門靜脈高壓病人的護(hù)理34

門靜脈高壓病人的護(hù)理第1頁，共34頁。第1節(jié)門靜脈高壓癥的外科治療

門靜脈高壓癥是因門靜脈血流受阻、血液淤滯引起門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)增高的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水、食管胃底靜脈曲張及并發(fā)嘔血和黑便。8/2/2024第2頁，共34頁。門靜脈與腔靜脈之間的交通支：1.胃底、食管下段交通支2.肛管和直腸下端交通支3.前腹壁交通支8/2/2024第3頁，共34頁。門靜脈高壓癥外科治療的主要目的是制止食管胃底曲張靜脈破裂引起的大出血以及脾功能亢進(jìn)和頑固性腹水

手術(shù)方式有：①門-奇靜脈斷流術(shù)：目前應(yīng)用較多的是賁門周圍血管離斷術(shù)。8/2/2024第4頁，共34頁。②門-體靜脈分流術(shù)：如脾腎靜脈分流、門腔靜脈分流、脾腔靜脈分流、腸系膜上、下腔靜脈分流等。適用于無活動(dòng)性肝病變及肝功能良好者。③脾切除術(shù)：嚴(yán)重的脾腫大合并有明顯的脾功能亢進(jìn)，應(yīng)作脾切除以糾正脾功能亢進(jìn)，特別對(duì)晚期血吸蟲病肝硬化引起的脾腫大和脾功能亢進(jìn)，效果良好。8/2/2024第5頁，共34頁。④腹水內(nèi)引流術(shù)：適用于頑固性腹水，如腹腔-頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，也可行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療，近期效果較好。⑤肝移植：適應(yīng)于終末期肝病伴有靜脈曲張出血、難治性腹水、肝性腦病、肝合成功能低下等。8/2/2024第6頁，共34頁。（一）護(hù)理評(píng)估（1）肝內(nèi)型門靜脈高壓癥最多見，在我國(guó)主要由肝炎肝硬化和血吸蟲病性肝硬化引起。（2）肝外型門靜脈高壓癥少見，主要由門靜脈血栓、受壓、先天性狹窄或閉鎖等引起，另外布-加氏（Budd-Chiari）綜合征也可引起。此型病人多見于小兒，肝功能多正常。8/2/2024第7頁，共34頁。1）軀體表現(xiàn)（1）脾腫大、脾功能亢進(jìn)（2）嘔血和黑便出血量大且急，可呈噴射狀，一次出血可達(dá)1000～2000ml。（3）腹水約1/3病人有腹水，常伴有低蛋白血癥，下肢浮腫，腹脹和食欲減退。肝外型門靜脈高壓癥的病人一般沒有腹水。（4）其他部分病人可有黃疸、肝腫大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、痔等。8/2/2024第8頁，共34頁。2）心理狀態(tài)病人常有焦慮、煩躁、易怒、憂郁、失眠等情緒改變。3）輔助檢查（1）血常規(guī)檢查（2）肝功能檢查（3）食管吞鋇X線檢查（4）腹腔動(dòng)脈或肝靜脈造影（5）B超檢查（6）CT、MRI（7）纖維胃鏡（8）腹腔鏡8/2/2024第9頁，共34頁。（二）護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1.體液過多（腹水）與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下和手術(shù)等有關(guān)。4.焦慮/恐懼與反復(fù)嘔血、黑便以及對(duì)手術(shù)治療效果的擔(dān)心有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等。6.知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防上消化道出血、肝疾病的有關(guān)知識(shí)。8/2/2024第10頁，共34頁。（三）護(hù)理目標(biāo)1.維持水、電解質(zhì)平衡，減少腹水。2.保證營(yíng)養(yǎng)攝入符合要求。3.預(yù)防感染，促進(jìn)身體康復(fù)提高機(jī)體免疫力。4.調(diào)節(jié)病人的心態(tài)，穩(wěn)定病人的情緒。5.預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。