血管性癡呆的診斷與治療

關(guān)于血管性癡呆的診斷與治療鏡頭下罹患癡呆的老人們…欣喜

悲傷茫然驚恐憤怒

出于何種原因不得而知這個(gè)世界對(duì)他們而言已經(jīng)陌生了然而，他們就在我們身邊第2頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月癡呆截止2010年9月2日中國(guó)大陸人口13.37億(國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展公報(bào))09年底中國(guó)65歲以上人口1.13億，占全國(guó)人口8.3%(中國(guó)民政部)中國(guó)65歲以上人群癡呆患病率4.8%(中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專(zhuān)家共識(shí))65歲以上癡呆患者超過(guò)500萬(wàn)流行病學(xué)第3頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月癡呆

癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間等功能，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會(huì)職業(yè)功能，在病程某一階段有精神、行為和人格異常。2011中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南定義第4頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月癡呆在癡呆這一定義中需要明確以下概念:癡呆是發(fā)生在意識(shí)清楚的病人，不同于各種意識(shí)障礙;各種器質(zhì)性疾病為其病因，與單純精神障礙引起的假性癡呆不同;癡呆是持續(xù)存在，至少要6個(gè)月，而且通常是進(jìn)行性的;癡呆是高級(jí)神經(jīng)功能全面障礙，而并非是腦的某一局部功能障礙;癡呆是后天獲得的，與先天性智能低下不同;癡呆是一綜合征，可由不同病因引起。2011中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南定義第5頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月癡呆按病因分型：原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的癡呆神經(jīng)變性性癡呆（如阿爾茨海默病等）、血管性癡呆、炎癥性癡呆（如CJD）、正常顱壓性腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病等神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致的癡呆甲狀腺功能低下、維生素缺乏、酒精中毒、藥物慢性中毒等同時(shí)累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病導(dǎo)致的癡呆艾滋病、梅毒、wilson病等Managementofdementia(secondedition),London,UK2009分型第6頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月癡呆按病變部位分：皮質(zhì)性癡呆阿爾茨海默病額顳葉變性（額顳葉癡呆、語(yǔ)義性癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)等）皮質(zhì)下癡呆錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變、血管性癡呆等皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆感染性癡呆、中毒和代謝性腦病其他癡呆腦外傷后、硬膜下血腫癡呆Managementofdementia(secondedition),London,UK2009分型第7頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月癡呆按治療效果：不可逆性癡呆神經(jīng)變性性癡呆和其他原因?qū)е碌陌V呆（如CJD）可逆性癡呆神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如脫髓鞘性疾病、腦積水）、系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆（如甲狀腺功能低下、維生素缺乏）Managementofdementia(secondedition),London,UK2009分型第8頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月阿爾茨海默病(60%)血管性癡呆(20%)路易體癡呆(15%)其它(5%)FratiglioniLetal.Neurology2000;54:S10-15阿爾茨海默病

