兒童嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)

兒童嚴(yán)重過(guò)敏反響李占周整理第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。

嚴(yán)重過(guò)敏反響是臨床急癥，所有兒科醫(yī)生都應(yīng)熟悉其診治第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。定義為“嚴(yán)重的、危及生命的全身或系統(tǒng)性的超敏反響“過(guò)敏引起的嚴(yán)重過(guò)敏反響〞描述由IgE、

IgG或免疫復(fù)合物導(dǎo)致的反響。第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。診斷嚴(yán)重過(guò)敏反響的臨床標(biāo)準(zhǔn)滿足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)時(shí)嚴(yán)重過(guò)敏反響即為高度可能1．急性起病(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí))，有皮膚，黏膜或兩者受累(如全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢或潮紅、唇一舌一外陰的腫脹)并且有以下至少一個(gè)表現(xiàn)：a．呼吸系統(tǒng)受累(如呼吸困難、支氣管痙攣、哮鳴、低氧血癥)b．心血管受累(如低血壓、循環(huán)衰竭)。第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。2．暴露于可疑變應(yīng)原后迅速(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí))出現(xiàn)以下兩個(gè)或更多表現(xiàn)：a．皮膚或黏膜受累(如全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、潮紅、腫脹)b．呼吸系統(tǒng)受累(如呼吸困難、支氣管痙攣、哮鳴、低血氧)c．心血管受累(如低血壓、循環(huán)衰竭)d．持續(xù)的胃腸道病癥(如腹部絞痛、嘔吐第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。3．暴露于能看出的變應(yīng)原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)低血壓：兒童低血壓定義為1個(gè)月一1歲兒童，收縮壓<70mmHg；1一l0歲，收縮壓<70toniHg+2x年齡；11-17歲，收縮壓<90mmHg第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。食物、藥物和昆蟲是兒童嚴(yán)重過(guò)敏反響的主要致病因素分別占病因的56％、5％和5％；其余病例病因未明?？股?，尤其是B內(nèi)酰胺類以及青霉素，是過(guò)敏監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的最常見致敏藥物。肌松藥是麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏反響的最常見致敏物。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。有過(guò)敏反響性疾病史脊柱裂或有屢次手術(shù)史的兒童是發(fā)生乳膠嚴(yán)重過(guò)敏反響的高危人群。嚴(yán)重過(guò)敏反響也見于特異性免疫治療。最后一種是特發(fā)性嚴(yán)重過(guò)敏反響，需除外其他原因方能診斷，其在兒童中的發(fā)生率還不清楚。第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。嚴(yán)重過(guò)敏反響的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反響是一嚴(yán)重的系統(tǒng)性反響．累及呼吸和／或循環(huán)系統(tǒng)，表現(xiàn)相應(yīng)的病癥和體征。如喉鳴、喘息或低血壓。如果得不到治療，可迅速進(jìn)展且有潛在致死性。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反響，病癥出現(xiàn)在暴露于變應(yīng)原后2小時(shí)內(nèi)。食物過(guò)敏往往出現(xiàn)在進(jìn)食后30分鐘內(nèi)．而靜脈用藥及昆蟲叮咬引發(fā)的過(guò)敏反響發(fā)病更快。多數(shù)嚴(yán)重過(guò)敏反響，尤其是兒童，具有皮膚病癥或體征。瘙癢，尤其是手掌、足底、頭部的瘙癢，可能是嚴(yán)重過(guò)敏反響即將發(fā)生的早期征兆，但要注意缺乏皮膚表現(xiàn)并不代表不會(huì)進(jìn)展為嚴(yán)重過(guò)敏反響第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。兒童發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反響時(shí)最令人擔(dān)憂的是支氣管痙攣。醫(yī)生應(yīng)重視由于喉頭水腫造成的上呼吸道病癥，如喉鳴、發(fā)音障礙、失聲或呼吸衰竭。兒童嚴(yán)重過(guò)敏反響的早期很少出現(xiàn)低血壓及休克。低血壓常常伴隨頭暈，患者常感到大禍臨頭或意識(shí)喪失。