血液凈化方式選擇

關(guān)于血液凈化方式選擇血液凈化定義把患者血液引出體外并通過(guò)一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。第2頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血液凈化原理溶質(zhì)清除原理：彌散對(duì)流吸附水清除原理：超濾滲透第3頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月不同的凈化模式清除原理HD——彌散HF——對(duì)流HDF——彌散、對(duì)流CRRT——對(duì)流及部分吸附HP、IA——吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。?頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月各種血液凈化技術(shù)的清除范圍第5頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月不同血液透析技術(shù)特點(diǎn)普通血液透析——清除小分子物質(zhì)（分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF——清除中小分子物質(zhì)（分子量0-5000d）血漿置換、免疫吸附——清除大分子物質(zhì)（分子量＞10000d）第6頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析第7頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥終末期腎病:一般指征：

eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎?。篹GFR<15ml/min/1.73m2提前開(kāi)始HD：嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性肺水腫、高鉀血癥、高磷血癥、代酸、貧血、體重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。第8頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿失衡其他：嚴(yán)重高熱、低體溫第9頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月急性腎功能衰竭透析指征1、少尿或無(wú)尿2天2、肺水腫、腦水腫3、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙4、血肌酐≥442umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清鉀≥6.5mmol/L、CO2CP≤13mmol/L；5、高分解代謝型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L第10頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高藥物難以糾正的嚴(yán)重休克嚴(yán)重心肌病變，并有難治性心衰活動(dòng)性出血精神障礙不能配合血液透析治療第11頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月來(lái)源研究類(lèi)型病例數(shù)結(jié)論StelVS,etal.NDT2009；24:3175回顧性歐洲9個(gè)國(guó)家或地區(qū)11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早開(kāi)始透析預(yù)后差SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186回顧性BriColumbia3372例Scotland

3927例總7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早開(kāi)始透析預(yù)后差I(lǐng)fuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性觀察性139例預(yù)后與透析開(kāi)始時(shí)機(jī)無(wú)關(guān)透析開(kāi)始時(shí)機(jī)第12頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月透析開(kāi)始時(shí)機(jī)來(lái)源研究類(lèi)型病例數(shù)結(jié)論KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046前瞻性觀察253早開(kāi)始透析（以KDOQI指南推薦10.5ml/min）可能對(duì)預(yù)后有益KorevaarJCetal.AJKD2002Jan;39:108前瞻性觀察237早期透析能顯著改善患者短期（半年）生活質(zhì)量，但對(duì)長(zhǎng)期（1年及以上）無(wú)影響TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125觀察調(diào)查研究235例CCR=8.3ml/min晚開(kāi)始透析預(yù)后好第13頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月SawhneySetal.NephrolDialTransplant(2009)24:3186–3192蘇格蘭和加拿大7299例血透患者的回顧性分析透始eGFR越高，生存率越低第14頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月透析處方確定及調(diào)整(一)

誘導(dǎo)透析期透前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒指標(biāo)

透前應(yīng)有凝血功能指標(biāo)治療處方時(shí)間首次

2-3h，后逐次增加時(shí)間血流量常150-200ml/min，視情況調(diào)整透析器選擇相對(duì)小面積透析器透析液流速常500ml/min，必要時(shí)調(diào)整透析液成分常規(guī)設(shè)定值，除非需要調(diào)整透析液溫度常36.5oC

第15頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月誘導(dǎo)透析期超濾總量不超過(guò)2L/次速度每次不超過(guò)10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）透析頻率開(kāi)始第一周3-5次/周，后過(guò)渡到2-3次/周

透析處方確定及調(diào)整（一）第16頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月維持透析期抗凝劑應(yīng)用超濾量及超濾速度設(shè)定

干體重每2周評(píng)估一次設(shè)定超濾量根據(jù)干體重、透析間期體重增長(zhǎng)確定設(shè)定超濾速度根據(jù)超濾量及時(shí)間確定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)透析處方確定及調(diào)整（二）

第17頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月維持透析期治療時(shí)間每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周總時(shí)間10小時(shí)以上透析處方確定及調(diào)整（二）

第18頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月維持透析期時(shí)間調(diào)整

延長(zhǎng)時(shí)間：理論超濾速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)；spKt/V<1.2，或URR<65％；雖超濾速度低于10-15ml/h/kg,但反復(fù)發(fā)生透析低血壓；減少每周透析頻率