6.提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，增加預(yù)防知識(shí)。8/2/2024第11頁，共34頁。（3）腹水約1/3病人有腹水，常伴有低蛋白血癥，下肢浮腫，腹脹和食欲減退。12小時(shí)放氣10～（4）腹腔動(dòng)脈或肝靜脈造影門靜脈高壓癥外科治療的主要目的是制止食管胃底曲張靜脈破裂引起的大出血以及脾功能亢進(jìn)和頑固性腹水（2）肝外型門靜脈高壓癥少見，主要由門靜脈血栓、受壓、先天性狹窄或閉鎖等引起，另外布-加氏（Budd-Chiari）綜合征也可引起。預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈栓塞、經(jīng)皮肝穿刺肝癌內(nèi)注射無水酒精、液氮冷凍、激光氣化、微波熱凝等肝部分或肝葉切除術(shù)。②門-體靜脈分流術(shù)：如脾腎靜脈分流、門腔靜脈分流、脾腔靜脈分流、腸系膜上、下腔靜脈分流等。（3）內(nèi)鏡止血：在內(nèi)鏡直視下向出血灶噴灑止血藥物、注射硬化劑或電凝、激光等止血，有效率可達(dá)80%～90%。（一）常見肝臟外科疾病概要肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈栓塞、經(jīng)皮肝穿刺肝癌內(nèi)注射無水酒精、液氮冷凍、激光氣化、微波熱凝等糞便檢查（-）有阿米巴滋養(yǎng)體潛在并發(fā)癥肝性腦病、上消化道出血、腫瘤破裂出血、膿胸、膈下膿腫、過敏性休克等。焦慮/恐懼與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期有關(guān)。糞便檢查（-）有阿米巴滋養(yǎng)體A防治食管曲張靜脈破裂出血B糾正頑固性腹水疼痛疾病導(dǎo)致肝包膜張力增加或放療、化療后不適及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（四）護(hù)理措施1）一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)：對(duì)大出血的病人要絕對(duì)臥床休息，適度活動(dòng)，避免勞累，避免用力排便、打噴嚏等增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)。（2）飲食護(hù)理：給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、易消化的飲食，避免進(jìn)食粗糙、干硬、刺激性的食物，禁煙酒，多食蔬菜和水果。（3）口腔護(hù)理：及時(shí)清理血跡和嘔吐物，防止嘔吐物引起窒息或吸入性肺炎。2）病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征，記錄尿量及中心靜脈壓的變化，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。3）恢復(fù)血容量8/2/2024第12頁，共34頁。4）止血（1）局部灌洗：用冰鹽水或冰鹽水加去甲腎上腺素作胃內(nèi)灌洗。（2）藥物止血：常用的藥物有垂體后葉素和生長(zhǎng)抑素，與三腔二囊管合用出血控制率可達(dá)95%。（3）內(nèi)鏡止血：在內(nèi)鏡直視下向出血灶噴灑止血藥物、注射硬化劑或電凝、激光等止血，有效率可達(dá)80%～90%。（4）三腔二囊管壓迫止血：用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段曲張的靜脈達(dá)到止血的目的。8/2/2024第13頁，共34頁。5）三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理插管前準(zhǔn)備插管方法置管后護(hù)理：三腔二囊管壓迫期間每12小時(shí)放氣10～20分鐘，避免粘膜長(zhǎng)期受壓而糜爛、壞死。8/2/2024第14頁，共34頁。6）預(yù)防肝性腦?。?）避免肝性腦病的誘因（2）禁用肥皂水灌腸（3）口服新霉素或卡那霉素，減少氨的產(chǎn)生。（4）使用谷氨酸鉀或谷氨酸鈉靜脈滴注降低血氨。（5）糾正支鏈/芳香族氨基酸比例失調(diào)。