兒童嚴重過敏反應(yīng)

兒童嚴重過敏反響李占周整理第一頁，共二十五頁。

嚴重過敏反響是臨床急癥，所有兒科醫(yī)生都應(yīng)熟悉其診治第二頁，共二十五頁。定義為“嚴重的、危及生命的全身或系統(tǒng)性的超敏反響“過敏引起的嚴重過敏反響〞描述由IgE、

IgG或免疫復合物導致的反響。第三頁，共二十五頁。診斷嚴重過敏反響的臨床標準滿足以下三個標準中任何一項時嚴重過敏反響即為高度可能1．急性起病(數(shù)分鐘至數(shù)小時)，有皮膚，黏膜或兩者受累(如全身風團、瘙癢或潮紅、唇一舌一外陰的腫脹)并且有以下至少一個表現(xiàn)：a．呼吸系統(tǒng)受累(如呼吸困難、支氣管痙攣、哮鳴、低氧血癥)b．心血管受累(如低血壓、循環(huán)衰竭)。第四頁，共二十五頁。2．暴露于可疑變應(yīng)原后迅速(數(shù)分鐘至數(shù)小時)出現(xiàn)以下兩個或更多表現(xiàn)：a．皮膚或黏膜受累(如全身風團、瘙癢、潮紅、腫脹)b．呼吸系統(tǒng)受累(如呼吸困難、支氣管痙攣、哮鳴、低血氧)c．心血管受累(如低血壓、循環(huán)衰竭)d．持續(xù)的胃腸道病癥(如腹部絞痛、嘔吐第五頁，共二十五頁。3．暴露于能看出的變應(yīng)原后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)低血壓：兒童低血壓定義為1個月一1歲兒童，收縮壓<70mmHg；1一l0歲，收縮壓<70toniHg+2x年齡；11-17歲，收縮壓<90mmHg第六頁，共二十五頁。食物、藥物和昆蟲是兒童嚴重過敏反響的主要致病因素分別占病因的56％、5％和5％；其余病例病因未明?？股?，尤其是B內(nèi)酰胺類以及青霉素，是過敏監(jiān)測網(wǎng)報告的最常見致敏藥物。肌松藥是麻醉期間嚴重過敏反響的最常見致敏物。第七頁，共二十五頁。有過敏反響性疾病史脊柱裂或有屢次手術(shù)史的兒童是發(fā)生乳膠嚴重過敏反響的高危人群。嚴重過敏反響也見于特異性免疫治療。最后一種是特發(fā)性嚴重過敏反響，需除外其他原因方能診斷，其在兒童中的發(fā)生率還不清楚。第八頁，共二十五頁。嚴重過敏反響的臨床表現(xiàn)嚴重過敏反響是一嚴重的系統(tǒng)性反響．累及呼吸和／或循環(huán)系統(tǒng)，表現(xiàn)相應(yīng)的病癥和體征。如喉鳴、喘息或低血壓。如果得不到治療，可迅速進展且有潛在致死性。第九頁，共二十五頁。IgE介導的過敏反響，病癥出現(xiàn)在暴露于變應(yīng)原后2小時內(nèi)。食物過敏往往出現(xiàn)在進食后30分鐘內(nèi)．而靜脈用藥及昆蟲叮咬引發(fā)的過敏反響發(fā)病更快。多數(shù)嚴重過敏反響，尤其是兒童，具有皮膚病癥或體征。瘙癢，尤其是手掌、足底、頭部的瘙癢，可能是嚴重過敏反響即將發(fā)生的早期征兆，但要注意缺乏皮膚表現(xiàn)并不代表不會進展為嚴重過敏反響第十頁，共二十五頁。兒童發(fā)生嚴重過敏反響時最令人擔憂的是支氣管痙攣。醫(yī)生應(yīng)重視由于喉頭水腫造成的上呼吸道病癥，如喉鳴、發(fā)音障礙、失聲或呼吸衰竭。兒童嚴重過敏反響的早期很少出現(xiàn)低血壓及休克。低血壓常常伴隨頭暈，患者常感到大禍臨頭或意識喪失。突發(fā)的嚴重腹絞痛，往往伴隨嘔吐或／和腹瀉，提示可能發(fā)生嚴重過敏反響。其他早期表現(xiàn)有突然流涕、鼻眼癢。0．65％～2％的嚴重過敏反響是致命性的，每年每100萬人中有1～3人因此喪生第十一頁，共二十五頁。嚴重過敏反響的危險因素既往有嚴重過敏反響的患者是再次發(fā)作的高危人群僅有輕微病癥的兒童也可能發(fā)生嚴重過敏反響哮喘史是發(fā)生危及生命的食物相關(guān)的嚴重過敏反響的主要危險因素。幾乎所有致死性嚴重過敏反響均發(fā)生于哮喘患者無哮喘的兒童也會發(fā)生危及生命的嚴重過敏反響第十二頁，共二十五頁?？偟膩碚f．有嚴重過敏反響史或同時有哮喘病史提示某些食物過敏的兒童是嚴重過敏反響的高危群體。但沒有這些病史并不能說明患兒是低危群體。別的危險因素包括變應(yīng)原的數(shù)量和種類(如花生)以及年齡(如青少年)。高度的特應(yīng)性體質(zhì)和更加嚴重的反響相關(guān)。對每一個患兒都應(yīng)該全面評估這些危險因素。第十三頁，共二十五頁。診斷：嚴重過敏反響沒有診斷性試驗。血清胰蛋白酶僅由肥大細胞產(chǎn)生，在嚴重過敏反響的早期可能會升高。升高的程度與低血壓的程度相關(guān)，但血清胰蛋白酶正常并不除外食物嚴重過敏反響的診斷。系統(tǒng)性肥大細胞增多癥中胰蛋白酶也升高。多數(shù)嚴重過敏反響是IgE介導的．應(yīng)該檢測特異性IgE抗體。明確的病史結(jié)合陽性的皮膚點刺試驗或特異性IgE可以得到診斷。不幸的是，沒有任何皮膚表現(xiàn)和特異性IgE結(jié)果的兒童有時也發(fā)生嚴重過敏反響。而無病癥的人也可能出現(xiàn)特異性IgE抗體。第十四頁，共二十五頁。嚴重過敏反響的處理包括發(fā)作期治療以及防止再次發(fā)作的社區(qū)管理發(fā)作期治療快速治療是發(fā)作期治療非常關(guān)鍵的因素。首選藥物是腎上腺素；其他藥物均為輔助治療第十五頁，共二十五頁。腎上腺素能藥物的作用增加周圍血管阻力、使血壓升高和冠脈灌注充盈，可減輕蕁麻疹和血管性水腫。增加心率及心肌收縮力介導血管擴張，抑制炎癥介質(zhì)的釋放。腎上腺素的治療窗相對窄(效應(yīng)／危險比)，在準備治療時要考慮這一點。早期使用腎上腺素可以改善預后第十六頁，共二十五頁。腎上腺素禁忌證：兒童沒有使用腎上腺素的絕對禁忌證，因為他們通常沒有嚴重的合并癥，如冠心病或心律失常。然而，少數(shù)情況下需要斟酌對家屬建議。比方食物過敏的兒童。因其患有肥厚型梗阻性心肌病而有發(fā)生心動過速的危險：在這種情況下，兒科醫(yī)生必須權(quán)衡危險效益比．要考慮到腎上腺素在嚴重過敏反響時的救命作用。第十七頁，共二十五頁。腎上腺素用藥途徑(1)肌肉注射：肌肉注射是家屬及?？漆t(yī)生的首選，因為肌肉注射腎上腺素能快速起效．用藥后l0分鐘達峰濃度，比靜脈用藥更加平安且作用時間更長(2)靜脈輸液：嚴重過敏反響的兒童如果肌肉注射腎上腺素不見效，或有循環(huán)衰竭，需考慮靜脈輸入腎上腺素；應(yīng)有血壓(最好是有創(chuàng)血壓)監(jiān)測及持續(xù)的心電監(jiān)護,以防發(fā)生高血壓危象及心室顫抖第十八頁，共二十五頁。3)呼吸道途徑：吸入或霧化吸人腎上腺素因劑量低缺乏以產(chǎn)生全身效應(yīng)。定量吸人或霧化吸入的腎上腺素對于口腔腫脹或水腫可能有效4)其他途徑：如果無法建立靜脈通道，可以考慮骨內(nèi)途徑用藥。舌下制劑正在研究中第十九頁，共二十五頁。嚴重過敏反響的處理1．立即終止使用并去除引起過敏反響的物質(zhì)。

