糖尿病與妊娠新課件

妊娠合并糖尿病

白云區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科羅假設(shè)佳副主任醫(yī)師正常妊娠糖代謝特點(diǎn)

空腹血糖偏低1.雌孕激素加強(qiáng)胰島素作用2.空腹胰島素分泌增多3.妊娠反響熱量攝取減少4.胎兒消耗大量營(yíng)養(yǎng)成分胰島素抵抗雌H、孕酮、皮質(zhì)醇、催乳素、胰島素酶:胎盤可產(chǎn)生胰島素降解酶破壞體內(nèi)胰島素餐后高血糖和糖耐量損害腎糖閾下降

一般認(rèn)為妊娠本身即具有促進(jìn)糖尿病形成的作用。但在妊娠不同時(shí)期，對(duì)于糖尿病的影響亦不相同。妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠早期妊娠中末期產(chǎn)后空腹血糖較非孕時(shí)低，且可能有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)胰島素抵抗胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失低血糖反應(yīng)、饑餓性酮癥高血糖，酮癥、感染低血糖糖尿病合并其它器官病變?nèi)绻诿}狹窄、腎臟疾病、視網(wǎng)膜病變時(shí)，妊娠是否能夠加劇病變的開展，目前尚無(wú)定論。

糖尿病合并妊娠對(duì)母兒影響Dunneetal.DiabetesCare2021;32:1205–6死胎率圍產(chǎn)期死亡率先天性畸形率3.5times5times2times

糖尿病合并妊娠對(duì)母兒影響結(jié)果糖尿病合并妊娠所有孕婦比值早產(chǎn)37%7.3%5出生體重>90個(gè)百分位52%10%5.2肩難產(chǎn)7.9%3%2.6ConfidentialEnquiryintoMaternalandChildHealth(CEMACH):PregnancyinWomenwithType1andType2Diabetesin2002–03,England,WalesandNorthernIreland.London:CEMACH;2005酮體的危害Langer.DiabetesReviews1996;4:2–10妊娠合并糖尿病的分類妊娠合并糖尿病診治指南〔2021〕孕前糖尿病〔PGDM〕的診斷妊娠期糖尿病〔GDM〕的診斷妊娠期高血糖的診斷流程

檢出率

GDM篩查時(shí)間篩查時(shí)間適用人群孕24～28周所有非糖尿病孕婦（1990年第三屆國(guó)際妊娠期糖尿病會(huì)議提出的篩查標(biāo)準(zhǔn)）孕32～34周孕24～28周篩查實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性而孕婦屬高危人群范圍隨時(shí)有糖尿病癥狀Firstprenatalvisit所有非糖尿病孕婦（IADPSG）（未推薦早期行OGTT）妊娠合并糖尿病診治指南（2014）GDM高危因素肥胖〔尤其是重度肥胖〕一級(jí)親屬患2型糖尿病GDM病史或巨大兒分娩史多囊卵巢綜合征妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性等妊娠合并糖尿病的分級(jí)

組別起病年齡病程血管病變治療A任何任何無(wú)60-90%飲食控制B≥20歲＜10年無(wú)胰島素治療C10-19歲10-19年無(wú)胰島素治療D＜10歲＞20年良性視網(wǎng)膜病變胰島素治療E＜10歲≥20年盆腔動(dòng)脈硬化胰島素治療F任何

任何腎病變胰島素治療H任何任何臨床冠心病胰島素治療R任何任何增殖性視網(wǎng)膜炎胰島素治療T有腎移植史胰島素治療White分級(jí)表：妊娠期糖尿病屬A級(jí)，A級(jí)中單純用飲食治療即可滿意控制血糖者為A1級(jí)，假設(shè)需加用胰島素治療者為A2級(jí)，B-T級(jí)為糖尿病合并妊娠妊娠期間糖尿病管理目標(biāo)

