近年來被公開報道的起重大醫(yī)院感染事件正式完整版

近年來被公開報道的起重大醫(yī)院感染事件醫(yī)院感染既包括患者被感染，也包括醫(yī)務(wù)人員被感染。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近20年來被公開報道的21起重大醫(yī)院感染事件。醫(yī)院名稱均做了適當(dāng)處理。1、2021年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)某衛(wèi)生院的38名剖官產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴重問題，主要原因：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達到滅菌效果，對部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實施有效監(jiān)測，手術(shù)用的外科手消毒劑不達標；忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實；醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。2、2021年11月16日，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5例新生兒醫(yī)院感染事件。該院兒科病房5名新生兒自2021年11月14日中午起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒有專職人員負責(zé)，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒有全面落實消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒有分開設(shè)置，醫(yī)務(wù)人員也未分科設(shè)置；手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；衛(wèi)生洗手意識不強，醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度概念不清。沒有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港市市衛(wèi)生局認為這是一起嚴重的院內(nèi)感染事件。3、2021年，共有70名患者在霍山縣某醫(yī)院進行血液透析治療，其中，28名患者診斷為丙肝感染者，其中9名明確為入院透析前已感染丙肝，其余19名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不規(guī)范。該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完善，無血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不規(guī)范，特別是在透析機的消毒、丙肝陽性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無具體要求；消毒隔離措施不落實。無論是陰性患者還是陽性患者，未能做到對透析機的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未經(jīng)許可的消毒液；未對使用中的消毒液進行濃度監(jiān)測，部分透析機使用的消毒液濃度僅為標準濃度的50%；未對直接用于患者的動靜脈內(nèi)漏穿刺針進行滅菌，易導(dǎo)致交叉感染；血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識淡薄、知識欠缺。4、2021年8月至2021年1月，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州某醫(yī)院報告，先后在血液透析患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性患者47例的報告。經(jīng)省衛(wèi)生廳專家組調(diào)查認定，這是一起與血液透析有關(guān)的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：該醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不規(guī)范；二是存在操作不規(guī)范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復(fù)用機處理成為傳染源。

5、2021年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題包括：漠視醫(yī)院感染管理工作要求，責(zé)任意識淡化，管理工作松懈，存在安全隱患；新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施配備不全，新生兒科未設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要；缺乏醫(yī)院感染事件報告意識，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負責(zé)醫(yī)院感染工作，新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍；對該院新生兒重癥監(jiān)護室暖箱取樣檢測結(jié)果顯示，暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監(jiān)護室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng)，存在嚴重醫(yī)療缺陷。6、2021年12月至2021年1月，山西省太原某職工醫(yī)院、山西煤炭某中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗體陽性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院沒有針對血液透析感染管理制定并落實相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程；均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問題，甚至重復(fù)使用一次性血液透析管路；對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進行測漏試驗和質(zhì)量監(jiān)測，消毒方法不正確。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不規(guī)范。戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識淡薄、知識欠缺。嚴格的洗手，分組護理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對于預(yù)防新生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染非常重要。從醫(yī)院管理的角度來看，該院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作不重視，沒有專門負責(zé)醫(yī)院感染工作的機構(gòu)和人員；調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴重問題，主要原因：該院手術(shù)器械等清洗不徹底，存有血跡。3、2021年，共有70名患者在霍山縣某醫(yī)院進行血液透析治療，其中，28名患者診斷為丙肝感染者，其中9名明確為入院透析前已感染丙肝，其余19名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。造成這次傳播的主要原因是：該醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴重違反有關(guān)規(guī)定。三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復(fù)用機處理成為傳染源。14、1998年4月3日至5月27日，深圳市某婦兒醫(yī)院，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院沒有依法建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，不能及時發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)，無法采取有效控制措施，沒有建立獨立的醫(yī)院感染管理部門。對該院新生兒重癥監(jiān)護室暖箱取樣檢測結(jié)果顯示，暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。7、2021年9月3日起，西安某大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科九名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中8名新生兒于9月5日-15日間相繼死亡，一名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部專家調(diào)查組指出，該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。該院沒有依法建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，不能及時發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)，無法采取有效控制措施，沒有建立獨立的醫(yī)院感染管理部門。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。8、2005年12月11日，在安徽省宿州市某醫(yī)院，上海舜揚春科技貿(mào)易安排上海市某人民醫(yī)院醫(yī)師徐某和不具備行醫(yī)資格的眭某為10例患者實施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，造成患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除。根據(jù)調(diào)查，從該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過期；醫(yī)院手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開展無菌手術(shù)的基本要求；手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅菌時間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體等耗材包裝袋有破口而上臺前未發(fā)現(xiàn)；術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌；進口的人工晶體未經(jīng)注冊。9、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認為艾滋病病毒感染者，有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者；另外此供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。造成這次傳播的主要原因是：該醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴重違反有關(guān)規(guī)定。10、2004年黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋?。挥械倪€在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院多年來一直進行著非法采供血活動，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的3個“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋??！16人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場追索總額高達3000多萬元人民幣的民事賠償。