：占所有癡呆病因的50-60%，有異常腦組織改變。血管性癡呆：是第二種最常見(jiàn)的病因，由腦部供血障礙引起。路易小體癡呆：與大腦神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)異常聚集有關(guān)。額顳葉癡呆：與大腦額葉改變有關(guān)。癡呆的4個(gè)常見(jiàn)類(lèi)型癡呆分型第9頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月Stroke.2009;40:2709-2714在亞州血管源性病變可能是癡呆的最常見(jiàn)原因（42.5%）42.5%25.6%7.1%6.2%癡呆病因?qū)W第10頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月血管性癡呆凡與血管因素有關(guān)的癡呆，統(tǒng)稱(chēng)為血管性癡呆(VaD)，其特征包括：①具有缺血性或出血性腦血管病的危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病、心房纖顫等）；②患者有單次或多次腦卒中病史；③在腦血管病發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生記憶力減退，并出現(xiàn)一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的認(rèn)知功能缺損；④癥狀持續(xù)6個(gè)月以上無(wú)好轉(zhuǎn)；⑤認(rèn)知障礙可隨腦血管病的病情惡化而波動(dòng)；⑥癡呆嚴(yán)重程度隨腦血管病發(fā)作次數(shù)呈階梯樣進(jìn)展。Managementofdementia(secondedition),London,UK2009定義第11頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月多梗塞性癡呆大面積腦梗塞性癡呆關(guān)鍵部位梗塞的癡呆低灌注性癡呆小血管病變引起的癡呆出血性癡呆血管性癡呆Managementofdementia(secondedition),London,UK2009病因?qū)W分類(lèi)第12頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月認(rèn)知功能障礙腦血管病變(CVD)癡呆與腦血管病相關(guān)性血管性癡呆Managementofdementia(secondedition),London,UK2009臨床表現(xiàn)第13頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月1、癡呆突然發(fā)生,階梯式進(jìn)展,病程波動(dòng)2、表現(xiàn)隨“卒中病灶”部位不同而異3、癥狀以額葉功能受損所致的管理能力障礙更多見(jiàn)4、進(jìn)展速度和預(yù)后較AD有更大的不可確定性血管性癡呆Managementofdementia(secondedition),London,UK2009<認(rèn)知功能障礙>臨床表現(xiàn)第14頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月血管性癡呆1、通常認(rèn)為CVD應(yīng)有明確的定位體征2、CVD是否能引起癡呆與病灶部位和數(shù)目有關(guān)，一般認(rèn)為病灶位于左側(cè)或雙側(cè)、丘腦及額葉易造成癡呆。3、病灶體積與癡呆發(fā)生關(guān)系?Managementofdementia(secondedition),London,UK2009<腦血管病變>臨床表現(xiàn)第15頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月血管性癡呆1.癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi),并持續(xù)6個(gè)月以上2.認(rèn)知功能突然加重或波動(dòng),或呈階梯樣進(jìn)展3.影像學(xué)上有明確的CVD病灶Managementofdementia(secondedition),London,UK2009<癡呆與腦血管病相性>臨床表現(xiàn)第16頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月血管性癡呆根據(jù)癡呆定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。最好由神經(jīng)心理評(píng)估客觀證實(shí)。

Ⅰ.癡呆的確立Managementofdementia(secondedition),London,UK2009A.明確是否為癡呆：診斷第17頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月血管性癡呆

癡呆

皮質(zhì)性特征皮質(zhì)下特征

阿爾茨海默病缺血發(fā)作特征無(wú)明顯缺血發(fā)作

血管性癡呆運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙

錐體外系綜合征性癡呆明顯情感障礙無(wú)明顯情感障礙慢性進(jìn)行性舞蹈病帕金森病抑郁性癡呆綜合征肝豆?fàn)詈俗冃阅X積水無(wú)腦積水進(jìn)行性核上性麻痹脊髓小腦變性腦積水癡呆慢性意識(shí)混亂狀態(tài)

代謝性疾病中毒性疾病外傷脫髓鞘性疾病其他B.病因診斷Managementofdementia(secondedition),London,UK2009診斷第18頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月血管性癡呆癡呆評(píng)定量表（clinicaldementiaratingscale,CDR）總體衰退量表(globledeteriatescale,GDS)Managementofdementia(secondedition),London,UK2009C.確定癡呆的嚴(yán)重程度診斷第19頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月

病史，NS系統(tǒng)檢查，精神狀態(tài)檢查疑診認(rèn)知障礙

量表檢查存在認(rèn)知障礙癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10，DSM-IV等）癡呆確定鑒別真假癡呆ZUNG抑郁量表，漢密頓抑郁量表真性癡呆確定癡呆病因生化檢查，影像，Hachinski缺血量表確定是VaD