到達(dá)血糖的正常預(yù)防并發(fā)癥的開展穩(wěn)定所存在的并發(fā)癥保證足月妊娠〔最少38周〕妊娠前管理

方案妊娠孕前保健與主要先天性發(fā)育畸形的Meta分析Recipients:2.1%vs.non-recipients:6.5%“Womenwithdiabetesandchildbearingpotentialshouldbeeducatedabouttheneedforgoodglucosecontrolbeforepregnancyandshouldparticipateineffectivefamilyplanning〞(Kitzmilleretal,2021)孕前糖尿?。喊ㄑ獕?、心電圖、眼底、腎功能,以及糖化血紅蛋白、24小時(shí)尿蛋白,確定糖尿病的分級(jí),決定能否妊娠。F型〔腎病變〕：妊娠引發(fā)GDM造成腎功損害屬非永久性，分娩后?？苫謴?fù)。假設(shè)肌酐去除率＞90mmol/min或24小時(shí)尿蛋白＜1g，可考慮保存妊娠?！惨弧骋话闾幚硖幚硖幚硖幚砣绶桨溉焉?，應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備

開始口服葉酸；妊娠前三月及妊娠早期，服用小劑量葉酸400-800ug/d停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖；孕前3-6個(gè)月改為胰島素嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)；空腹血糖控制在3.9-6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下，HbA1c控制在7.0%以下，如有可能盡量控制在6.5%以下；?2021年中國(guó)2型糖尿病防治指南?嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以下。將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II體阻斷劑(ARB)改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物加強(qiáng)糖尿病教育戒煙?2021年中國(guó)2型糖尿病防治指南?如方案妊娠，應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備

妊娠期間管理控制糖尿病的方法自我管理運(yùn)動(dòng)飲食藥物

監(jiān)測(cè)血糖、胎兒

飲食：ADA和美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦的

營(yíng)養(yǎng)治療原那么

促進(jìn)適當(dāng)?shù)捏w重增加維持正常的血糖水平無(wú)尿酮的出現(xiàn)對(duì)肥胖孕婦適度的能量控制飲食治療原那么體重正常BMI20-26kg/m2肥胖BMI

27kg/m2孕晚期每增加1孕周30kcal/kg/d25kcal/kg/d熱量供給增加3%碳水化合物占50-60%,蛋白質(zhì)15-20%,脂肪25%-30%（飽和脂肪酸<7%）。三餐的能量分配，早餐10-15%，午餐、晚餐各30%，另外每?jī)刹烷g加餐各5%-10%。實(shí)行少量、多餐制,每日分5-6餐。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性,應(yīng)重新調(diào)整飲食。注意避免發(fā)生低血糖。運(yùn)動(dòng)治療原那么適當(dāng)鍛煉可使糖尿病孕婦血糖下降，有助于保持體重，利于分娩，建議整個(gè)妊娠期間體重增加幅度在10-12kg范圍內(nèi)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：低-中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)時(shí)間:進(jìn)食30分鐘后，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30-40分鐘，運(yùn)動(dòng)后休息30分鐘。運(yùn)開工程:散步、緩慢游泳、太極拳運(yùn)動(dòng)禁忌:血糖<3.3mmol/L或>13.9mmol/L應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。糖尿病重癥、流產(chǎn)早產(chǎn)、妊高征不宜運(yùn)動(dòng)。

血糖監(jiān)測(cè)通過血糖自我監(jiān)測(cè)抽查末梢微量血糖測(cè)定：空腹、餐前以及餐后2小時(shí)血糖,血糖控制不理想時(shí)查尿酮體。孕期監(jiān)測(cè)尿糖意義不大,因孕婦腎糖閾下降,尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平。定期檢測(cè)糖化血紅蛋白〔每2月測(cè)定一次，尤適于胰島素治療孕婦〕。酮體監(jiān)測(cè)酮體的監(jiān)測(cè)酮體的監(jiān)測(cè)自我管理血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下。糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個(gè)階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂檢測(cè)。加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)

加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)

藥物治療InsulinmultipleinjectionslongandshortactinginsulinpumpOralnotusedrecentstudyusingglyburide

NEJMOct.19,2000胰島素治療根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果,結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性,合理應(yīng)用胰島素。胰島素治療時(shí)機(jī)：飲食控制后空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L,或餐后兩小時(shí)血糖≥

