病例分享-營養(yǎng)支持治療

病例分享

—營養(yǎng)支持治療河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科不同的危重病，會(huì)遇到什么同樣的問題？創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營養(yǎng)不良！危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就FromSabistonTextbookofSurgery營養(yǎng)支持被認(rèn)為是二十世紀(jì)最后四分之一世紀(jì)的重大醫(yī)學(xué)開展危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的開展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。病史介紹:診治經(jīng)過診治經(jīng)過體格檢查經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，胸腹部及臀部低垂部位指凹形水腫，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，前額敷料覆蓋，局部裂傷已愈合。口唇無發(fā)紺，左胸部可見引流管，引流通暢，有少許淡黃色引流液，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴及干鳴音，未聞及濕性羅音，兩肺底呼吸音低，心率81次/分，未聞及雜音，腹稍膨隆，腹帶包扎，可見多條引流管，引流通暢，造瘺管可見墨綠色，另兩條引流管呈褐色渾濁液，輔料有血性滲出，觸診全腹稍韌，腸鳴音未聞及，雙下肢皮膚可見多處劃傷、擦傷，已結(jié)痂。雙下肢無水腫，雙側(cè)巴氏征陰性?；?yàn)檢查血常規(guī)〔示：WBC15.9×109，NEUT95.6%，HGB119g/L，PLT201×109。便常規(guī)〔8-10〕示：黑軟便，潛血+++尿常規(guī)未見異常。肝功能：白蛋白26g/L，余未見異常腎功能未見異常血糖8.69mmol/L初步診斷治療原那么外科引流抗感染機(jī)械通氣營養(yǎng)？死亡率增高住院時(shí)間延長醫(yī)療費(fèi)用升高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表NRS〔2002〕對(duì)于營養(yǎng)狀況降低的評(píng)分及其定義：〔1〕0分：定義——正常營養(yǎng)狀態(tài)〔2〕輕度〔1分〕：定義——3個(gè)月內(nèi)體重喪失5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%。〔3〕中度〔2分〕：定義——2個(gè)月內(nèi)體重喪失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%~50%?！?〕重度〔3分〕：定義——1個(gè)月內(nèi)體重喪失5%〔3個(gè)月內(nèi)體重下降15%〕或BMI＜18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表那么，將如何選擇？腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征

存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

胃腸道功能存在〔或局部存在〕，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)多項(xiàng)臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、平安性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)

營養(yǎng)支持途徑選擇原那么指南推薦意見：只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持〔B級(jí)〕任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用缺乏，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)〔PN，PN＋EN〕?；颊咔闆r：8-9腸鳴音未聞及胃管引流有咖啡色物質(zhì)全腹及盆腔CT：1、腹腔內(nèi)可見大量積液，腹腔內(nèi)可見多條引流管影，腹膜增厚，腸系膜密度增高。2、前腹壁可見體外造瘺小腸影。3、腹腔內(nèi)局部小腸腸管擴(kuò)張，可見氣液平。4、腹腔內(nèi)可見少許游離氣體。5、前腹部皮下組織廣泛腫脹。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)能量補(bǔ)充營養(yǎng)素方式腸外營養(yǎng)——能量指南推薦意見：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡〞原那么〔20-25kcal/kg?day〕；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾印?0-35kcal/kg?day〕能量來源：碳水化合物和脂肪雙能源腸外營養(yǎng)——主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)的補(bǔ)充微營養(yǎng)素的補(bǔ)充〔維生素與微量元素〕碳水化合物葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整〔C級(jí)〕過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50脂肪乳劑脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注?！睟級(jí)〕長鏈脂肪乳劑〔LCT〕和中長鏈混合脂肪乳劑〔MCT/LCT〕高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少氨基酸/蛋白質(zhì)重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN〔B級(jí)〕氨基酸液應(yīng)包含必須氨基酸和非必需氨基酸，二者比例1:1~1:3根據(jù)疾病不同，挑戰(zhàn)氨基酸的種類和比例水、電解質(zhì)的補(bǔ)充對(duì)危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時(shí)水、電解質(zhì)等喪失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷維生素與微量元素維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素〔C級(jí)〕及硒的補(bǔ)充量〔B級(jí)〕應(yīng)激時(shí)消耗大量Gln，超過自身合成能力。而Gln是腸粘膜、肝、腎代謝所必需，腸粘膜最主要的營養(yǎng)物質(zhì)，缺乏Gln可以會(huì)造成腸粘膜萎縮，繼發(fā)感染。 --AlverdyJC.JPEN,1990,14:109-37-方式“全合一〞混合輸注：將營養(yǎng)素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)〔3L袋〕，然后進(jìn)行靜脈輸注。優(yōu)點(diǎn)：減少操作過程，防止污染容器密封，防止氣栓有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥。減輕工作量本例患者TPN本例患者TPN8-10加用ω-3魚油脂肪乳注射液作為輔助治療型藥物調(diào)節(jié)重癥患者的炎癥反響。降低炎癥反響程度，維持或重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防止器官功能異常、多臟器功能障礙綜合癥PN的缺點(diǎn)有創(chuàng)性給藥途徑營養(yǎng)成分不夠完全沒有經(jīng)過胃腸道長期給藥副作用較多副作用風(fēng)險(xiǎn)較高價(jià)格較高PN期間的禁食造成腸粘膜萎縮，可以導(dǎo)致細(xì)菌移位，進(jìn)而有可能引起腸源性感染，有可能導(dǎo)致敗血癥，多臟器功能衰竭*AlverdyJC,etal.Surgery.1988;104:185-190