、還是其他類(lèi)型的癡呆（如AD等）血管性癡呆D.癡呆的診斷流程診斷第20頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月認(rèn)知功能篩查量表簡(jiǎn)短精神狀況檢查(MMSE）長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)（CDT)認(rèn)知篩檢量表（CASI）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）血管性癡呆JGeriatrPsychiatryNeurol.2008Jun;21(2):104-10ZhonghuaNeiKeZaZhi.2008Jan;47(1):36-9.診斷第21頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月MMSE是客觀評(píng)價(jià)總體認(rèn)知功能的檢查工具臨床上常用于癡呆的篩查，有時(shí)也作為診斷工具直接用于嚴(yán)重認(rèn)知損傷的調(diào)查是最具影響的標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具之一。國(guó)內(nèi)有李格和張明園兩種中文修訂版本。血管性癡呆JGeriatrPsychiatryNeurol.2008Jun;21(2):104-10ZhonghuaNeiKeZaZhi.2008Jan;47(1):36-9.第22頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月MMSE非文盲組文盲組小學(xué)組初中及初中以上李格（1988）≤14≤19張明園（1990）≤17≤20≤24張振馨（1999）≤19≤22≤26彭丹濤（2005）≤24≤26（<50歲≤27；>80歲≤25）血管性癡呆第23頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月畫(huà)鐘表（CDT）畫(huà)鐘表反映了AD早期諸多認(rèn)知功能的損傷：詞語(yǔ)理解、記憶、空間編碼知識(shí)、抽象思維、計(jì)劃（策劃）、注意力、視空間技能等。畫(huà)鐘試驗(yàn)?zāi)壳耙驯蛔鳛闄z查患者執(zhí)行功能和結(jié)構(gòu)性失用的敏感方法，也可能反映了患者時(shí)間概念的總體缺陷。常用方法包括自發(fā)與復(fù)制兩種，前者多與執(zhí)行功能有關(guān)，后者多與視空間功能有關(guān)

CDT－要點(diǎn)請(qǐng)您先畫(huà)一個(gè)表盤(pán)，然后在相應(yīng)位置上填好所有的時(shí)間，最后用指針指示8點(diǎn)20分。分析結(jié)果時(shí)必須要結(jié)合臨床。認(rèn)知功能正常的人很少會(huì)出現(xiàn)外觀扭曲難辨、畫(huà)蛇添足等錯(cuò)誤，一個(gè)認(rèn)知功能損害的患者很難畫(huà)出一個(gè)完美的鐘表。血管性癡呆JGeriatrPsychiatryNeurol.2008Jun;21(2):104-10ZhonghuaNeiKeZaZhi.2008Jan;47(1):36-9.第24頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月

CDT應(yīng)用畫(huà)鐘表測(cè)試有多種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如4分法，5分法，7分法，10分法，20分法，30分法以及CLOX等?？偡譃?分，正常值>2分完成一個(gè)閉合的圓圈 1分時(shí)間數(shù)字位置正確 1分12個(gè)數(shù)字完全正確 1分指針位置正確 1分畫(huà)鐘表（CDT）血管性癡呆（4分為正常,3-0分為輕、中重、度認(rèn)知障礙）JGeriatrPsychiatryNeurol.2008Jun;21(2):104-10ZhonghuaNeiKeZaZhi.2008Jan;47(1):36-9.第25頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）用于篩查輕度認(rèn)知功能異常涉及領(lǐng)域：注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視空間技能、抽象思維、計(jì)算、定向力測(cè)試時(shí)間：10分鐘最高分：30分界限分：26分MoCA量表創(chuàng)始人ZiadNasreddine

血管性癡呆第26頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月

MoCA的主要特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)MMSE：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表JGeriatrPsychiatryNeurol.2008Jun;21(2):104-10ZhonghuaNeiKeZaZhi.2008Jan;47(1):36-9.臨床使用請(qǐng)參閱使用手冊(cè)操作簡(jiǎn)單，患者易于接受測(cè)試快捷，用時(shí)約10min篩查輕度認(rèn)知損害，較

MMSE靈敏度高且特異性好血管性癡呆第27頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月MoCA與MMSE不可互換使用兩者適用于認(rèn)知功能損害的不同階段，應(yīng)互為補(bǔ)充MoCA輕中重認(rèn)知功能損害MMSEMoCA與MMSE的差異血管性癡呆JGeriatrPsychiatryNeurol.2008Jun;21(2):104-10ZhonghuaNeiKeZaZhi.2008Jan;47(1):36-9.第28頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月注意與集中————數(shù)字廣度記憶———————詞表學(xué)習(xí)語(yǔ)言———————詞語(yǔ)流暢性視空間技能————積木定向———————MMSE計(jì)算———————MMSE運(yùn)用———————結(jié)構(gòu)性練習(xí)執(zhí)行功能—————畫(huà)鐘表，抽象TEXTBOOKOFGERIATRICNEUROPSYCHIATRY（Coffey&Cummings,1994）認(rèn)知功能常用檢查和評(píng)估方法血管性癡呆第29頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月

