腎臟疾病檢查

尿液生成腎組織基本結構

腎單位

(nephron)

是腎臟生成尿液的基本功能單位，由腎小體和腎小管組成,它與集合管共同完成泌尿功能。腎臟基本結構與功能的完整性，是完成泌尿功能的基礎。

尿的生成與排出由腎臟完成，包括腎小球的濾過、腎小管的重吸收和腎小管與集合管的分泌。腎臟通過泌尿過程排泄大量代謝終產(chǎn)物。腎小球濾過(glomerularfiltration）濾過膜

腎小球的毛細血管內(nèi)皮細胞、基膜與腎小囊臟層上皮細胞共同組成。

屏障作用:主要指孔徑屏障與電荷屏障。濾過膜的通透性。

腎小管與集合管重吸收

腎近曲小管是重吸收的主要場所，濾過液中的小分子蛋白質、葡萄糖、氨基酸、乳酸等生理濃度的物質，在此處幾乎全部被重吸收，而各種離子如HCO3-、K+、Ca2+、Na+、Cl-、PO43-、Mg2+、大部分水以及部分尿素、尿酸也被重吸收，但有些代謝終產(chǎn)物如肌酐等則完全不被吸收。

腎臟疾病檢查內(nèi)容尿液檢查腎功能檢查一般性狀檢查化學檢查顯微鏡檢查腎小球功能腎小管功能腎臟疾病檢查臨床意義1.協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和療效的觀察2.協(xié)助其他系統(tǒng)疾病的診斷3.用藥的監(jiān)護第一節(jié)尿液標本的收集與保存一、尿液標本的收集1、采集清潔、干燥容器收集，避免污染2、成年女性留尿時，注意避開月經(jīng)期，防止陰道分泌物的混入。3、標本應在半小時內(nèi)送檢。二、尿液標本類型（根據(jù)檢測目的不同分）1、首次尿或晨尿：尿液檢測一般以清晨首次尿為好。2、隨機尿：用于門診及急診病人的臨時檢驗。3、24h尿：如果需要測定24h期間溶質的排泄總量。4、餐后尿：通常在午餐后2h收集尿標本，此標本對病理性糖尿、蛋白質檢測較敏感。5、中段尿：微生物檢查尿標本。三、尿液標本保存尿液常規(guī)檢測應在標本收集后2h完成。尿液標本收集后長時間放置：pH變化、尿糖消失、結晶析出等。保存方法冷藏：2～8℃6～8h化學防腐劑甲苯：尿糖、尿蛋白甲醛：細胞與管型麝香草酚：電解質、結核桿菌鹽酸、冰乙酸第二節(jié)尿液一般性狀檢查尿量尿外觀：顏色與透明度尿氣味尿比密一、尿量【參考值】1000～2000ml/24h【臨床意義】1、尿量增多：

24h尿量超過2500ml,稱為多尿（polyuria）暫時性多尿內(nèi)分泌疾?。禾悄虿?、尿崩癥腎臟疾病2、尿量減少：尿量低于400ml/24h或17ml/h,稱為少尿（oliguria）尿量低于100ml/24h,稱為無尿（anuria）腎前性少尿：血容量的減少引起的腎小球濾過不足腎性少尿腎后性少尿：尿路梗阻或排尿功能障礙二、尿液外觀【參考值】清澈透明，淡黃色至深黃色【臨床意義】1、血尿：尿液內(nèi)含有一定量的紅細胞，可呈淡紅色云霧狀、洗肉水樣或混有血凝塊。

肉眼血尿：每升尿液中含血量超過1ml,即可出現(xiàn)淡紅色。

鏡下血尿：鏡檢時每高倍視野紅細胞平均>3個。多見于泌尿系統(tǒng)炎癥、結石、腫瘤、結核等，也可見于血液系統(tǒng)疾病，如血友病、血小板減少性紫癜等。2、血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿尿液呈濃茶色、紅葡萄酒色或醬油色