絨毛數(shù)量減少高度降低絨毛頂端破損細(xì)菌移位長期PN&腸粘膜屏障腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)更符合人體的生理

更少的臨床并發(fā)癥

更經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療花費(fèi)更平安方便的營養(yǎng)營養(yǎng)胃腸道,保護(hù)腸粘膜刺激胃腸道功能更快恢復(fù)

防止代謝紊亂防止肝臟損害防止了導(dǎo)管相關(guān)的感染費(fèi)用只占PN的1/5〔國外〕1/2〔國內(nèi)〕PNENContemporarySurgeryV.32,No.2-AEN維護(hù)胃腸道免疫屏障功能經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)滋養(yǎng)腸道，保護(hù)腸道機(jī)械、化學(xué)屏障，提高免疫、減少感染營養(yǎng)支持的根本原那么首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN):

美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)“Ifthegutworks,useit”只要有可能,就應(yīng)盡早地從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。治療經(jīng)過8-11有排氣，未排便。8-12排氣排便指南推薦意見：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)〔B級(jí)〕多項(xiàng)2級(jí)臨床研究說明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施〔如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等〕，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的早期腸內(nèi)營養(yǎng)的要點(diǎn)選擇最適合的營養(yǎng)配方合理的喂養(yǎng)速度恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置經(jīng)空腸營養(yǎng)指南推薦意見：對(duì)不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)?！睟級(jí)〕減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短到達(dá)目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時(shí)間喂養(yǎng)速度——應(yīng)用目標(biāo)指導(dǎo)下的EN方案開始喂養(yǎng)20-25ml/hr檢查胃剩余量q6h＞200ml∞控制速度或暫停輸注∞增加胃動(dòng)力藥∞再評(píng)價(jià)q2-4h<100ml∞增加輸注速度<200ml維持原速度∞再評(píng)價(jià)q2-4h腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇？整蛋白配方-普通型，GI功能正常者，營養(yǎng)完全預(yù)消化配方-短肽配方：GI有局部消化功能者，簡單消化即可吸收氨基酸單體配方-氨基酸類要素飲食：消化功能障礙者，易消化吸收免疫增強(qiáng)配方-Gln，Arg，ω-3FA，抗氧化劑〔VitE，C，Se，Zn等〕特殊疾病配方-高脂、高能、高蛋白、含纖維制劑，用于糖尿病、心、肺、肝、腎功能障礙、腫瘤等治療經(jīng)過8-13加用腸內(nèi)營養(yǎng)5%葡萄糖氯化鈉溶液，20ml/h經(jīng)空腸造瘺管泵入8-14加用腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑〔游離氨基酸型，維沃〕，合用腸外營養(yǎng)。8-17換用整蛋白型TPF〔能全力〕治療經(jīng)過——化驗(yàn)檢查日期白蛋白g/L8-98-128-158-178-20