首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)需排除其他原因?qū)е碌陌V呆癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合VaD的特征A.診斷流程血管性癡呆Managementofdementia(secondedition),London,UK2009診斷

Ⅱ.VaD的診斷第30頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月VaD常常相對(duì)突然起病，呈波動(dòng)性進(jìn)程，頭CT/MRI可提示明確的缺血性或出血性病灶。B.診斷要點(diǎn)皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswanger氏?。┧碌陌V呆起病相對(duì)隱匿，發(fā)展進(jìn)程較緩慢，與AD的病程相似，頭CT/MRI常提示彌散的腦白質(zhì)變性。

Hachinski缺血評(píng)分量表≥7分提示VaD，≤4分提示AD或其它變性疾病所致的癡呆。血管性癡呆Managementofdementia(secondedition),London,UK2009診斷

Ⅱ.VaD的診斷第31頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月*CAD-DTC：CaliforniaAlzheimer’sDiseaseDiagnosisandTreatmentCenter

#NINDS-AIREN:NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeandtheAssociationInternationalepourlaResearchetI’EnseignementenNeurosciencesAD-DTC*NINDS-AIREN#血管性癡呆C.特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷

Ⅱ.VaD的診斷第32頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月DSM-IV-R標(biāo)準(zhǔn)（1994）ICD-10標(biāo)準(zhǔn)（1992）APA多發(fā)性梗塞性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（1979）CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000）中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案D.其他診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性癡呆診斷

Ⅱ.VaD的診斷第33頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月癡呆：2個(gè)或2個(gè)以上認(rèn)知域明確損害（記憶損害并非必要）；智能障礙影響日常能力（智能障礙導(dǎo)致2項(xiàng)工具性日常能力損害）腦血管?。篗RIorCT上有足以導(dǎo)致認(rèn)知障礙的腦血管病證據(jù)SachdevPS,BrodatyH,ValenzuelaMJ,etal.TheneuropsychologicalprofileofvascularcognitiveimpairmentinstrokeandTIApatients.Neurology.2004;23;62(6):912-9.

癡呆：2種或以上認(rèn)知域損害認(rèn)知缺陷妨礙日常能力既往認(rèn)知功能正常腦血管?。篗RIorCT上有足以導(dǎo)致認(rèn)知障礙的腦血管病證據(jù)悉尼卒中研究

心腦血管健康認(rèn)知研究LopezO.EvaluationofdementiaintheCardiovascularHealthStudy.Neuroepidemiology2003;22:1–1血管性癡呆

新的VD診斷標(biāo)準(zhǔn)，其癡呆不再要求必須有記憶損害。血管因素也只要求有影像學(xué)的腦血管病證據(jù)。力求增高敏感性。在心腦血管健康認(rèn)知研究中，也采用了新的相似的標(biāo)準(zhǔn)。第34頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月Leukoaraiosis小動(dòng)脈病123

E.影像學(xué)特點(diǎn)血管性癡呆白質(zhì)疏松與血管性認(rèn)知功能的關(guān)系非常密切。磁共振成像上，用Fazekas評(píng)分來(lái)描述白質(zhì)疏松的程度，1分為輕度，2分為中度，3分為重度。對(duì)白質(zhì)疏松的病人，我們就要高度警惕他們可能有血管性認(rèn)知功能的損害。診斷

Ⅱ.VaD的診斷第35頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月Binswanger’sdisease血管性癡呆診斷

E.影像學(xué)特點(diǎn)

Ⅱ.VaD的診斷第36頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月血管性癡呆（CAA）血管性癡呆GRET2*microbleedingsfullofbothhemisphereCorticalandsubcorticalsmalllesionInformmicrobleeds,supportCAA