2．立即靜脈注射0.1%腎上腺素〔1ml＝1mg〕每次0.01～0.03mg/kg，必要時15～20分鐘重復注射1次。

如果是靜脈給藥，建議0．1lzg／(kg·min)。最近，心臟驟停搶救措施中腎上腺素的推薦劑量有所降低。因為兒科的資料提示高劑量腎上腺素效果比不上較低劑量的腎上腺素，尤其是對于由窒息引起的心臟驟停第二十頁，共二十五頁。

3．肌肉注射異丙嗪，每次0.5～1.0mg/kg，以對抗組織胺的作用。H拮抗劑對嚴重過敏反響的作用并不確。其使用主要基于臨床觀察，所以一定不要延遲應(yīng)用腎上腺素。

4．靜脈滴注或推注腎上腺皮質(zhì)激素，劑量要比一般劑量大：地塞米松每次0.1～0.25mg/kg或氫化可的松每次8～10mg/kg加于5%葡萄糖20～40ml內(nèi)靜脈注射或滴注，可Q4～6h重復使用。

5．保持呼吸道通暢，給氧，如有喉梗阻，呼吸困難應(yīng)立即氣管插管或氣管切開。

第二十一頁，共二十五頁。4．靜脈滴注或推注腎上腺皮質(zhì)激素，劑量要比一般劑量大：地塞米松每次0.1～0.25mg/kg或氫化可的松每次8～10mg/kg加于5%葡萄糖20～40ml內(nèi)靜脈注射或滴注，可Q4～6h重復使用。

不應(yīng)該把皮質(zhì)激素作為嚴重過敏反響的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實其能否降低遲發(fā)反響的危險

5．保持呼吸道通常，給氧，如有喉梗阻，呼吸困難應(yīng)立即氣管插管或氣管切開。6．使用血管活性藥物。選用縮血管藥物，間羥2～8μg/kg?min，根據(jù)血壓調(diào)整速度。

第二十二頁，共二十五頁。7．

液體支持嚴重過敏反響常常累及心血管系統(tǒng)．導致心動過速及動脈血壓降低。治療既需要腎上腺素又需要液體支持?？梢杂镁w或膠體溶液，起始量為10-20分鐘內(nèi)輸入20ml／kg。必要時可以重復使用。如果輸液量超過40ml／kg．要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持，但最好具備有創(chuàng)血壓監(jiān)測。此時可能需要通氣支持

8．10%葡萄糖酸鈣5～10ml參加10%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈注射。第二十三頁，共二十五頁。急診救治嚴重過敏反響方案首先要迅速評估患兒的氣道、呼吸和循環(huán)(A)。如果患兒心肺驟停