6.7mmol/L。

妊娠期可用的胰島素制劑楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2021,49(8):561-9可用于妊娠的胰島素種類及特點(diǎn)胰島素類型起效時(shí)間最大濃度時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效人胰島素1≤30分鐘1.5~3.5小時(shí)7~8小時(shí)中效人胰島素NPH21.5小時(shí)4~12小時(shí)≤24小時(shí)預(yù)混人胰島素30R/50R3≤30分鐘2~8小時(shí)≤24小時(shí)速效胰島素類似物——門冬胰島素410~20分鐘1~3小時(shí)3~5小時(shí)長(zhǎng)效胰島素類似物——地特胰島素24小時(shí)1.諾和靈?R產(chǎn)品說明書2.諾和靈?N產(chǎn)品說明書3.諾和靈?30R/50R產(chǎn)品說明書4.諾和銳?

產(chǎn)品說明書胰島素治療方案治療方案：根底胰島素：適于空腹血糖高的孕婦餐前超短效/短效胰島素：適于餐后血糖高的孕婦胰島素聯(lián)合：根底+餐時(shí)——最普遍初始劑量：0.3～0.8U／(kg·d〕，早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中劑量調(diào)整：每次調(diào)整觀察2-3天，每次增減2-4u或≤全天用量的20％，直至達(dá)標(biāo)妊娠期高血糖的控制目標(biāo)妊娠過程中胰島素需求的變化妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增加妊娠32～36周胰島素需要量達(dá)頂峰,妊娠36周后稍下降應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量口服降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用病情入院時(shí)間終止妊娠時(shí)間無(wú)妊娠并發(fā)癥GDMA1

孕39周

預(yù)產(chǎn)期胰島素治療的孕前糖尿病、GDMA2級(jí)

孕37一38周（如血糖控制良好）38一39周（妊娠38周后檢查宮頸成熟度）糖尿病伴微血管病變者

孕36周后促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠有死胎、死產(chǎn)史或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠分娩時(shí)機(jī)肺成熟的金標(biāo)準(zhǔn)是出現(xiàn)羊水磷脂酰甘油〔PG〕，如羊水L/S＞2.0，RDS的發(fā)生率明顯下降。分娩方式新生兒的處理新生兒生后易出現(xiàn)低血糖,出生后30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖測(cè)定。新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等提早喂糖水、喂奶，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)的葡萄糖緩慢靜點(diǎn)。常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。低血糖對(duì)母親胎兒有害分娩后糖尿病的管理分娩后胰島素需求下降，應(yīng)盡快減少胰島素用量；妊娠糖尿病使用胰島素者可在分娩后停用胰島素，多數(shù)患者不需要口服降糖藥；糖尿病合并妊娠根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，常減少至產(chǎn)前的1/2-2/3；哺乳期胰島素需求降低，應(yīng)注意劑量調(diào)整；GDM病史婦女與血糖正常的孕婦相比，患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)接近7.5倍，而且其子代患糖尿病時(shí)機(jī)也明顯增加。GDM患者分娩6-12周行OGTT重新分類，有25-50%GDM開展成糖尿病；75g葡萄糖OGTT：1次/3年GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況

和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測(cè)因素GDM史是后續(xù)妊娠發(fā)生糖耐量異常的最重要的高危因素之一，再次發(fā)生GDM的可能性高達(dá)52%~69%。一次妊娠50g-1hrOGT正常(≤140mg/dl)的婦女，即使合并有肥胖等其他高危因素，4年內(nèi)再次妊娠中發(fā)生GDM的可能性仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人群平均水平。妊娠合并糖尿病的處理