Ⅱ.VaD的診斷

E.影像學(xué)特點(diǎn)診斷第37頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月起病于65歲以后女性多于男性起病隱襲,緩慢進(jìn)展包括記憶為主的多種認(rèn)知功能下降并影響到日常生活能力沒(méi)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血管性癡呆(鑒別診斷)A.阿爾茨海默?。ˋD）A-日常生活自理能力下降（ADL）B-精神行為異常(BPSD)C-認(rèn)知功能障礙(cognitiveimpairment)Managementofdementia(secondedition),London,UK2009診斷

Ⅲ.VaD的鑒別診斷第38頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)（

2007修訂）---新標(biāo)準(zhǔn)DuboisBetal,2007.LancetNeurology6:734-46很可能的AD：A加上一個(gè)或多個(gè)支持性特征B，C，D或E核心診斷標(biāo)準(zhǔn)A.出現(xiàn)早期的嚴(yán)重情景記憶損害，包括以下特征：患者或家屬主訴逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過(guò)6個(gè)月客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在線索提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn)B.顳中回萎縮的表現(xiàn)MRI上海馬，內(nèi)嗅皮質(zhì)，杏仁核體積縮小，使用可視化評(píng)分定性等級(jí)（參考統(tǒng)計(jì)完善的平均年齡人群），或?qū)Ω信d趣的區(qū)域定量測(cè)定體積（參考統(tǒng)計(jì)完善的平均年齡人群）。C.異常的腦脊液生物標(biāo)記Aβ1-42濃度降低，tau濃度升高，或磷酸化tau濃度升高，或三者的組合其他待今后發(fā)現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)證標(biāo)記D.PET功能神經(jīng)影像的特異型雙側(cè)顳頂葉葡萄糖代謝減低其它有效的配體，如PIB或FDDNP預(yù)見(jiàn)AD病理的改變E．直系親屬中有明確的AD常染色體顯性突變血管性癡呆這個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)不同于以往的兩步診斷法，一是根據(jù)智能狀態(tài)對(duì)癡呆鑒定，二是查明原因。而該新標(biāo)準(zhǔn)的目的是從臨床、生化、結(jié)構(gòu)和代謝等生物學(xué)標(biāo)志方面對(duì)AD確診。第39頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月正常AD

AD的影像學(xué)變化血管性癡呆AD患者M(jìn)RI和CT早期可正常,隨病情發(fā)展,MRI、CT片上顯示腦萎縮,腦室擴(kuò)大,腦溝和腦池增寬,并有逐漸加重趨勢(shì).由于正常老人也可表現(xiàn)腦室擴(kuò)大和腦溝增寬,因此必須結(jié)合臨床才能做出正確診斷.第40頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月MRI對(duì)內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)萎縮的評(píng)判AnnNYAcadSci.2007

H：海馬E：內(nèi)嗅皮層V：腦室擴(kuò)張血管性癡呆

AD的影像學(xué)變化第41頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月23104評(píng)分區(qū)AD影像學(xué)變化血管性癡呆AnnNYAcadSci.2007

第42頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月正常對(duì)照、MCI和AD患者M(jìn)RI和PET葡萄糖代謝顯像比較NEJM,2006內(nèi)顳葉萎縮糖代謝減低（PET—葡萄糖代謝顯像）

血管性癡呆PET能夠高精度地顯示活體內(nèi)代謝及生化活動(dòng),提供功能代謝影像和各種定量生理參數(shù)。大量PET研究顯示AD早期主要表現(xiàn)為顳頂區(qū)的葡萄糖代謝率減低,隨疾病進(jìn)展逐漸波及其它的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu),但仍以顳頂區(qū)為主,是優(yōu)于普通MR的早期AD診斷的指標(biāo),并能夠預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展。

AD的影像學(xué)變化第43頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月AD的影像學(xué)變化（生物學(xué)探針標(biāo)記物）普通的CT、MRI只能觀察到大腦和海馬萎縮；而PET和SPECT對(duì)觀察病變組織的代謝有益但無(wú)法將AD與其他癡呆確切地區(qū)分開(kāi)。目前研究的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)能特異性的和淀粉樣斑塊或是神經(jīng)纖維纏結(jié)結(jié)合的物質(zhì)；通過(guò)PET和SPECT顯像在原位顯示淀粉樣斑塊的沉積。