突發(fā)的嚴(yán)重腹絞痛，往往伴隨嘔吐或／和腹瀉，提示可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反響。其他早期表現(xiàn)有突然流涕、鼻眼癢。0．65％～2％的嚴(yán)重過(guò)敏反響是致命性的，每年每100萬(wàn)人中有1～3人因此喪生第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。嚴(yán)重過(guò)敏反響的危險(xiǎn)因素既往有嚴(yán)重過(guò)敏反響的患者是再次發(fā)作的高危人群僅有輕微病癥的兒童也可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反響哮喘史是發(fā)生危及生命的食物相關(guān)的嚴(yán)重過(guò)敏反響的主要危險(xiǎn)因素。幾乎所有致死性嚴(yán)重過(guò)敏反響均發(fā)生于哮喘患者無(wú)哮喘的兒童也會(huì)發(fā)生危及生命的嚴(yán)重過(guò)敏反響第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。總的來(lái)說(shuō)．有嚴(yán)重過(guò)敏反響史或同時(shí)有哮喘病史提示某些食物過(guò)敏的兒童是嚴(yán)重過(guò)敏反響的高危群體。但沒有這些病史并不能說(shuō)明患兒是低危群體。別的危險(xiǎn)因素包括變應(yīng)原的數(shù)量和種類(如花生)以及年齡(如青少年)。高度的特應(yīng)性體質(zhì)和更加嚴(yán)重的反響相關(guān)。對(duì)每一個(gè)患兒都應(yīng)該全面評(píng)估這些危險(xiǎn)因素。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。診斷：嚴(yán)重過(guò)敏反響沒有診斷性試驗(yàn)。血清胰蛋白酶僅由肥大細(xì)胞產(chǎn)生，在嚴(yán)重過(guò)敏反響的早期可能會(huì)升高。升高的程度與低血壓的程度相關(guān)，但血清胰蛋白酶正常并不除外食物嚴(yán)重過(guò)敏反響的診斷。系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥中胰蛋白酶也升高。多數(shù)嚴(yán)重過(guò)敏反響是IgE介導(dǎo)的．應(yīng)該檢測(cè)特異性IgE抗體。明確的病史結(jié)合陽(yáng)性的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或特異性IgE可以得到診斷。不幸的是，沒有任何皮膚表現(xiàn)和特異性IgE結(jié)果的兒童有時(shí)也發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反響。而無(wú)病癥的人也可能出現(xiàn)特異性IgE抗體。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。嚴(yán)重過(guò)敏反響的處理包括發(fā)作期治療以及防止再次發(fā)作的社區(qū)管理發(fā)作期治療快速治療是發(fā)作期治療非常關(guān)鍵的因素。首選藥物是腎上腺素；其他藥物均為輔助治療第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。腎上腺素能藥物的作用增加周圍血管阻力、使血壓升高和冠脈灌注充盈，可減輕蕁麻疹和血管性水腫。增加心率及心肌收縮力介導(dǎo)血管擴(kuò)張，抑制炎癥介質(zhì)的釋放。腎上腺素的治療窗相對(duì)窄(效應(yīng)／危險(xiǎn)比)，在準(zhǔn)備治療時(shí)要考慮這一點(diǎn)。早期使用腎上腺素可以改善預(yù)后第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。腎上腺素禁忌證：兒童沒有使用腎上腺素的絕對(duì)禁忌證，因?yàn)樗麄兺ǔ]有嚴(yán)重的合并癥，如冠心病或心律失常。然而，少數(shù)情況下需要斟酌對(duì)家屬建議。比方食物過(guò)敏的兒童。因其患有肥厚型梗阻性心肌病而有發(fā)生心動(dòng)過(guò)速的危險(xiǎn)：在這種情況下，兒科醫(yī)生必須權(quán)衡危險(xiǎn)效益比．要考慮到腎上腺素在嚴(yán)重過(guò)敏反響時(shí)的救命作用。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。腎上腺素用藥途徑(1)肌肉注射：肌肉注射是家屬及?？漆t(yī)生的首選，因?yàn)榧∪庾⑸淠I上腺素能快速起效．用藥后l0分鐘達(dá)峰濃度，比靜脈用藥更加平安且作用時(shí)間更長(zhǎng)(2)靜脈輸液：嚴(yán)重過(guò)敏反響的兒童如果肌肉注射腎上腺素不見效，或有循環(huán)衰竭，需考慮靜脈輸入腎上腺素；應(yīng)有血壓(最好是有創(chuàng)血壓)監(jiān)測(cè)及持續(xù)的心電監(jiān)護(hù),以防發(fā)生高血壓危象及心室顫抖第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。3)呼吸道途徑：吸入或霧化吸人腎上腺素因劑量低缺乏以產(chǎn)生全身效應(yīng)。定量吸人或霧化吸入的腎上腺素對(duì)于口腔腫脹或水腫可能有效4)其他途徑：如果無(wú)法建立靜脈通道，可以考慮骨內(nèi)途徑用藥。舌下制劑正在研究中第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。嚴(yán)重過(guò)敏反響的處理1．立即終止使用并去除引起過(guò)敏反響的物質(zhì)。