縮短時(shí)間：透析失衡綜合癥

Kt/V尿素清除指數(shù)URR尿素下降率透析處方確定及調(diào)整（二）

第19頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月維持透析期透析治療頻率一般每周3次每周2次透析：Kru>2ml/min/1.73m2；尿量>200ml/d以上；透析間期體重增長(zhǎng)<3%~5%；心功能較好不作為常規(guī)方案Kru：殘余腎尿素清除率透析處方確定及調(diào)整（二）

第20頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月維持透析期血流速度開(kāi)始150ml/min(15min左右)

逐漸升高到200-400ml/min最低200-250ml/min存在嚴(yán)重心律失常者，可酌情減慢速度透析處方確定及調(diào)整（二）

第21頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月維持透析期透析液流速：一般500ml/min；高通量透析可提高至800ml/min溶質(zhì)濃度鈉濃度常為135-140mmol/L鉀濃度為0-4.0mmol/L，常設(shè)定2.0mmol/L鈣濃度1.25-1.75mmol/L，常用1.25mmol/L溫度35.5-36.5oC，常設(shè)定為36.5oC透析處方確定及調(diào)整（二）

第22頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血液濾過(guò)第23頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月定義及概述血液濾過(guò)是模仿腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過(guò)多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。第24頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥適于急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能控制的體液過(guò)多和心力衰竭嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者第25頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭嚴(yán)重心律失常精神障礙不能配合血液凈化治療第26頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月治療方式和處方1、前稀釋置換法：優(yōu)點(diǎn)是血流阻力小，濾過(guò)率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過(guò)膜上的蛋白覆蓋層。缺點(diǎn)是清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置換量不低于40L～50L?；颊咝枳鰺o(wú)肝素血濾時(shí)，建議選擇本方式。第27頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月治療方式和處方2、后稀釋置換法置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高；但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血。后稀釋法置換量為20L～30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。3、混合稀釋法清除效率較高，濾器不易堵塞，對(duì)于紅細(xì)胞壓積高者較實(shí)用。置換量可參考前稀釋法。第28頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析濾過(guò)第29頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析濾過(guò)（HDF）血液透析濾過(guò)（HDF）是血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)清除更多的中小分子物質(zhì)。第30頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥及禁忌癥血液透析濾過(guò)適應(yīng)癥和血液濾過(guò)相似血液透析濾過(guò)禁忌癥同血液透析第31頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月單純超濾第32頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月定義和概述單純超濾是通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過(guò)透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過(guò)程中，不需要使用透析液和置換液。第33頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫。第34頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用。嚴(yán)重低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者。第35頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月緩慢連續(xù)性超濾（SCUF)SCUF是利用對(duì)流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。第36頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月

SCUF的特點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時(shí)間可視病情需要延長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，患者更容易耐受。第37頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月設(shè)備選擇可依據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，選擇普通血液透析機(jī)、單純超濾機(jī)或連續(xù)性床旁血濾機(jī)等。在單純超濾過(guò)程中，血液透析機(jī)處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機(jī)置換液、透析液處于停止?fàn)顟B(tài)，通過(guò)跨膜壓完成超濾過(guò)程。第38頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月治療方式和處方選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。第39頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過(guò)體重的4％～5％為宜。通常超濾率設(shè)定為1～2L/h，但可依據(jù)實(shí)際臨床情況進(jìn)行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過(guò)3L。SCUF的超濾率一般設(shè)定為2～5ml/min，可根據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過(guò)4L。治療方式和處方第40頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血液灌流第41頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月定義及概述

將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過(guò)程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。待清除物質(zhì)未結(jié)合吸附劑結(jié)合后吸附劑第42頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。第43頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月禁忌癥對(duì)體外血路或灌流器等材料過(guò)敏者。第44頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月治療時(shí)間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2－3小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。第45頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月治療時(shí)間與次數(shù)如果臨床需要，灌流2小時(shí)后可更換一個(gè)灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí)?？筛鶕?jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行血液灌流治療。第46頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月治療時(shí)間與次數(shù)對(duì)于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。第47頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月注意事項(xiàng)有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行HP治療：毒物中毒劑量過(guò)大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者；病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。第48頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿置換第49頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月定義與概述是一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換式將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的。

第50頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月單重血漿置換單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。第51頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月單重血漿置換示意圖

