等級醫(yī)院評審與麻醉質(zhì)控麻醉會會議資料

等級醫(yī)院評審與麻醉質(zhì)控

昆醫(yī)附一院麻醉科衡新華2024/8/51

整體評價環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)追蹤檢查法臨床路徑單病種質(zhì)量管理2024/8/52回顧2012昆醫(yī)附一院等級評審工作進(jìn)度1-2月組織實(shí)施督導(dǎo)檢查持續(xù)改進(jìn)迎評啟動2月3月4-5月6-7月2024/8/53時間緊迫！刻不容緩！2024/8/54我們應(yīng)該如何應(yīng)對與準(zhǔn)備？2024/8/55緊緊圍繞此標(biāo)準(zhǔn)展開工作2024/8/56評審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)條款378條核心條款48條共七章共73節(jié)共378條標(biāo)準(zhǔn)條款共48條核心條款（帶★）2024/8/57手術(shù)麻醉科評審標(biāo)準(zhǔn)共十部分共304條標(biāo)準(zhǔn)條款共32條核心條款（帶★）2024/8/582024/8/59-----麻醉科重要的18條-----一、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制（4．7．1）

2024/8/5101、（4．7．1．1）

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。

2、（4．7．1．2）

對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。3、（4．7．1．3）

麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。

4、（4．7．1．4）

手術(shù)麻醉人員配置合理。2024/8/511二、實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中（4．7．2）

2024/8/5125、（4．7．2．1）

有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度

6、（4．7．2．2）

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃2024/8/513三、患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇（4．7．3）

2024/8/5147、（4．7．3．1）

履行麻醉知情同意2024/8/515四、執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中（4．7．4）

2024/8/5168、（

4．7．4．1）

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)

9、（4．7．4．2）

有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范

10、（4．7．4．3）

有麻醉效果評定2024/8/517五、有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位（4．7．5）2024/8/518

11、（★）（4．7．5．1）

麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位12、（★）（4．7．5．2）

有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程2024/8/519六、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行（4．7．6）2024/8/52013、

（4．7．6．1）

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行2024/8/521七、建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血（4．7．7）2024/8/522

14、（4．7．7．1）

建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血2024/8/523八、科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)（4．7．8）

2024/8/52415、（4．7．8．1）

由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理16、（4．7．8．2）

開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)17、（4．7．8．3）

定期開展麻醉質(zhì)量評價18、（4．7．8．4）

建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫2024/8/525主要內(nèi)容1234臨床麻醉復(fù)蘇鎮(zhèn)痛合理用血不良事件2024/8/526監(jiān)控指標(biāo)體系項(xiàng)目麻醉過程管理復(fù)蘇室、鎮(zhèn)痛治療、合理用血麻醉質(zhì)量評價及管理數(shù)據(jù)庫內(nèi)容抽查病歷及時、準(zhǔn)確登記評價、分析、總結(jié)、改進(jìn)2024/8/527檢查考核辦法麻醉相關(guān)數(shù)據(jù)抽查病歷登記/記錄本資料分析評價總結(jié)提出改進(jìn)措施教育培訓(xùn)2024/8/528相應(yīng)材料記錄本疑難病例討論危重病例討論醫(yī)療差錯登記醫(yī)療缺陷分析討論死亡病例討論病歷麻醉前訪視單麻醉知情同意書手術(shù)安全核查表麻醉記錄單數(shù)據(jù)庫臨床麻醉復(fù)蘇室鎮(zhèn)痛室輸血不良事件2024/8/529麻醉非預(yù)期相關(guān)事件登記意識SpO2催醒意外死亡其他呼吸道麻醉科不良事件報告表2024/8/530月報每月檢查考核表管理小組例會不良事件統(tǒng)計表質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)控表研究分析并進(jìn)行質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)2024/8/531季報管理小組專題例會季度情況統(tǒng)計匯總改進(jìn)、再查及評價新規(guī)范或要求2024/8/532PDCA循環(huán)與安全管理

2024/8/533所有的條款均要求：

完整制度實(shí)施規(guī)劃