血紅蛋白尿多見于嚴重的血管內(nèi)溶血如溶血性貧血、血型不合的輸血反應等

肌紅蛋白尿常見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死。正常人劇烈運動也可偶見。3、膽紅素尿尿液呈豆油樣改變，振蕩后出現(xiàn)黃色泡沫且不易消失。常見于阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸。4、膿尿或菌尿尿液呈白色混濁（膿尿）或云霧狀（菌尿），加熱或加酸均不能使混濁消失。膿尿和菌尿見于泌尿系統(tǒng)感染如腎盂腎炎、膀胱炎等。5、乳糜尿或脂肪尿尿中混有淋巴液而呈稀牛奶狀稱為乳糜尿，若同時混有血液，稱為乳糜血尿。常見于絲蟲病及腎周圍淋巴管梗阻。尿液中出現(xiàn)脂肪小滴，則稱為脂肪尿。脂肪尿見于脂肪擠壓損傷、骨折和腎病綜合征等。三、氣味【參考值】微弱芳香味【臨床意義】1、氨味：慢性膀胱炎及尿潴留等。

2、蒜臭味：有機磷中毒。

3、爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒

4、鼠臭味:苯丙酮尿癥四、尿比密（SG）指4℃條件下尿液與同體積純水的重量之比。尿比密受尿液中的溶質與尿量的影響?？纱致耘袛嗄I小管的濃縮與稀釋功能?！緟⒖贾怠?.015～1.025【臨床意義】1、尿比密增高：

血容量不足導致的腎前性少尿、糖尿病、腎病綜合征。2、尿比密降低：大量飲水、尿崩癥、慢性腎衰、腎小管間質病變等。一、尿酸堿度（pH）【參考值】pH約6.5，波動在4.5～8.0【臨床意義】尿pH降低：見于酸中毒、高熱、代謝性疾病如糖尿病、痛風、低血鉀性堿中毒(腎小管分泌H+增強，尿酸度增高)等。

尿pH增高：見于堿中毒、尿潴留、膀胱炎、腎小管性酸中毒等。用藥監(jiān)測如溶血反應時，口服NaHCO3堿化尿液，促進溶解及排泄血紅蛋白；尿路感染時，使用多種抗生素，需堿化尿液以加強療效。或通過酸化或堿化尿液增加某些結晶的排泄率，可用于泌尿系統(tǒng)結石的預防。二、尿蛋白(PRO)【原理】尿蛋白產(chǎn)生的機制①腎小球濾過膜的損傷②腎小管病變導致其重吸收功能受損③血漿中小分子蛋白成分增加，超過腎小管重吸收能力④腎小管分泌T-H糖蛋白增加【參考值】尿蛋白定性試驗陰性，定量試驗0～80mg/24h?！九R床意義】

蛋白尿

定量>150mg/24h定性：陽性(+)

生理性蛋白尿

指在人體機能正常情況下出現(xiàn)的短暫性蛋白尿，一般不具有病理意義。1.功能性蛋白尿泌尿系統(tǒng)無實質性病變，暫時出現(xiàn)的良性蛋白尿。見于劇烈運動、寒冷、情緒激動等因素引起腎小球內(nèi)動力學改變而發(fā)生。尿蛋白定性不超過+，定量不超過0.5g/24h，常為一過性蛋白尿。2.體位性（直立性）蛋白尿直立時出現(xiàn)蛋白尿，而臥位時尿蛋白消失，無血尿、高血壓、水腫等異常表現(xiàn)。主要是脊柱前凸時壓迫下腔靜脈，使腎靜脈淤血所致。