第52頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月雙重血漿置換雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對(duì)分子量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。第53頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月雙重血漿置換示意圖第54頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿置換的適應(yīng)癥第55頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿置換的適應(yīng)癥第56頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿置換的禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥有：對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過(guò)敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者第57頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月治療處方血漿置換頻度：個(gè)體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1-2天，5-7次為1個(gè)療程。血漿置換劑量：?jiǎn)未沃脫Q劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜?？鼓桨福焊嗡鼗虻头肿痈嗡赜昧客ǔＪ茄和肝龅?.5-2倍。第58頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月置換液的種類(lèi)晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的1/3-1/2，大約為500-1000ml。血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%第59頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿吸附第60頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿吸附血漿吸附(Plasmaadsorption，PA)是近十幾年來(lái)在血漿置換（PlasmaExchange，PE）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新的血液凈化方法。第61頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月定義血漿吸附是血液引出后首先進(jìn)入血漿分離器將血液的有形成分（血細(xì)胞、血小板）和血漿分開(kāi)，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)。第62頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿吸附模式圖第63頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿吸附的分類(lèi)分子篩吸附：即利用分子篩原理通過(guò)吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對(duì)應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹(shù)脂、碳化樹(shù)脂和陽(yáng)離子型吸附劑等第64頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月血漿吸附的分類(lèi)免疫吸附：即利用高度特異性的抗原－抗體反應(yīng)或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。第65頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：與血漿置換相似禁忌癥：對(duì)血漿分離器、吸附器的膜或管道有過(guò)敏史，嚴(yán)重活動(dòng)性出血或DIC，藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者。第66頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月免疫吸附治療的優(yōu)點(diǎn)患者自身的血漿被回輸、無(wú)需替代液可防止傳染性疾病吸附具備選擇性或特異性不影響同時(shí)進(jìn)行的藥物治療第67頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）第68頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月定義及概述一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo)的，所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)。不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病急救，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。第69頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥腎性疾病重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等第70頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過(guò)高熱第71頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：

無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血第72頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月CRRT的優(yōu)點(diǎn)維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低代謝廢物的清除量明顯增加水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù)第73頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月治療時(shí)機(jī)單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線(xiàn)水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)第74頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月治療時(shí)機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等第75頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過(guò)多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD（連續(xù)高通量透析）：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA（血漿濾過(guò)吸附）：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)第76頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）SIRS是機(jī)體的炎癥細(xì)胞被某種損害因子過(guò)度激活后產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控。損害因子→SIRS→MODS病因有感染（50%），胰腺炎，創(chuàng)傷，休克。近年來(lái)研究SIRS的發(fā)病機(jī)制，早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)SIRS，通過(guò)調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵。CRRT可以通過(guò)體外循環(huán)清除炎癥介質(zhì)（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF），改善敗血癥和SIRS的預(yù)后。第77頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月SIRS的診斷(具備兩項(xiàng)以上者)1.體溫高于38

C或低于36

C2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或PaCO2<4.27kPa4.WBC>12

109/L或<4.0

109/L，未成熟桿狀核WBC>10%第78頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月多器官功能障礙綜合征1991年ACCP/SCCM提出SIRS概念，以MODS取代MOF1992Martin等MODS死亡率71%1994Sausia等MODS死亡率60%第79頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS是由于創(chuàng)傷，休克，膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭25%SIRS患者發(fā)生ARDS。損傷→

SIRS→ARDS→MODSARDS病死率50%以上，并發(fā)膿毒血癥者70%ARDS治療強(qiáng)調(diào)盡早用呼吸機(jī)，ICU病房監(jiān)護(hù)，積極尋求有效藥物及新療法現(xiàn)已證實(shí)CRRT可以明顯改善ARDS患者預(yù)后。CRRT作用①清除炎癥介質(zhì)②清除肺間質(zhì)水腫③低溫第80頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月高通量血液透析第81頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月高通量透析器高通量透析器主要是通過(guò)增加透析膜孔徑，通過(guò)超濾增加溶質(zhì)清除，其中超濾系數(shù)是決定因素，高通量透析器要求Kuf>20ml/h.mmHg。第82頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月高通量血液透析（HFHD）用高通量血液濾器在容量控制的血液透機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶質(zhì)，若同時(shí)提高血液和透析液流速，透析效果會(huì)進(jìn)一步提高。第83頁(yè),共94頁(yè)，星期六，2024年，5月實(shí)施高通量透析的設(shè)備要求

高通量血液透析器:

透析器膜面積1.5-1.8m2KUF>20ml/h.mmHg