膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治課件

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診療徽郎中2019年4月1.2019/11/26概念膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種發(fā)生在滑膜關(guān)節(jié)，發(fā)展緩慢，以局部關(guān)節(jié)軟骨破壞，并伴有相鄰軟骨下骨板骨質(zhì)增生或骨唇形成為特征的，由機(jī)械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾病。該病的始發(fā)部位在軟骨2.2019/11/26概念3.2019/11/26概述膝骨性關(guān)節(jié)炎中老年患者多見，女性多于男性。60歲以上的人群中患病率可達(dá)50％，75歲的人群則達(dá)80％。該病的致殘率可高達(dá)53％。軟骨破壞骨質(zhì)增生4.2019/11/26局部解剖5.2019/11/26病因OA病因不明，可能與以下因素有關(guān)：

年齡因素軟骨結(jié)構(gòu)改變、彈性下降生物力學(xué)肥胖、股四頭肌力量薄弱，過(guò)度使用、形狀異常

生物化學(xué)滑膜炎產(chǎn)生炎性蛋白和酶、透明質(zhì)酸增加但質(zhì)量和粘度下降

遺傳因素遺傳缺陷致膠原蛋白合成障礙、軟骨發(fā)育不良

其他軟骨下骨內(nèi)高壓、外傷、某些毒素6.2019/11/26癥狀疼痛晨僵腫脹畸形本圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)7.2019/11/26體征

(一)壓痛

(二)關(guān)節(jié)膨大

(三)關(guān)節(jié)摩擦感

(四)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

(五)關(guān)節(jié)畸形

(六)其它：肌肉萎縮和肌無(wú)力亦較常見8.2019/11/26X線檢查關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱關(guān)節(jié)間隙狹窄Ahlback按x線片表現(xiàn)將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分5級(jí)：1.關(guān)節(jié)間隙狹窄（50%關(guān)節(jié)軟骨磨損）2.關(guān)節(jié)線消失3.輕度骨磨損4.中度骨磨損（磨損0.5~1cm）5.嚴(yán)重骨磨損及關(guān)節(jié)半脫位9.2019/11/26膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)K-L分級(jí)0級(jí)：正常；I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較??；IV級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。10.2019/11/26關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度0度：正常關(guān)節(jié)軟骨

I度：軟骨表面纖維化

II度：軟骨纖維束樣改變

III度：軟骨脫落，軟骨下骨暴露11.2019/11/26診斷疼1；近一個(gè)月內(nèi)經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2；活動(dòng)時(shí)有摩擦音3；膝關(guān)節(jié)晨僵不超過(guò)30min4；中老年患者超過(guò)40歲5；膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴有骨質(zhì)增生12.2019/11/26治療緩解疼痛減輕炎癥延緩軟骨退化改善功能矯正畸形減輕殘疾目的13.2019/11/26治療

非藥物治療

物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓(xùn)練、延展活動(dòng)、體重控制、輔助支具藥物治療

改善癥狀藥物、改善結(jié)構(gòu)藥物

手術(shù)治療

關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換14.2019/11/26治療---藥物治療

改善癥狀的藥物

NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑改善結(jié)構(gòu)的藥物

軟骨提取物：硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖片

關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素15.2019/11/26膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善癥狀的藥物ACR就骨性關(guān)節(jié)炎治療指南的更新

目的

控制疼痛、改善活動(dòng)功能、提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量、避免治療的毒副作用

用藥規(guī)則更新乙酰氨基酚仍作為一線用藥（價(jià)廉、有效、安全）

特異性COX-2抑制劑（coxibs）作為非選擇性NSAIDs的替代藥曲馬多可用于coxibs和NSAIDs禁忌或無(wú)效者關(guān)節(jié)內(nèi)注射或局部治療可作為單一治療方式或作為口服止痛藥的輔助性治療外科治療主要針對(duì)保守治療無(wú)效且日常生活活動(dòng)進(jìn)行性受限者其他預(yù)防或治療方法正在研究和觀察中，包括補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)，如氨基葡萄糖和電磁治療SchnitzerTJ.JPainSymptomManage,2002Apr,23(4Suppl):24-30.16.2019/11/26多模式鎮(zhèn)痛

KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量產(chǎn)生協(xié)同作用,增強(qiáng)對(duì)傷害感受的抑制減輕每種藥物的不良反應(yīng)阿片類NSAIDs

對(duì)乙酰氨基酚辣椒堿神經(jīng)阻滯作用增強(qiáng)17.2019/11/26手術(shù)治療癥狀嚴(yán)重、藥物治療無(wú)效不能完全依賴非手術(shù)治療如何掌握手術(shù)時(shí)機(jī)？選擇什么樣的手術(shù)方式？18.2019/11/26手術(shù)治療手術(shù)目的清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性修復(fù)關(guān)節(jié)缺損重建毀損關(guān)節(jié)19.2019/11/26手術(shù)治療結(jié)合HSS評(píng)分和X線表現(xiàn)相對(duì)分為五級(jí)不同級(jí)別確定不同治療方案20.2019/11/26手術(shù)治療患者分類單側(cè)或雙側(cè)（對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)置換成功）單側(cè)，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)有癥狀多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或一般狀況差疼痛

分?jǐn)?shù)功能

分?jǐn)?shù)無(wú)50行走50輕度或偶爾45不受限40僅在上下樓時(shí)出現(xiàn)40>10個(gè)街區(qū)30行走與上下樓均出現(xiàn)355~10個(gè)街區(qū)20中度<5個(gè)街區(qū)10有時(shí)20扶手杖5

不能外出持續(xù)10不能行走0嚴(yán)重0上下樓梯

活動(dòng)范圍正常上下樓梯50

（5°=1分）25正常上樓，下樓需扶欄40穩(wěn)定性（任何位置的最大活動(dòng)度）上下樓均需扶欄30前后方向上上下需扶欄，不能下樓15<5mm10均不能05~10mm5減分10mm0屈曲攣縮5～10°-2內(nèi)外方向上扶手杖或10～15°-5<5°1016～20°-106～9°5>20°-1510～14°5雙側(cè)手杖-1015°0腋杖或助行器-20HSS評(píng)分方法21.2019/11/26手術(shù)治療I級(jí)疼痛HSS評(píng)分（＞80）根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?2.2019/11/26手術(shù)治療II級(jí)疼痛HSS評(píng)分（60～80）選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，關(guān)節(jié)鏡檢、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)23.2019/11/26手術(shù)治療III級(jí)疼痛HSS評(píng)分（40～70）選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，關(guān)節(jié)鏡檢，截骨術(shù)、單髁置換脛骨高位截骨優(yōu)良率2年97%、5年85%、10年63%24.2019/11/26手術(shù)治療IV級(jí)疼痛