對腎臟疾病，尤其是腎小球疾病的診斷分型、預后判斷極為重要。

1、腎小球性蛋白尿(glomerularproteinuria)2、腎小管性蛋白尿(tubularproteinuria)3、混合性蛋白尿(mixedproteinuria)4、溢出性蛋白尿(overflowproteinuria)5、組織性蛋白尿(histicproteinuria)6、假性蛋白尿(falseproteinuria)病理性蛋白尿是最常見的一種蛋白尿。選擇性蛋白尿：白蛋白為主，并有少量小分子量蛋白如β2-M,尿中無大分子蛋白，典型病種是腎病綜合癥。非選擇性蛋白尿：有血漿蛋白成分,不同分子量蛋白質均有,提示腎小球毛細血管壁有嚴重的損傷斷裂.見于各類原發(fā)性的腎小球腎炎及繼發(fā)性腎小球腎炎,治療反應不佳,預后不良。1.腎小球性蛋白尿

(一)原理感染或中毒所致腎小管損害或繼發(fā)于腎小球疾病時，近曲小管損傷，重吸收能力下降，出現(xiàn)的蛋白尿稱之為腎小管性蛋白尿。

(二)表現(xiàn)尿蛋白以小分子蛋白為主。表現(xiàn)為β2M、溶菌酶升高;尿白蛋白正?；蜉p度升高。尿蛋白定量：1-2g/24h。定性：為+→++。2.腎小管性蛋白尿（三）臨床聯(lián)系腎小管間質病變：間質腎炎、感染性腎盂腎炎、Fanconi綜合癥、慢性失鉀性腎炎。中毒性腎間質損害：重金屬中毒、有機溶劑如苯、四氯化碳以及抗生素如卡那霉素、慶大霉素、多粘菌素等引起腎小管上皮細胞壞死。一些中草藥如木通、馬兜鈴等可引起高度選擇性腎小管蛋白尿，常伴有明顯管型尿。同時具有腎小球性蛋白尿和腎小管性蛋白尿的特點腎小管+腎小球蛋白尿腎小管和腎小球同時受累3.混合性蛋白尿｝4.溢出性蛋白尿因血漿中出現(xiàn)異常增多的低分子量蛋白質（如血紅蛋白、肌紅蛋白、免疫球蛋白輕鏈等），超過腎小管吸收能力所致的蛋白尿。見于溶血性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、漿細胞病、輕鏈病等。凝溶蛋白BJP在pH4.9土0.1時，加熱至40℃～60℃時可以凝固，溫度升至90℃～100℃時可再溶解，而溫度降低至56℃左右，又可重新凝固，故又稱為凝溶蛋白，這是BJP的重要特性。5.組織性蛋白尿由于腎組織被破壞或腎小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多為低分子量蛋白尿，以T-H糖蛋白為主要成分。6.假性蛋白尿由于尿液中混油大量血、膿、黏液等成分而導致蛋白定性試驗陽性。一般不伴有腎本身損害，經(jīng)治療很快恢復正常。三、尿糖(GLU)【原理】尿糖產(chǎn)生的機制正常尿液中可有微量葡萄糖。①血糖異常升高超過腎糖閾值（>8.88mmol/L）。②腎單位回收葡萄糖能力下降所致腎糖閾值降低。【參考值】尿糖定性試驗陰性，定量試驗0.56～5.0mmol/24h。【臨床意義】糖尿(glucosuria)

當血糖濃度超過8.88mmol/L時，尿中糖含量增加，這時腎單位對葡萄糖的重吸收能力達到飽和。糖定性實驗陽性的尿液稱為糖尿。一般指葡萄糖尿。(1)血糖增高性糖尿（hyperglycemicglycosuria)

①糖尿?。阂葝u素----糖利用降低②其他內(nèi)分泌性疾?。杭卓骸⑹茹t細胞瘤③其他：肝硬化、胰腺癌、胰腺炎等

尿糖檢查，主要作為糖尿病的篩檢和病情判斷的檢測指標，但尿糖檢查時，應同時檢測血糖，以提高診斷準確性。(2)血糖正常性糖尿

(normoglycemicglyeosuria)

又稱腎性糖尿。出現(xiàn)糖尿的原因是由于腎小管對濾過液中葡萄糖重吸收能力減低，腎糖閾減低所致的糖尿。常見的有家族性腎性糖尿為先天性糖尿，新生兒糖尿，后天獲得性腎性糖尿可見于慢性腎炎、腎病綜合征伴有腎小管損傷者；妊娠期或哺乳期糖尿。(3)暫時性糖尿