老年斑顯像劑：1-{6-[(2-18F-氟乙基)-甲氨基]-2-萘基}-亞乙基丙二氰(18F-FDDNP)

匹茲堡復(fù)合物B(PittsburghCompound-B,PIB)血管性癡呆第44頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月AD影像學(xué)標(biāo)記物（淀粉樣蛋白PET檢查）Shoghi-JadidK,etal,AmJGeriatrPsychiatry2002;10:24-35

（脫氧葡萄糖-PET）血管性癡呆18F-FDDNP是β淀粉樣蛋白的特殊標(biāo)記物，故應(yīng)用18F-FDDNPPET有可能早期診斷阿爾茨海默病。阿爾茨海默病組放射性清除情況與對(duì)照有明顯的不同，皮質(zhì)及海馬部位放射性清除較慢，至藥物注射25～54min時(shí)仍可清晰區(qū)分腦灰質(zhì)與白質(zhì)部分，皮質(zhì)及海馬部位可見(jiàn)較多放射性滯留。第45頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月AD的其他生物標(biāo)記物A?沉積的生物標(biāo)記物

腦脊液A?

水平（低）

PET

淀粉樣蛋白成像（高）

血管性癡呆神經(jīng)元損傷的生物標(biāo)記物

腦脊液tau蛋白水平（高）

海馬區(qū)、顳葉或全腦MRI（變?。?/p>

FDG-PET（代謝減低面積）

SPECT（血流降低面積）LancetNeurology2007.6:734-46第46頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月神經(jīng)元軸突的總tau蛋白纏結(jié)的磷酸化tau蛋白

老化斑塊的A

1-42

A42TauPtauAD↓↓↑↑↑↑MCI↓orN↑or

N↑orN對(duì)照NNNAD腦脊液生物標(biāo)志物血管性癡呆第47頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月標(biāo)記物敏感性特異性Aβ1-42

↓86％90%總tau(T-tau)↑81%90%磷酸化tau(P-tau231或P-tau181)↑80%92%敏感性>85-94%,特異性83-100%三者結(jié)合LancetNeurol,2003AD腦脊液生物標(biāo)志物CSFAβ42低AD,FTD,LBD,VaD正常抑郁T-tau稍高FTD,LBD很高CJD正常抑郁P-tau231高AD血管性癡呆第48頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月ApoE基因ApoE基因位于19號(hào)染色體,ApoE有三種等位基因E2、E3和E4。目前發(fā)現(xiàn)晚發(fā)性家族性AD和散發(fā)性AD患者均與ApoE4基因有關(guān),患者ApoE4等位基因頻率顯著高于正常對(duì)照組。由于沒(méi)有ApoE4基因異常的人也可能患得AD,且ApoE4純合子也可能不患AD。因此,目前還不能根據(jù)ApoE4基因來(lái)預(yù)測(cè)是否會(huì)患AD,只能將其看作AD易患因素之一。AD遺傳生物學(xué)標(biāo)志物血管性癡呆LancetNeurol,2003第49頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月阿爾茨海默病相關(guān)的神經(jīng)絲蛋白阿爾茨海默病相關(guān)的神經(jīng)絲蛋白（AD7c-NTP）在神經(jīng)元中表達(dá)，定位于神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生的軸突。在早期或中度AD患者的皮層神經(jīng)元，腦組織抽提物，腦脊液中都有升高，并且其含量與癡呆的嚴(yán)重程度成正比，因此AD7c-NTP成為了目前AD早期診斷的一個(gè)重要生物學(xué)標(biāo)志物。更為重要的是，新近的國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，可能由于AD7c-NTP為一種可溶性蛋白，因而AD患者尿樣中AD7c-NTP的檢測(cè)能夠達(dá)到與腦脊液檢測(cè)同樣的效果。AD尿液生物標(biāo)志物血管性癡呆杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)2009年06期第50頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月AD7c-NTP的傳輸示意神經(jīng)元細(xì)胞AD7c-NTP(因AD損傷，在神經(jīng)元細(xì)胞中大量存在)神經(jīng)元細(xì)胞衰亡神經(jīng)元細(xì)胞衰亡后大量釋放至腦脊液經(jīng)由全身代謝系統(tǒng)出現(xiàn)在尿液中AD尿液生物標(biāo)志物血管性癡呆杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)2009年06期第51頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月

