三級綜合醫(yī)院評審標準解讀課件

三級綜合醫(yī)院評審

相關(guān)法規(guī)和標準解讀三級綜合醫(yī)院評審標準解讀為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了《醫(yī)院評審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評審標準，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀一、醫(yī)院評審暫行辦法解讀三級綜合醫(yī)院評審標準解讀《醫(yī)院評審暫行辦法》第一章總則（共7條）第二章評審權(quán)限與組織機構(gòu)（共7條）第三章評審申請與受理（共7條）第四章評審的實施（共12條）第五章評審結(jié)論（共9條）第六章監(jiān)督管理（共9條）第七章附則（共3條）共七章五十四條三級綜合醫(yī)院評審標準解讀評審原則：“政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正”

評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”

圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀評審目的：通過開展醫(yī)療機構(gòu)評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系，對不同等級的醫(yī)療機構(gòu)實行科學(xué)化、規(guī)范化、標準化的分級管理。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。醫(yī)療機構(gòu)評審包括周期性評審和不定期重點評價。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀評審周期：

＊醫(yī)院評審周期為4年。

＊新建醫(yī)療機構(gòu)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年方可首次申請評審。

＊醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀評審結(jié)論：評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

對評審結(jié)論“不合格”醫(yī)院，給予3-6月整改期。再次評審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級別。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀評審權(quán)限與評審組織評審組織是指在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下,具體負責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的機構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部組建或是受衛(wèi)生行政部委托的適宜第三方機構(gòu)。

衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀評審權(quán)限與評審組織省級衛(wèi)生行政部成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)組，負責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)組組長由省級衛(wèi)生行政部的主要負責(zé)同志兼任。醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)組應(yīng)在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下，組建和管理評審專家?guī)?，并組織評審專家的培訓(xùn)工作；評審專家應(yīng)由衛(wèi)生行政、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表等組成。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀醫(yī)院評審程序醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。衛(wèi)生行政部應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。

三級綜合醫(yī)院評審標準解讀醫(yī)院評審程序醫(yī)院開展6個月的自評----等級證書有效期滿前3個月提交申報書----衛(wèi)生行政部受理后，在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?---明確評審時間和日程安排-----組織現(xiàn)場評審----評審小組在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告----衛(wèi)生行政部在收到評審工作報告后，在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論----評審結(jié)論公示為7至15天---衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文批準。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀周期性評審周期性評審內(nèi)容：醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計、現(xiàn)場評價社會評價等四方面的綜合評審。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀周期性評審1、書面評價的內(nèi)容：（一）評審申請材料；（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀周期性評審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容：（一）年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀周期性評審3、現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標準符合情況；（二）醫(yī)院評審標準符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀周期性評審3、現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標準符合情況；（二）醫(yī)院評審標準符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀醫(yī)院等級證書的使用醫(yī)院等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審：因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀二、綜合醫(yī)院評審標準

實施細則解讀三級綜合醫(yī)院評審標準解讀主要內(nèi)容共7章73節(jié)380條

第一章至第六章共67節(jié)344條，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用。

第七章共6節(jié)36條，用于對三級綜合醫(yī)院的日常運行、質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀評審結(jié)果表達方式等級第一章至第六章標準條款50條核心條款CBACBA甲等≥90%310條≥60%207條≥20%69條100%50條≥70%35條≥20%10條乙等≥80%276條≥50%172條≥10%69條100%50條≥60%30條≥l0%10條三級綜合醫(yī)院評審標準解讀

第一章醫(yī)院公益性

第二章醫(yī)院服務(wù)

第三章患者安全

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

第六章醫(yī)院管理

第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標三級綜合醫(yī)院評審標準解讀各章節(jié)的條款分布章節(jié)標準條款其中核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性6315第二章醫(yī)院服務(wù)8335第三章患者安全10254第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716531第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進5303第六章醫(yī)院管理11606合計6734454三級綜合醫(yī)院評審標準解讀第一章醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求；二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范；三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)；四、應(yīng)急管理；五、臨床醫(yī)學(xué)教育；六、科研及其成果三級綜合醫(yī)院評審標準解讀核心條款5條1．3．1．1對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1．4．3．1開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。1.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診綠色通道三級綜合醫(yī)院評審標準解讀第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)；二、門診流程管理；三、急診綠色通道管理；四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理；五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理；六、患者的合法權(quán)益；七、投訴管理；八、就診環(huán)境管理三級綜合醫(yī)院評審標準解讀核心條款（5條）：2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。2.6.1.1患者知情選擇權(quán)與履行告知義務(wù)2.7.1.1病員投訴管理2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛三級綜合醫(yī)院評審標準解讀第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份；二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟；三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；三級綜合醫(yī)院評審標準解讀五、特殊藥物的管理，提高用藥安全；六、臨床“危急值”報告制度；七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件；十、患者參與醫(yī)療安全；三級綜合醫(yī)院評審標準解讀核心條款（4條）：3.1.2.1執(zhí)行“查對制度3.3.3.1手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程3.9.1.1主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與流程三級綜合醫(yī)院評審標準解讀第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