①生理性糖尿②應激性糖尿

(4)其他糖尿

乳糖尿見于妊娠或哺乳期婦女；半乳糖尿見于先天性半乳糖血癥；果糖尿見于原發(fā)性果糖尿，又稱實質性果糖尿。(5)假性糖尿

尿中含有還原物質導致結果假陰性。四、尿酮體(KET)【原理】

-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱。當體內(nèi)糖分解代謝不足時，脂肪分解代謝增加但氧化分解不完全，血中酮體升高，過多的酮體從尿中排出，稱為酮尿(ketonuria)?！緟⒖贾怠磕蛲w定性試驗陰性【臨床意義】(1)糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis)

糖尿病患者一旦有酮尿出現(xiàn)，應考慮酮癥酸中毒或其先兆。(2)非糖尿病性酮癥者在嬰兒或兒童可因發(fā)熱、嚴重嘔吐、腹瀉、未進食等出現(xiàn)酮體升高。妊娠婦女因嚴重妊娠反應、劇烈嘔吐、消化吸收障礙等出現(xiàn)尿酮體陽性。肝硬化、酒精性肝炎等五、尿膽紅素(BIL)、尿膽原(UBG)與尿膽素(urobilin)

尿膽紅素、尿膽原及尿膽素，俗稱尿三膽。

黃疸（Jaundice）的定義：由于血清中膽紅素升高（>34.2

mol/L）致使皮膚、粘膜、鞏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的癥狀和體征。38通過腎臟濾過稱尿膽紅素不能通過腎臟濾過不能通過腎臟濾過溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸病因和發(fā)病機制4041

42不同類型黃疸的鑒別診斷標本指標健康人溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁郁積性黃疸血清總膽紅素正常未結合膽紅素正常正常或結合膽紅素正?；蛘Ｄ蛞侯伾珳\黃深黃深黃深黃尿膽原陰性或弱陽性強陽性陽性陰性尿膽素陰性陽性陽性陰性膽紅素陰性陰性陽性陽性糞便顏色黃褐色深色黃褐色白陶土色糞膽素正常減低或正常減低或消失尿顯微鏡檢查一、細胞紅細胞白細胞和膿細胞上皮細胞復層扁平上皮細胞移行上皮細胞腎小管上皮細胞（1）紅細胞在未經(jīng)染色的新鮮尿沉渣中，紅細胞呈淡黃色，輕度反光，雙凹盤樣。在濃縮的高滲尿液中，紅細胞皺縮、變小、呈棘形。在稀釋或低滲尿液中，血紅蛋白逸出，紅細胞腫脹呈影細胞。【參考值】0～3個/HP，0～5個/μl【臨床意義】1、尿沉渣鏡檢紅細胞>3個/HP，稱為鏡下血尿。2、多形性紅細胞>80%，稱為腎小球源性血尿。見于急性腎小球腎炎、慢性腎炎、紫癜性腎炎等。3、多形性紅細胞<50%，稱為非腎小球源性血尿。見于腎結石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎盂腎炎、腎結核等。（2）白細胞和膿細胞白細胞：體積較RBC為大，呈圓球形，外形完整、無明顯退行性變，胞漿清楚、細胞漿內(nèi)顆粒清晰可見，常分散存在膿細胞：炎癥過程中破壞或死亡的中性粒細胞，外形不規(guī)則，結構模糊，漿內(nèi)充滿粗大顆粒，核不清楚，細胞常粘連成團，細胞間界限不明顯【參考值】0～5個/HP，0～10個/μl【臨床意義】大量白細胞，多為泌尿系統(tǒng)感染。如腎盂腎炎、腎結核、膀胱炎或尿道炎。

