血漿置換原理和應(yīng)用實(shí)踐版

關(guān)于血漿置換原理和應(yīng)用實(shí)踐版血漿置換

將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來(lái)再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿回輸體內(nèi)以達(dá)到清除毒性物質(zhì)的目的第2頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月

血液濾過(guò)

血液灌流

血漿置換

血液透析

清除方

法血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重膜孔徑0.04~0.05

m,MW<1500D膜孔徑0.10m,MW5000D膜孔徑0.20~06.0m,MW<6000000D

第3頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月CBP清除物質(zhì)的要求大：被清除物質(zhì)分子量很大（≥15000Da）,以至于其他血液凈化方式無(wú)法清除長(zhǎng)：被清除的物質(zhì)半衰期長(zhǎng)，因?yàn)橥ㄟ^(guò)TPE可以保持較長(zhǎng)時(shí)間的低血清濃度，為原發(fā)病治療創(chuàng)造條件短：被清除物質(zhì)致病性急且常規(guī)治療需要時(shí)間，因此通過(guò)TPE能在短時(shí)間內(nèi)做到體外清除。第4頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換第5頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換第6頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換第7頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換第8頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaexchange分離棄掉含毒素血漿,補(bǔ)充正常血漿血漿成分第9頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿第10頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿分離器的特征

第11頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月置換液新鮮冰凍血漿:是最符合生理需要的置換液，有條件的情況下應(yīng)首選。新鮮冰凍血漿+白蛋白:常用濃度為4%-5%，配置過(guò)程中要注意保持電解質(zhì)平衡新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉第12頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿置換的量-效關(guān)系血漿置換量根據(jù)體重計(jì)算全身血量根據(jù)紅細(xì)胞壓積計(jì)算血漿量（EPV）(L)EPV＝0.065×(1－Hct)×體重實(shí)際血漿置換量應(yīng)置換固有血漿量的65%~70%;循環(huán)次數(shù)越多,交換效率越低第13頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月為何置換固有血漿量的65%~70%？第14頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月為何置換固有血漿量的65%~70%？第15頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月為何置換固有血漿量的65%~70%？第16頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月為何循環(huán)次數(shù)越多,交換效率越低？第17頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月免疫球蛋白清除血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：較長(zhǎng)半衰期：IgG21d，IgM5d

穩(wěn)定的血管外分布：IgG60%,IgM20%

血管內(nèi)至血管外慢：1-3%/小時(shí)結(jié)果：?jiǎn)未蜹PE后免疫球蛋白水平的下降和總體符合的絕對(duì)關(guān)系不大，因此一次TPE后要等待足夠的血管內(nèi)濃度后（大約24-48小時(shí)）再行TPE有意義。第18頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實(shí)施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG第19頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿置換的適應(yīng)癥(病理生理)清除炎癥介質(zhì)清除內(nèi)毒素補(bǔ)充中和抗體稀釋毒素第20頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿置換適應(yīng)癥（常見疾?。┤硇愿腥净蚋腥拘孕菘烁喂δ芩ソ唢L(fēng)濕免疫病:SLE,Goodpasture綜合征，MM致腎衰，急進(jìn)性腎小球腎炎，IgA腎病藥物中毒：蘑菇，百草枯、甲狀腺素重癥肌無(wú)力及其危象格林－巴利綜合癥血栓性血小板減少性紫癜（TTP）/溶血性尿毒綜合征（HUS）第21頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥及處理（枸櫞酸致低鈣）1.枸櫞酸從何而來(lái)2.枸櫞酸為何引起堿中毒和低鈣4.如何預(yù)防枸櫞酸所致低鈣血癥3.枸櫞酸致低鈣血癥癥狀體征第22頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月枸櫞酸從何而來(lái)血庫(kù)使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸在透析時(shí)進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充Ca2+體外循環(huán)對(duì)血液進(jìn)行抗凝,體內(nèi)血液正常通過(guò)測(cè)定Ca2+監(jiān)測(cè)抗凝第23頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸

枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)三羧酸循環(huán)

碳酸氫根

Ca2+枸櫞酸為何引起堿中毒和低鈣第24頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月枸櫞酸中毒表現(xiàn)

低鈣血癥：感覺(jué)異常,如口周及顏面的麻木感,嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐,喉喘鳴和驚厥；心血管早期表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng),嚴(yán)重時(shí)低血壓及心臟抑制。枸櫞酸鈉中毒：感覺(jué)異常、口周顏面麻木、心慌。第25頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月如何預(yù)防枸櫞酸所致低鈣血癥因?yàn)榧词共挥描蹤此嶙鳛轶w外抗凝劑，用新鮮冰凍血漿作為置換液也有枸櫞酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此：每升冰凍血漿給予10%葡萄糖酸鈣10mlIv常規(guī)地塞米松5mgiv第26頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥及處理（變態(tài)反應(yīng)）常見于應(yīng)用冰凍血漿作為置換液主要表現(xiàn)：發(fā)熱、戰(zhàn)栗、蕁麻疹、哮喘，低血壓、喉痙攣。預(yù)防措施：治療前1h/7h/13h各注射50mg潑尼松治療前1h注射50mg苯海拉明治療前1h注射25mg麻黃堿一旦喉頭水腫（0.3-0.5ml付腎）第27頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥(與ACEI相關(guān)的非典型反應(yīng))反應(yīng)原理：ACEI能夠阻斷緩激肽的降解，TPE過(guò)程中緩激肽一旦被催化，將會(huì)引起嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)。應(yīng)對(duì)措施：TPE前至少24小時(shí)禁用ACEI第28頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥及處理出血給予補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量低血容量/低血壓引血時(shí)流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液體輸注維持相對(duì)穩(wěn)定后在引血代謝性堿中毒補(bǔ)充鹽酸精胺酸，監(jiān)測(cè)血?dú)?，目?biāo)寧酸勿堿第29頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥及處理（四）高血容量/心功能不全輸注膠體時(shí)速度要慢，如果是輸注20%白蛋白引起可該5%的白蛋白輸注感染：乙肝、丙肝、HIV

臨床上使用正規(guī)途徑來(lái)源的血制品，加強(qiáng)對(duì)人民的宣教心律失常維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質(zhì)的穩(wěn)定其他：鉛蓄積，低鉀及維生素缺乏等

第30頁(yè),共33頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實(shí)施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG第31頁(yè),