血透護(hù)理查房

關(guān)于血透護(hù)理查房

病例簡介一般資料：腎內(nèi)科13床

姓名：鄒XX性別：男年齡：56歲

民族：漢入院時間：2014年08月06日職業(yè)：退休經(jīng)濟(jì)狀況：社保第2頁,共38頁，星期六，2024年，5月

病例簡介病情介紹

1.入院原因：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2年，胸悶、氣短1天

2.現(xiàn)病史：患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，無胸痛、胸悶，查血肌酐706umol/L，診斷“腎功能不全”，服用“尿毒清”降毒素治療，1年前血肌酐升高至800umol/L，行血液透析治療，每周2.5次。1天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，端坐呼吸，無胸痛，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無咳嗽、咳痰，尿量突然減少，來我院就診，門診以“慢性腎功能衰竭—尿毒癥期”收入院。3.既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，最高230/110mmHg。

4.診斷：高血壓病Ⅲ期，高血壓性腎損害，慢性腎功能衰竭，尿毒癥期，腎性貧血，高血壓性心肌病，心功能Ⅱ-Ⅲ。第3頁,共38頁，星期六，2024年，5月

病例簡介入科查體及檢查查體：體溫37.2℃，脈搏92次/分，呼吸28次/分，血壓180/96mmHg，腎病面容，貧血貌，端坐呼吸，雙下肺可聞及濕羅音，心界擴(kuò)大，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。輔助檢查：心電圖示竇性心律，ST--T改變。第4頁,共38頁，星期六，2024年，5月

病例簡介?？谱o(hù)理評估：貧血、營養(yǎng)失調(diào)、水腫、感染、低血糖、內(nèi)瘺的護(hù)理。

T37.3℃、P92次/分、R28次/分、Bp170/95mmHg

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病例簡介化驗檢查：血化驗：K:6.55mmol/L，Ca：1.94mmol/L，肌酐：1234.2umol/L,HGB:48g/L,白細(xì)胞：16.8×109/L.第6頁,共38頁，星期六，2024年，5月

病例簡介其他檢查：心電圖示竇性心律，ST--T改變第7頁,共38頁，星期六，2024年，5月

病例簡介治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過治療患者血壓明顯較前好轉(zhuǎn)，體重控制在正常范圍內(nèi)，合理飲食，規(guī)律透析，積極控制飲水。增加了治療疾病的信心。第8頁,共38頁，星期六，2024年，5月

護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理診斷：1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)2、體液過多于腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，飲水過多等因素有關(guān)3、活動無耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)4、有感染的危險：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)6、有受傷的危險：與腎性血壓高有關(guān)7、焦慮：與預(yù)后差有關(guān)

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護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：

1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善2、能遵守飲食計劃3、自訴活動耐力增強(qiáng)4、住院期間不發(fā)生感染5、能按照診療計劃配合治療和護(hù)理，對治療有信心第10頁,共38頁，星期六，2024年，5月

護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理措施：1、一般護(hù)理（1）日常護(hù)理病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內(nèi)空氣清新，必要時凈化空氣，盡量做到1人1間，避免交叉感染，周邊噪音應(yīng)低于35～40分貝，溫度保持在18～22℃，相對濕度為50%～60%，濕度過高，蒸發(fā)作用弱，抑制出汗，病人會感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)，濕度過低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺。病人應(yīng)臥床休息，減少活動量，以降低代謝率，從而改善水鈉潴留，利于病情恢復(fù)第11頁,共38頁，星期六，2024年，5月

護(hù)理診斷與護(hù)理措施（2）嚴(yán)防上呼吸道感染

由于慢性腎衰病程長，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護(hù)理上應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，禁止患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預(yù)防感冒，適時增減衣物、被褥，避免受涼。（3）口腔護(hù)理

由于大量肌酐、尿素氮聚積于消化道內(nèi)，部分由唾液腺排出后，經(jīng)口腔內(nèi)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨刺激口腔黏膜，引起潰瘍性口腔炎。護(hù)理上指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法第12頁,共38頁，星期六，2024年，5月

護(hù)理診斷與護(hù)理措施（4）皮膚護(hù)理患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時，體表皮膚會出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常會用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手足部皮膚有水腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。故患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作。第13頁,共38頁，星期六，2024年，5月

護(hù)理診斷與護(hù)理措施（5）內(nèi)瘺護(hù)理術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30促進(jìn)靜脈回流減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。無持重物，不要穿緊袖口，不可在術(shù)肢帶手表，測血壓。注意觀察刀口愈合情況，有無滲血及感染，及時更換敷料，包扎不可過緊，防受壓，密切監(jiān)測瘺管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫音，用聽診器聽到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢。應(yīng)告知患者家屬，止血帶的約束時間以及內(nèi)瘺是否良好的判定方法，以免造成內(nèi)瘺阻塞。

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護(hù)理診斷與護(hù)理措施2、飲食護(hù)理

（1）維持水平衡，限制食鹽攝入

病人少尿或無尿，嚴(yán)格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平衡是預(yù)防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。原則上每日進(jìn)水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500ml。判斷水分限制的最好指標(biāo)是體重的變動，兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5kg以內(nèi)為宜。

（2）限制鉀、磷的攝入

血鉀過高會引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。及時監(jiān)測血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。第15頁,共38頁，星期六，2024年，5月

護(hù)理診斷與護(hù)理措施高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。（3）增加鈣的攝入，補(bǔ)充水溶性維生素

由于病人活性維生素d缺乏以及機(jī)體對活性維生素d作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測血清鈣磷水平條件下，給病人補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素d。特別是葉酸和維生素b。第16頁,共38頁，星期六，2024年，5月