2．立即靜脈注射0.1%腎上腺素〔1ml＝1mg〕每次0.01～0.03mg/kg，必要時(shí)15～20分鐘重復(fù)注射1次。

如果是靜脈給藥，建議0．1lzg／(kg·min)。最近，心臟驟停搶救措施中腎上腺素的推薦劑量有所降低。因?yàn)閮嚎频馁Y料提示高劑量腎上腺素效果比不上較低劑量的腎上腺素，尤其是對(duì)于由窒息引起的心臟驟停第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。

3．肌肉注射異丙嗪，每次0.5～1.0mg/kg，以對(duì)抗組織胺的作用。H拮抗劑對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏反響的作用并不確。其使用主要基于臨床觀察，所以一定不要延遲應(yīng)用腎上腺素。

4．靜脈滴注或推注腎上腺皮質(zhì)激素，劑量要比一般劑量大：地塞米松每次0.1～0.25mg/kg或氫化可的松每次8～10mg/kg加于5%葡萄糖20～40ml內(nèi)靜脈注射或滴注，可Q4～6h重復(fù)使用。

5．保持呼吸道通暢，給氧，如有喉梗阻，呼吸困難應(yīng)立即氣管插管或氣管切開。

第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。4．靜脈滴注或推注腎上腺皮質(zhì)激素，劑量要比一般劑量大：地塞米松每次0.1～0.25mg/kg或氫化可的松每次8～10mg/kg加于5%葡萄糖20～40ml內(nèi)靜脈注射或滴注，可Q4～6h重復(fù)使用。

不應(yīng)該把皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重過(guò)敏反響的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實(shí)其能否降低遲發(fā)反響的危險(xiǎn)

5．保持呼吸道通常，給氧，如有喉梗阻，呼吸困難應(yīng)立即氣管插管或氣管切開。6．使用血管活性藥物。選用縮血管藥物，間羥2～8μg/kg?min，根據(jù)血壓調(diào)整速度。

第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。7．

液體支持嚴(yán)重過(guò)敏反響常常累及心血管系統(tǒng)．導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速及動(dòng)脈血壓降低。治療既需要腎上腺素又需要液體支持?？梢杂镁w或膠體溶液，起始量為10-20分鐘內(nèi)輸入20ml／kg。必要時(shí)可以重復(fù)使用。如果輸液量超過(guò)40ml／kg．要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持，但最好具備有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。此時(shí)可能需要通氣支持

8．10%葡萄糖酸鈣5～10ml參加10%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈注射。第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。急診救治嚴(yán)重過(guò)敏反響方案首先要迅速評(píng)估患兒的氣道、呼吸和循環(huán)(A)。如果患兒心肺驟停