兒科病史一OSCA考前輔導

兒科病史問診及書寫第一頁，共二十五頁。考試病種：腹痛腹瀉肺炎腦炎急性腎炎新生兒黃疸貧血小兒驚厥第二頁，共二十五頁。一般情況病史：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查輔助檢查病史小結診療方案診斷簽名第三頁，共二十五頁。病史采集和記錄本卷須知：準確認真聽，重點問態(tài)度和藹親切，語言通俗易懂防止暗示性提問和誘問尊重家長和孩子的隱私第四頁，共二十五頁。病史采集和記錄病史采集內容：一、一般內容：姓名、性別、年齡〔采用實際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、一歲以上記錄幾歲幾個月〕種族父母或撫養(yǎng)人的信息及聯(lián)系方式病史表達者與病兒的關系病史的可靠程度。第五頁，共二十五頁。病史采集和記錄二、主訴：主要病癥或體征及其時間用病史提供者的語言<20個字第六頁，共二十五頁。病史采集和記錄三、現(xiàn)病史：起病情況與患病時間病因與誘因主要病癥特點伴隨病癥〔有鑒別意義的病癥包括陰性病癥〕病情開展與演變診治經過〔包括用藥名稱、劑量、方法、時間、效果、不良反響〕一般情況〔精神、吃奶或食欲、大小便、睡眠〕

表達疾病診斷、鑒別診斷思路第七頁，共二十五頁。病史采集和記錄肺炎患兒主要病癥：咳、熱、吐、瀉伴隨病癥：喘息、氣促、端坐呼吸、口唇發(fā)紺、盜汗、午后潮紅、畏寒、寒戰(zhàn)、驚厥等第八頁，共二十五頁。黃疸患兒主要病癥：皮膚黃染〔部位、出現(xiàn)時間、程度、進展情況〕伴隨病癥：發(fā)熱、腹瀉、白陶土樣便、驚厥、驚跳、氣促、拒奶、活動減少、哭聲減弱第九頁，共二十五頁。病史采集和記錄四、既往史:一般疾病史傳染病史藥物過敏史

第十頁，共二十五頁。病史采集和記錄五、個人史:〔一〕出生史：母孕期的情況第幾胎第幾產(GnPn)出生體重分娩時是否足月、早產或過期產生產方式出生時有無窒息或產傷，胎膜早破、產程延長等Apgar評分第十一頁，共二十五頁。病史采集和記錄五、個人史:〔二〕喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂養(yǎng)。添加輔食時間、品種、數(shù)量；有無添加鈣劑、VitD年長兒有無挑食、偏食習慣?！踩成L發(fā)育史：抬頭、翻身、獨坐、扶坐、獨步、智力、學習〔四〕預防接種史：卡介苗、白百破、脊灰炎、麻疹、乙肝、流腦、乙腦第十二頁，共二十五頁。病史采集和記錄六、家族史：⑴家族中有無遺傳性、過敏性疾病⑵同胞的健康情況〔死亡者應了解原因和死亡年齡〕，必要時要詢問家庭成員及親戚的健康狀況⑶父母是否近親結婚⑷父母姓名、年齡、健康情況、職業(yè)。第十三頁，共二十五頁。體格檢查第十四頁，共二十五頁。體格檢查內容：一、一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)、應答反響、表情、面容、體位、神志、步態(tài)二、一般測量：〔一〕體溫：腋下5-10分鐘36-37℃口腔3分鐘37℃>6歲兒童肛溫3-5分鐘36.5-37.5℃肛門內3-4cm嬰幼兒、不合作兒童、昏迷、休克第十五頁，共二十五頁。二、一般測量：〔二〕呼吸、脈搏各年齡小兒呼吸、脈搏表〔次數(shù)/分鐘〕年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40-50120-1401：3<1歲30-40110-1301：3-1：41-3歲25-30100-1201：3-1：44-7歲20-2580-1201：48-14歲18-2070-901：4第十六頁，共二十五頁。二、一般測量：〔三〕血壓：袖帶寬度：上臂1/2—1/3新生兒采用多普勒超聲監(jiān)聽儀或心電監(jiān)護儀血壓正常值(mmHg)：〔年齡×2〕+80〔四〕頭圍、胸圍、身高〔身長〕、體重第十七頁，共二十五頁。三、皮膚和皮下組織：皮膚色澤、彈性、皮疹、破潰、皮下出血、毛發(fā)分別、水腫四、淋巴結：部位、大小、數(shù)目、活動度、質地、壓痛、有無粘連五、頭部頭顱：大小、形狀、前囟、有無顱骨軟化、枕禿、血腫、顱骨缺損面部：有無特殊面容眼耳鼻口腔六、頸部：有無斜頸等畸形，甲狀腺、氣管位置、頸靜脈充盈及搏動第十八頁，共二十五頁。七、胸部：〔一〕胸廓：有無雞胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋骨外翻、桶裝胸；兩側是否對稱；肋間隙是否正常〔二〕肺：視：三凹征觸:利用小兒啼哭或說話時進行叩：小兒可用直接叩診法聽：注意聽腋下、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)〔三〕心：視：心尖搏動范圍2-3cm2觸:心尖搏動位置、有無震顫叩：三歲以內嬰幼兒只叩心臟左右界聽：安靜環(huán)境、胸件要小、P2>A2、學齡兒童可聽到生理性收縮期雜音或竇不齊第十九頁，共二十五頁。八、腹部:視：外形、腸型、蠕動波、臍部、觸:肝臟在6歲以內可觸及，肋下1-2cm、柔軟叩：肝濁音界、肝腎區(qū)叩痛聽：腸鳴音、血管雜音九、脊柱、四肢：“X〞或“0〞形腿、手鐲、腳鐲十、生殖器

第二十頁，共二十五頁。十一、神經系統(tǒng)：新生兒特有的反射：吸吮、擁抱、握持新生兒和小嬰兒提睪、腹壁反射較弱或不能引出，并可有踝陣攣

<2歲Babinski征可陽性，但需雙側對稱小嬰兒Kernig征和Brudzinski征可陽性

第二十一頁，共二十五頁。肺炎現(xiàn)病史舉例主訴：咳嗽三天、發(fā)熱一天現(xiàn)病史：患兒于入院前三天受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為陣發(fā)性單聲咳，后進展為陣發(fā)性連聲咳，干咳為主，無雞鳴樣及空空樣咳嗽，每日咳十余次，白天較多。入院前一天出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰達39.5℃〔肛溫〕，熱前無寒戰(zhàn)、熱時無抽搐，自服退熱藥〔百服寧〕后可降至正常，隔六小時再次復升。病程中無喘息、氣促、端坐呼吸、口唇發(fā)紺、盜汗、嘔吐、腹瀉等癥。病后患兒家屬予服用退熱藥、抗感染藥物〔希刻勞兩天)，病情無好轉，今來我院門診就診，拍胸片示“支氣管肺炎〞，以此病收入院。病程中患兒精神稍萎、胃納差、睡眠可，兩便正常，體重無明顯變化。第二十二頁，共二十五頁。新生兒黃疸現(xiàn)病史舉例主訴：發(fā)現(xiàn)皮膚黃染三天，腹瀉一天現(xiàn)病史：患兒為G1P1，足月順產兒，母孕期間順利，出生時無窒息、產傷，Apgar評分10分，產后即予以母乳喂養(yǎng)至今。入院前三天〔生后第15天〕無明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，初為面部黃染、色較淡，后呈進行性加重，黃染擴展