入院護理評估與護理計劃制度

入院護理評估與護理計劃制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為了確?；颊咴卺t(yī)院接受到科學、規(guī)范、全面的護理，提高治療效果和護理質(zhì)量，訂立本制度。本制度的訂立依據(jù)為《醫(yī)療機構(gòu)護理管理方法》《入院護理評估與護理計劃指南》以及醫(yī)院相關(guān)的護理規(guī)范和操作規(guī)程。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院各科室的入院護理工作。第二章入院護理評估第三條定義入院護理評估是指在患者入院時，護士通過對患者的身體、心理、社會、護理問題等方面進行系統(tǒng)的評估，了解患者的健康情形，為訂立個體化的護理計劃供應(yīng)依據(jù)。第四條責任與權(quán)限護士是執(zhí)行入院護理評估的重要責任人，負責協(xié)調(diào)和組織護理評估工作；入院醫(yī)生負責對患者進行健康情形評估，供應(yīng)診斷和治療的依據(jù)；護理評估的分析和推斷由護士負責，與醫(yī)生進行溝通合作。第五條入院護理評估內(nèi)容生命體征：測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；體格檢查：對患者進行頭至足部的系統(tǒng)檢查，包含皮膚、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等；疾病診斷與治療：了解患者的病情、病史、已有的診斷和治療方案；用藥情況：認真了解患者的藥物治療情況，包含目前用藥、過敏史等；生活方式：了解患者的個人生活習慣、飲食偏好、體育磨練等；心理與社會因素：了解患者的心理狀態(tài)、社會支持情況、生活環(huán)境等；護理問題：對患者可能存在的護理問題進行識別，包含生理、心理、社會等。第六條護理評估工具與流程護士使用規(guī)定的入院護理評估工具，如入院護理評估表格，進行評估；按步驟和流程進行評估，包含患者信息錄入、數(shù)據(jù)手記、評估分析、結(jié)果記錄等；入院護理評估要準確、全面、客觀，對于患者的真實情形進行記錄。第七條入院護理記錄和報告護士要及時、準確地將入院護理評估結(jié)果記錄在患者的護理記錄中；入院評估報告要依照規(guī)定的時間、方式提交給相關(guān)部門和醫(yī)生；入院護理評估結(jié)果要保護患者的隱私，嚴禁以任何形式泄露患者信息。第三章護理計劃訂立第八條定義護理計劃是依據(jù)入院護理評估結(jié)果和患者的特殊需求，訂立具體、個體化的護理目標、護理措施和護理方法的文書。第九條責任與權(quán)限護士負責訂立患者的護理計劃，并與醫(yī)生和患者共同商定；護士在訂立護理計劃時要充分考慮醫(yī)生的治療方案、患者的需求和護理資源；醫(yī)生負責供應(yīng)診斷和治療方案，與護士協(xié)作訂立護理計劃。第十條護理計劃內(nèi)容護理目標：依據(jù)患者的健康問題和需求確定護理目標，并明確可量化的標準；護理措施：依據(jù)護理目標確定具體的護理措施和方法；護理計劃的調(diào)整：依據(jù)患者的病情變動和護理效果進行護理計劃的調(diào)整。第十一條護理計劃的實施和監(jiān)測護士依據(jù)護理計劃訂立執(zhí)行計劃，并及時記錄；護士在實施護理計劃過程中要注意察看患者的反應(yīng)和護理效果；護士要定期對護理計劃進行評估和調(diào)整，確保護理目標的實現(xiàn)。第十二條護理計劃的記錄和查閱護士要及時、準確地將護理計劃的執(zhí)行情況記錄在患者的護理記錄中；護理計劃的記錄要認真、規(guī)范，記錄內(nèi)容包含護理目標、護理措施和效果評估等；護理計劃的查閱要方便、快捷，確保相關(guān)人員能隨時查閱患者的護理計劃。第四章附則第十三條培訓與考核醫(yī)院要定期組織護理人員進行入院護理評估與護理計劃制度的培訓；護士要定期參加相關(guān)培訓，提高入院護理評估和護理計劃訂立的本領(lǐng)；醫(yī)院要定期對護理人員的入院護理評估與護理計劃訂立本領(lǐng)進行考核。第十四條監(jiān)督與評估醫(yī)院要建立護理質(zhì)量評估機制，定期對入院護理評估與護理計劃制度進行評估；相關(guān)部門要對護士的入院護理評估和護理計劃訂立進行監(jiān)督和檢查；醫(yī)院要及時調(diào)整和完善入院護理評估與護理計劃制度，提高護理質(zhì)量。第十五條違規(guī)處理對于入院護理評估與護理計劃制度中的違規(guī)行為，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進行處理，包含警告、記過、停職、解聘等。第十六條附件入院護理評估表格；護理計劃模板。第十七條生效和修訂本制度自發(fā)布之日起生效。對于本制度的修訂，醫(yī)院負責人和相關(guān)部門依據(jù)實際情況進行決