（6）口服乳果糖，促進(jìn)腸道內(nèi)氨的排出。7）心理護(hù)理安慰、關(guān)心、體貼病人，減輕病人的焦慮，穩(wěn)定其情緒使之能積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。8/2/2024第15頁，共34頁。1）術(shù)前準(zhǔn)備做好心、肺、肝、腎等重要臟器的檢查，判斷手術(shù)的耐受能力。2）術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理①體位與活動(dòng)②飲食（2）病情觀察（3）引流管的護(hù)理（4）保護(hù)肝臟（5）預(yù)防感染（6）預(yù)防肝性腦病8/2/2024第16頁，共34頁。3.健康指導(dǎo)（1）向病人及家屬講清門靜脈高壓癥外科治療并不能解決肝硬化，術(shù)后出血、肝昏迷的危險(xiǎn)仍然存在，需終身加強(qiáng)保肝措施，切勿掉以輕心，一旦有出血征象，及時(shí)來院就診。（2）休息與活動(dòng)保持心情樂觀愉快，保證充分的休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累和過度活動(dòng)，一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等不適，應(yīng)臥床休息，逐步增加活動(dòng)量。（3）飲食以碳水化合物為主，少量多餐，禁煙酒，少喝咖啡和濃茶，避免進(jìn)食粗燥、干硬、帶刺、油炸及辛辣食物，食物不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。（4）避免引起腹壓增高的因素如劇烈的咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便、抬重物等，以免引起腹內(nèi)壓力升高而誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。（5）觀察有無黑便，皮膚、牙齦等出血征兆。8/2/2024第17頁，共34頁。（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1.是否能維持水、電解質(zhì)平衡，腹水是否減少或消失。2.是否得到適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，肝功能得到改善。3.感染是否得到預(yù)防。4.病人心態(tài)是否平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，安全無意外。5.并發(fā)癥是否得到預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)。6.病人是否熟悉本病，掌握其預(yù)防知識(shí)。8/2/2024第18頁，共34頁。第2節(jié)肝臟疾病手術(shù)治療及護(hù)理（一）常見肝臟外科疾病概要癥狀：肝區(qū)疼痛：持續(xù)性或間歇性鈍痛、刺痛或脹痛，可向背部放射，肝癌破裂時(shí)出現(xiàn)右上腹部劇痛。全身癥狀：發(fā)熱、黃疸、腹水、皮下出血、惡病質(zhì)消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉體征：肝臟腫大，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面高低不平，有壓痛。診斷：甲胎蛋白檢測(cè)、B型超聲、CT、MRI、選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影、肝穿刺活檢等方法有助于早期診斷。8/2/2024第19頁，共34頁。治療：以手術(shù)治療為主的綜合療法手術(shù)方式：肝段切除或肝部分切除、肝葉切除、半肝切除或肝三葉切除術(shù)和肝移植手術(shù)?；煟喝砘煛⒏蝿?dòng)脈灌注化療、介入治療放療肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈栓塞、經(jīng)皮肝穿刺肝癌內(nèi)注射無水酒精、液氮冷凍、激光氣化、微波熱凝等免疫治療生物治療中醫(yī)中藥8/2/2024第20頁，共34頁。2.肝膿腫

