性第三節(jié)腫瘤學(xué)概論（第2版）一、有效性研究的有效性包括內(nèi)在有效性和外在有效性。1.外在有效性（externalvalidity）又稱普遍性，是指研究結(jié)果可以外推到除研究人群以外的人群中的程度。2.內(nèi)在有效性（internalvalidity）是指研究結(jié)果與實際研究對象真實情況的符合程度。3.系統(tǒng)誤差（systematicerror）即群體測量或個體多次測量中，測量值系統(tǒng)偏大或偏小的誤差情況，包括偏倚和混雜。（一）偏倚（bias）定義指在研究設(shè)計、實施、分析或推論過程中，所得的結(jié)論系統(tǒng)地偏離真實值，屬于系統(tǒng)誤差。分類據(jù)偏倚對結(jié)果的影響可以分為正偏倚（結(jié)果被高估）和負偏倚（結(jié)果被低估）。據(jù)偏倚產(chǎn)生的階段，可以分為選擇偏倚和信息偏倚。腫瘤學(xué)概論（第2版）1.選擇偏倚

研究設(shè)計階段，選入的研究對象在暴露或疾病有關(guān)的特征上與未被選入者有系統(tǒng)誤差，使得暴露與疾病之間的關(guān)聯(lián)系統(tǒng)地偏離了目標(biāo)人群中該因素與疾病之間的真實聯(lián)系，即為選擇偏倚（selectionbias）。2.信息偏倚

研究實施階段，從研究對象獲取的關(guān)于暴露和疾病的信息時出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差，即為信息偏倚（informationbias）又稱測量偏倚（measurementbias）或觀察偏倚（observationbias），主要來源于測量或資料收集方法的問題。（一）偏倚（bi