護(hù)理診斷與護(hù)理措施3、心理護(hù)理：

病員預(yù)后不佳，焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒，護(hù)士要耐心地進(jìn)行交談，熱情，關(guān)切的態(tài)度去接近他，使其感受到真誠與溫暖，鼓勵家屬理解并接受病人的變換，因為在漫長的診療過程需要家人的支持，鼓勵和細(xì)心的照顧。并使病人能自覺地嚴(yán)格控制水鈉的攝入，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，以促進(jìn)早日康的復(fù)。4、用藥護(hù)理：用降壓藥注意用藥反應(yīng)，不良反應(yīng)有心慌，面紅，少數(shù)水腫。第17頁,共38頁，星期六，2024年，5月疾病相關(guān)知識

第18頁,共38頁，星期六，2024年，5月【定義】慢性腎衰竭（chonicrenalrailure,CRF）,簡稱腎衰，是常見的臨床綜合癥。它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上（包括原發(fā)性和繼發(fā)性），緩慢出現(xiàn)腎功能漸進(jìn)性不可逆性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。慢性腎衰竭根據(jù)其腎臟的損害分4期：腎儲備能力下降期、氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期。（該分期標(biāo)準(zhǔn)，患者已有腎功能減退）

第19頁,共38頁，星期六，2024年，5月【分期】第20頁,共38頁，星期六，2024年，5月【發(fā)病機(jī)制】

CRF發(fā)病機(jī)制慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結(jié)局，南京軍區(qū)總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所1984~1993年10年的資料分析顯示，在我國原發(fā)腎小球腎炎仍是導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因，占48.1%，在原發(fā)性腎小球腎炎中，以IgA腎病最為常見，占38.2%。不同國家、地區(qū)和種族，導(dǎo)致終末期腎病的基礎(chǔ)疾病不盡相同，在西方發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病已成為導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因。目前，在我國腎小球腎炎是導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因，但糖尿病等代謝疾病導(dǎo)致的終末期腎病，有逐年增加的趨勢。第21頁,共38頁，星期六，2024年，5月【發(fā)病機(jī)制】

1、健存腎單位學(xué)說2、矯枉失衡學(xué)說3、腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說4、腎小管高代謝學(xué)說5、其他

第22頁,共38頁，星期六，2024年，5月【臨床表現(xiàn)】水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒。感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等第23頁,共38頁，星期六，2024年，5月【臨床表現(xiàn)】血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善第24頁,共38頁，星期六，2024年，5月【臨床表現(xiàn)】神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，也很常見，晚期病人呼氣中可有尿味。部分尿毒癥病人可發(fā)生上消化道出血，主要與胃黏膜糜爛和消化性潰瘍有關(guān)，以前者常見，慢性腎衰竭病人的消化性潰瘍比常人發(fā)生率要高。第25頁,共38頁，星期六，2024年，5月【臨床表現(xiàn)】皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。第26頁,共38頁，星期六，2024年，5月【治療】治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復(fù)。

第27頁,共38頁，星期六，2024年，5月【治療】1、飲食控制:可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，避免發(fā)生營養(yǎng)不良。2、應(yīng)用必需氨基酸：適當(dāng)?shù)貞?yīng)用必需氨基酸可使尿毒癥病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀3、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）第28頁,共38頁，星期六，2024年，5月【護(hù)理診斷及問題】

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；顒訜o耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)有感染的危險：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。

第29頁,共38頁，星期六，2024年，5月【護(hù)理措施及依據(jù)】

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因為合理的飲食調(diào)配不僅能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨特的作用。蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)病人的GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，當(dāng)GFR<50ml/nin時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，一般認(rèn)為攝入0.6~0.8g/(kg·d)的蛋白質(zhì)可維持病人的氮平衡。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率<5ml/min時，每天蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)超過20g或0.3g/(kg·d)，此時需經(jīng)靜脈補(bǔ)充必需氨基酸，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率為5~10ml/min時，蛋白質(zhì)攝入量為25/d或0.4g/(kg·d)；內(nèi)生肌酐清除率為10~20ml/min者則為35g/d或0.6g/(kg·d);內(nèi)生肌酐清除率>20ml/min者可給予40g/d或0.7g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白。盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除。

第30頁,共38頁，星期六，2024年，5月【護(hù)理措施及依據(jù)】

熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同事應(yīng)注意供給富含維生素C和維生素B的失誤改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。

第31頁,共38頁，星期六，2024年，5月【護(hù)理措施及依據(jù)】必需氨基酸療法的護(hù)理：必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良問題難以解決的病人。以8鐘必需氨基酸配合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥，可使病人達(dá)到正氮平衡，并改善癥狀。必需氨基酸成人用量0.1~0,2g/kg，能口服者以口服為宜。靜脈輸入必需氨基酸時應(yīng)注意輸液速度。切勿在氨基酸內(nèi)加入其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。

第32頁,共38頁，星期六，2024年，5月【潛在并發(fā)癥的護(hù)理】潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄24h出入液量。嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫2、每天的體重有無增加，若一天增加0.5kg以上，提示補(bǔ)液過多3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留4、正常中心靜脈壓為6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示體液過多5、胸部X片血管有無異常，肺充血提示體液潴留6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多

第33頁,共38頁，星期六，2024年，5月【潛在并發(fā)癥的護(hù)理】監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類3、限制鈉鹽4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。有感染的危險：觀察感染的征象：如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細(xì)胞升高等，準(zhǔn)確留取各種血、尿標(biāo)本。預(yù)防感染：病