細(xì)菌性肝膿腫膿腫阿米巴性肝膿腫膽道

肝A

細(xì)菌門V→肝臟→膿腫

淋巴

外傷8/2/2024第21頁，共34頁。

細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于阿米巴痢疾病程病情急，中毒癥狀重病情慢，中毒癥狀較輕化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯粒細(xì)胞可高達(dá)90%血培養(yǎng)陽性陰性糞便檢查（-）有阿米巴滋養(yǎng)體膿液黃白色，細(xì)菌培養(yǎng)（+）棕褐色，鏡檢阿米巴（+）膿腫較小、常為多發(fā)大、單發(fā)診斷性治療抗阿米巴治療無效抗阿米巴治療有效8/2/2024第22頁，共34頁。治療細(xì)菌性肝膿腫的治療：4.肝段、肝葉切除或非規(guī)范性肝切除術(shù)阿米巴性肝膿腫：4.肝葉切除術(shù)。8/2/2024第23頁，共34頁。臨床特點(diǎn)：有流行病區(qū)居住史或狗、羊等動(dòng)物密切接觸史。右上腹部包塊逐漸增大，體檢肝腫大。壓迫癥狀：過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、腹瀉診斷：包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)、體外補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、X線及B型超聲波檢查，嚴(yán)禁診斷性穿刺。治療：包蟲囊腫內(nèi)囊摘除術(shù)包蟲囊腫清除術(shù)肝部分或肝葉切除術(shù)。8/2/2024第24頁，共34頁。（二）護(hù)理評(píng)估（1）健康史（2）身心狀況（3）心理狀況8/2/2024第25頁，共34頁。（三）護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1.焦慮/恐懼與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期有關(guān)。2.疼痛疾病導(dǎo)致肝包膜張力增加或放療、化療后不適及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與食欲減退、慢性消耗及腫瘤導(dǎo)致的代謝異常有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥肝性腦病、上消化道出血、腫瘤破裂出血、膿胸、膈下膿腫、過敏性休克等。8/2/2024第26頁，共34頁。（四）護(hù)理目標(biāo)1.病人焦慮/恐懼緩解或減輕，積極配合治療和護(hù)理。2.疼痛減輕或緩解。3.營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。4.護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極配合治療。

8/2/2024第27頁，共34頁。（五）護(hù)理措施（1）一般護(hù)理（2）病情觀察（3）疼痛護(hù)理（4）防治感染（5）術(shù)前準(zhǔn)備（6）心理護(hù)理8/2/2024第28頁，共34頁。2.術(shù)后護(hù)理1）一般護(hù)理（1）體位及活動(dòng)（2）飲食及輸液：2）病情觀察3）防治感染4）引流管的護(hù)理5）肝性腦病的預(yù)防8/2/2024第29頁，共34頁。（1）注意休息，適當(dāng)活動(dòng)。（2）指導(dǎo)病人適宜的飲食攝取，多吃含蛋白的食物和新鮮的蔬菜、水果。食物以清淡、易消化為宜。有腹水、水腫者，宜低鹽飲食。（3）積極治療肝炎、肝硬化。原有肝硬化病史的病人應(yīng)定期進(jìn)行AFP監(jiān)測(cè)、B超檢查，發(fā)現(xiàn)異常早期診斷、早期治療。（4）遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥，堅(jiān)持術(shù)后化療、放療。（5）定期隨診復(fù)查，了解肝功能變化及病情復(fù)發(fā)情況。遇有嘔血、黑便等出血現(xiàn)象時(shí)及時(shí)來院治療。8/2/2024第30頁，共34頁。（六）護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人能否正確面對(duì)疾病、手術(shù)和預(yù)后。2.疼痛是否減輕或緩解。3.營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善，體重是否穩(wěn)定或增加。4.并發(fā)癥是否得到預(yù)防，是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。8/2/2024第31頁，共34頁。小結(jié)

門靜脈高壓癥并食管胃底靜脈曲張破裂出血是引起上消化道出血的常見原因之一，出血常很突然，多為大量嘔吐鮮血，成人如果一次出血占循環(huán)血量的20%即可引起休克。外科治療的主要目的是制止食管胃底曲張靜脈破裂引起的大出血以及脾功能亢進(jìn)和頑固性腹水。手術(shù)切除是治療原發(fā)性肝癌、肝包蟲病的最有效方法。肝膿腫病情發(fā)展到一定程度也常需手術(shù)治療。護(hù)理肝臟疾病病人時(shí)主要采取止血、恢復(fù)血容量，保護(hù)肝臟及其他重要臟器功能，糾正營(yíng)養(yǎng)失衡和防治感染，嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并配合治療。8/