--病例分享病例一：病情簡(jiǎn)介何某，43歲，孕26周，雙胎OGTT檢查結(jié)果：空腹血糖:8.06mmol/LOGTT1h血糖:14.44mmol/LOGTT2h血糖:17.18mmol/L糖化血紅蛋白:7.0%診斷：？2024/8/4孕婦與非妊娠期婦女血糖比照空腹血糖偏低〔空腹胰島素分泌增多、妊娠反響熱量攝取減少、胎兒消耗大量營(yíng)養(yǎng)成分〕進(jìn)食后血糖迅速升高，餐后血糖恢復(fù)延遲〔雌H、孕酮、催乳素\胰島素酶:胎盤可產(chǎn)生胰島素降解酶破壞體內(nèi)胰島素導(dǎo)致胰島素抵抗〕PhelpsRL,etal.AmJObstetGynecol.1981;140:730-6正常妊娠婦女糖代謝特點(diǎn)GDM孕婦血糖特征PatrickM,etal.AmJPhysiol.1993;264(1Pt1):E60-7病例一：病情簡(jiǎn)介ACR:正常眼底:正常血壓：正常尿酮體：4〔+〕甲功：正常病例一：胰島素泵治療日期空腹BG早餐后BG中餐前BG中餐后BG晚餐前BG晚餐后BG睡前BG早餐前INS(U)中餐前INS(U)晚餐前INS(U)基礎(chǔ)率u/d11-1820.815.312.67.711.15.61081211-197.712.47.16.79.310.58.510101014.411-208.316.28.77.65.511.17.312121011-216.47.13.610.46.69.97.61581211-226.24.66.39.55.97.18.91310121111-235.58.44.212.45.69.17.21391211-245.88.15.06.88.18.05.313111411-275.35.85.76.67.35.16.113111611-284.86.46.18.65.96.76.313111411-305.36.26.45.16.56.37.313111313.15出院孕28周BGmmol/L病例二：病情簡(jiǎn)介張某，23歲，孕35周，單胎病史：2型糖尿病1+年；自2021年10月始使用諾和銳30早、晚18u皮下注射，血糖控制可；2021年3月發(fā)現(xiàn)妊娠，改為諾和銳早28u、中17u、晚28u，血糖波動(dòng)于空腹。糖化血紅蛋白：6.8%眼底：正常、血壓：正常24小時(shí)尿蛋白定量：714mg，血肌酐：正常病例二：胰島素泵治療日期空腹BG早餐后BG中餐前BG中餐后BG晚餐前BG晚餐后BG睡前BG早餐前INS(U)中餐前INS(U)晚餐前INS(U)基礎(chǔ)率u/d11-14

入院隨機(jī)10.920.217.415.915.1

17301211-155.415.010.214.28.89.79.830232911-165.415.79.97.85.47.77.133292911-185.37.49.38.07.612.212.242343211-224.210.311.65.74.88.08.045383411-235.06.93.99.47.68.17.247363011-244.49.95.712.911.39.97.046383611-254.77.46.66.37.26.36.647393612-104.45.37.98.25547497.0512-12孕38+3周，轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科2024/8/4病例二：病情簡(jiǎn)介12-13（未進(jìn)食）20:004.4mmol/L23:006.6mmol/L12-14（未進(jìn)食）03:005.2mmol/L07:005.6mmol/L13:508.7mmol/L16:004.9mmol/L21:008.0mmol/L12-15（進(jìn)食）早餐前6.4mmol/L早餐后2h4.9mmol/L中餐前5.1mmol/L中餐后2h8.4mmol/L晚餐前8.4mmol/L晚餐后2h11.3mmol/L12-16早餐前5.0mmol/L早餐后2h8.9mmol/L中餐前5.2mmol/L中餐后2h10.3mmol/L晚餐前5.1mmol/L晚餐后2h6.9mmol/LApgar評(píng)分1分鐘10分，5分鐘10分體重4000g身長(zhǎng)53cm〔正常值47.7-52cm)頭圍35cm〔正常值30.9-36.1cm)新生兒評(píng)價(jià)出生時(shí)間12-1310:0012-1311:002.0mmol/L，進(jìn)食糖水12:002.2mmol/L，進(jìn)食糖水15:003.1mmol/L18:003.5mmol/L21:003.6mmol/L12-1403:005.2mmol/L06:005.4mmol/L12-1520:454.5mmol/L治療體會(huì)妊娠期糖尿病〔gestationaldiabetesmellitus，GDM)孕前糖尿病〔pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM)1、明確妊娠糖尿病的分類治療體會(huì)2、監(jiān)測(cè)血糖〔點(diǎn)