AD組尿中AD7c-NTP含量檢測(cè)散點(diǎn)圖AD尿液生物標(biāo)志物血管性癡呆杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)2009年06期第52頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月VD組尿中AD7c-NTP含量檢測(cè)散點(diǎn)圖血管性癡呆杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)2009年06期AD尿液生物標(biāo)志物第53頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月

正常老年組尿中AD7c-NTP含量檢測(cè)散點(diǎn)圖血管性癡呆杜怡峰等，山東大學(xué)學(xué)報(bào)2009年06期AD尿液生物標(biāo)志物第54頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月波動(dòng)性認(rèn)知障礙。成形的視幻覺(jué)。同時(shí)或之后（1年內(nèi)）發(fā)生帕金森綜合癥?？沙霈F(xiàn)肌陣攣、吞咽障礙、睡眠障礙和自主神經(jīng)功能紊亂等。CT/MRI：顳葉萎縮不明顯。睡眠EEG：出現(xiàn)快速眼動(dòng)期異常對(duì)診斷有價(jià)值。路易小體為病理特征。血管性癡呆(鑒別診斷)Managementofdementia(secondedition),London,UK2009診斷

Ⅲ.VaD的鑒別診斷B.Lewy小體癡呆（LBD）第55頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月

LBD的影像學(xué)變化

CT/MRI:DLB枕葉萎縮,顳葉萎縮不明顯血管性癡呆第56頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月65歲以前發(fā)??；早期出現(xiàn)語(yǔ)言受損（語(yǔ)量減少、語(yǔ)義性命名不能、刻板言語(yǔ)、模仿言語(yǔ)）；早期出現(xiàn)Kluver-Bucy綜合征（口探索癥、強(qiáng)迫探索周?chē)矬w）；早期出現(xiàn)人格改變和社會(huì)行為障礙；記憶力和計(jì)算力損害程度輕；神經(jīng)影像學(xué)檢查（CT或MRI）可見(jiàn)特征性的額葉萎縮。組織病理學(xué)：皮克包涵體（Pick小體），膨脹細(xì)胞，白質(zhì)膠質(zhì)增生，樹(shù)狀突消失?；瘜W(xué)病理：無(wú)選擇性遞質(zhì)受累。血管性癡呆Managementofdementia(secondedition),London,UK2009診斷C.Pick病

Ⅲ.VaD的鑒別診斷第57頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月

Pick病特點(diǎn)Pick小體:嗜銀包涵體Pick病:額葉明顯萎縮血管性癡呆第58頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月Pick病的影像學(xué)變化

CT/MRI:局限性額或前顳葉萎縮血管性癡呆第59頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月Pick病的影像學(xué)改變血管性癡呆第60頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月40歲以上年齡組發(fā)?。徽玖⒒蛐凶邥r(shí)身體后傾(軸性肌張力)；逐漸出現(xiàn)視力模糊，雙眼垂直性注視麻痹；步態(tài)不穩(wěn)，步距增寬，肢體震顫；言語(yǔ)含糊和吞咽困難，可合并認(rèn)知功能障礙；影像學(xué)（CT、MRI）可見(jiàn)中腦頂蓋和四疊體區(qū)明顯萎縮。血管性癡呆Managementofdementia(secondedition),London,UK2009診斷

Ⅲ.VaD的鑒別診斷D.進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）第61頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月PSP的影像學(xué)改變（鼠耳征）血管性癡呆第62頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月

：PSP的影像學(xué)改變（牽?；ㄕ鳎┭苄园V呆第63頁(yè),共72頁(yè)，星期六，2024年，5月50-70歲年齡組好發(fā)；自主神經(jīng)功能障礙（Shy-Drager綜合征）：直立性低血壓、暈厥、陽(yáng)萎、尿失禁）；帕金森氏綜合征（紋狀體黑質(zhì)變性，SND）：對(duì)稱(chēng)性的震顫，運(yùn)動(dòng)減少，姿勢(shì)異常和步態(tài)改變