11、2003年，SARS首先在中國南方發(fā)生，首例病人發(fā)生在2002年11月底,有1名感染的醫(yī)生,曾在香港SAR旅館9樓住宿1晚。他至少傳染了16名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次發(fā)出SARS威脅全球警報，到6月19日剛好為100天,30個國家報告病例，到5月22日，SARS波及全世界31個國家和地區(qū)，報告發(fā)生SARS病人8422例，死亡916例。我國波及24個省、自治區(qū)、直轄市，報告發(fā)生SARS病人5327例（其中廣東1512例），治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亞洲時報2003年4月24日指出，北京大學(xué)人民醫(yī)院由於受SARS影響，需暫時關(guān)閉，2千多名醫(yī)護人員需在醫(yī)院接受觀察，所有病人被送往專門醫(yī)院。按衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務(wù)人員SARS感染率18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.64%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實，工作不到位；均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問題，甚至重復(fù)使用一次性血液透析管路；造成這次傳播的主要原因是：該醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴重違反有關(guān)規(guī)定。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇Ｂ族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇Ｂ族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染。進口的人工晶體未經(jīng)注冊。3、2021年，共有70名患者在霍山縣某醫(yī)院進行血液透析治療，其中，28名患者診斷為丙肝感染者，其中9名明確為入院透析前已感染丙肝，其余19名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不規(guī)范。衛(wèi)生部專家調(diào)查組指出，該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌；該院血液透析室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完善，無血液透析操作流程，透析器復(fù)用登記不規(guī)范，特別是在透析機的消毒、丙肝陽性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無具體要求；他至少傳染了16名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識淡薄、知識欠缺。38%，其中，天津39.11、2003年，SARS首先在中國南方發(fā)生，首例病人發(fā)生在2002年11月底,有1名感染的醫(yī)生,曾在香港SAR旅館9樓住宿1晚。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近20年來被公開報道的21起重大醫(yī)院感染事件。12、2003年1月，我國某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲～75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。13、1999年2月至8月，臺灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結(jié)膜炎。通過對9個病人的臨床標本、3個洗手標本和10個環(huán)境采樣標本進行脈沖場凝膠電泳技術(shù)基因分析，9個病人分離菌的酶解圖譜相同。調(diào)查認為通過手的污染造成的交叉感染仍是暴發(fā)發(fā)生的主要原因。嚴格的洗手，分組護理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對于預(yù)防新生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染非常重要。14、1998年4月3日至5月27日，深圳市某婦兒醫(yī)院，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實，工作不到位；戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)；部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定；深圳市某公司JL—強化戊二醛的使用說明書不標有效濃度、消毒與滅菌概念不清，導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑。15、1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生59例臀部注射部位非結(jié)核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關(guān)。16、1998年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。

17、1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質(zhì)一次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。18、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天