注意女性陰道分泌物污染。（3）上皮細胞A.復層扁平上皮細胞來自尿道前段，又稱之為鱗狀上皮細胞。尿中大量出現(xiàn)并伴有白細胞、膿細胞，見于尿道炎。B.移行上皮細胞表層移行上皮細胞：主要來自膀胱，又稱為大圓上皮細胞。中層移行上皮細胞：主要來自腎盂，又稱為尾形上皮細胞。底層移行上皮細胞：主要來自輸尿管、膀胱和尿道，又稱為尾形上皮細胞?！緟⒖贾怠繜o或偶見。【臨床意義】輸尿管、膀胱、尿道有炎癥時可出現(xiàn)，大量出現(xiàn)應警惕移行上皮細胞癌。

C.腎小管上皮細胞來自近曲和遠曲腎小管，又稱之為腎細胞。【臨床意義】尿中出現(xiàn)提示腎小管病變，對腎移植術后有無排斥反應有一定意義。

二、管型管型是蛋白質、細胞或碎片在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體。管型的形成條件：①尿中清蛋白、腎小管上皮細胞產(chǎn)生的T-H糖蛋白是構成管型的基質。②腎小管有使尿液濃縮和酸化的能力 濃縮：提高蛋白質的含量，提高鹽類的濃度酸化：能促進蛋白的沉淀③有可供交替使用的腎單位兩邊平行，兩端鈍圓的長條形圓柱體長短、粗細取決于形成部位腎小管的直徑和條件，也取決于腎小管上皮細胞的狀態(tài)管型基本形態(tài)透明管型管型細胞管型顆粒管型紅細胞管型白細胞管型腎上皮細胞管型

管型蠟樣管型脂肪管型寬大管型其他管型類管型混合細胞管型

粗顆粒管型細顆粒管型細菌管型結晶管型粘液絲

假管型

類圓柱體

透明管型無色半透明圓柱形，內(nèi)部結構均勻，大小、長短不一，兩邊平行，兩端鈍圓，一般平直或略有彎曲，有時附有少量顆粒和個別細胞見于生理性和病理性情況。細胞管型管型內(nèi)細胞含量超過去時1/3，依其管型基質中所含細胞不同，可分為各種細胞管型，示腎臟病變處于急性期，臨床意義同細胞類型。管型基質內(nèi)含有顆粒量超過1/3面積時粗顆粒管型：管型內(nèi)充滿粗大而濃密的顆粒，量超過1/3，外形較寬易折斷，一般不很長，常吸收色素而呈黃褐色見于慢性腎炎、腎盂腎炎等。細顆粒管型：管型內(nèi)含較多的細小而稀疏的顆粒，量超過1/3，灰色或微黃色見于慢性腎炎、急性腎小球腎炎后期。顆粒管型脂肪管型管型內(nèi)含多量脂肪滴，脂滴大小不等、圓形、折光性強

見于腎病綜合征、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作寬大管型在透明管型基質上帶有大量顆粒，外形寬大而長，不甚規(guī)則，（可為一般的確2~6倍，尿長期滯留所致）易折斷，有時呈扭曲狀

見于慢性腎衰竭少尿期，提示預后不良。腎功能不全管型形似透明管型，常呈帶蠟光的淺灰色或淡黃色，質地較厚，外形寬大，易斷裂，邊緣有切跡，末端整齊，呈折斷狀或扭曲狀見于嚴重的腎小管病變壞死，預后不良。蠟樣管型waxycast蠟樣管型類園柱體：形似透明管型但有一條尖削的螺旋形尾巴，可能是集合管產(chǎn)生的粘液絲粘液絲：多為長線條形，粗細不等，邊緣不整齊，一端尖細、彎曲、分叉、略似透明管型假管型：粘液絲纖維狀物，粘附非晶形鹽所成類管型三、結晶1、易在堿性尿中出現(xiàn)的結晶體：磷酸鈣、碳酸鈣和尿酸鈣晶體等2、易在酸性尿中出現(xiàn)的結晶體：草酸鈣、膽紅素、酪氨酸、亮氨酸、胱氨酸和尿酸晶體等?！九R床意義】結晶體經(jīng)常出現(xiàn)于新鮮尿中并