五、住院診療管理與持續(xù)改進

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

七、麻醉管理與持續(xù)改進

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進

三級綜合醫(yī)院評審標準解讀九、感染性疾病管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十六、病理管理與持續(xù)改進十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審標準解讀十八、輸血管理與持續(xù)改進十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十、介入診療管理與持續(xù)改進二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進二十四、放射治療管理與持續(xù)改進二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審標準解讀核心條款（31）：4.3.5.1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度

4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理4.3.6.1評審時各臨床?？颇塥毩⑼瓿筛郊械?20項必備技術(shù)項目指標4.6.8.2手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄三級綜合醫(yī)院評審標準解讀4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系4.7.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程4.8.4.3急診搶救和急會診制度4.9.1.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》要求4.9.1.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求三級綜合醫(yī)院評審標準解讀4.9.2.1重癥醫(yī)學(xué)科管理制度、職責(zé)、規(guī)范4.15.5.1抗菌藥物管理組織，章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施4.15.5.2制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”4.15.5.3落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定三級綜合醫(yī)院評審標準解讀4.15.5.4加強抗菌藥物購用管理。

4.15.6.1藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。

4.15.6.2突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案4.15.7.1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。4.15.7.2按規(guī)定配置臨床專職藥師。4.15.7.3臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。

三級綜合醫(yī)院評審標準解讀4.19.4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。4.19.4.2輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對4.19.4.3臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。4.19.4.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。4.19.4.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。

三級綜合醫(yī)院評審標準解讀4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。

4.20.5.1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。

4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)三級綜合醫(yī)院評審標準解讀4.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。4.27.5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng).三級綜合醫(yī)院評審標準解讀第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測三級綜合醫(yī)院評審標準解讀核心條款（3）：5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。5.3.3.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)5.3.9.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理

三級綜合醫(yī)院評審標準解讀六、財務(wù)與價格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理十、院務(wù)公開管理十一、醫(yī)院社會評價三級綜合醫(yī)院評審標準解讀核心條款（6）：6.1.2.1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。6.1.3.1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè).三級綜合醫(yī)院評審標準解讀6.2.1.2醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要?？刂婆c降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標6.8.7.1消防安全管理。6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀各科室核心指標分布醫(yī)務(wù)部16藥劑科9急診科4輸血科5麻醉2院感4重癥醫(yī)學(xué)科3總務(wù)2病案室2設(shè)備1院辦1黨辦1護理4合計54三級綜合醫(yī)院評審標準解讀三、學(xué)習(xí)體會與思考三級綜合醫(yī)院評審標準解讀新標準特點之一：門檻設(shè)定：進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準為三級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模；規(guī)劃定級，評審定等。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之二：不再進行量化評分設(shè)置356項考評指標；其中54項必須基本達到的核心指標；考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之二：評審表述方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之三：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強調(diào)了醫(yī)院安全；3、強調(diào)服務(wù)意識；重視病人的就診體驗；4、強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之四：抓住5個體系質(zhì)量管理體系安全管理體系服務(wù)管理體系績效考核體系改革與創(chuàng)新三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之五：體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具平衡計分法評管圈根本原因分析追蹤檢查診斷相關(guān)組三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之六：突出了持續(xù)改進的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)三級綜合醫(yī)院評審標準解讀評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之七：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理危急值報告三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之八：內(nèi)容多，要求高標準（2012年版）》的主要內(nèi)容本標準圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，共設(shè)置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。

C級通常為3-4條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項目約6-9條要求整個標準合計約3000條要求。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀整個標準共642款，各組的分布：管理組141款；臨床組281款（內(nèi)科系統(tǒng)100，外科系統(tǒng)100，醫(yī)療質(zhì)量管理117）醫(yī)技組141款院感組20款護理組59款三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之九、增加了可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目，如高壓氧艙質(zhì)量管理、精神科管理和放射治療管理。檢查時為開展可選項目者，應(yīng)將項目總數(shù)減去該項目數(shù)再求得百分比。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之十：必備技術(shù)指標設(shè)置：臨床科室325項，以客觀資料證實能達到的技術(shù)水平；每年完成5例次以上，少見病完成3例以上，注重是否獨立完成；完成80%以上為C完成85%以上為B完成90%以上為A。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之十一：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理三級綜合醫(yī)院評審標準解讀舉例、關(guān)于醫(yī)療制度落實（如危急值報告制度）制度要求：科室按要求登記、登記人通知到處置人的時間、接到報告后處置時間、危及值處置是否有上級醫(yī)師意見、處置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記錄、處置成效是否證實（病情變化、再檢查結(jié)果）每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析：存在的問題、整改的措施、下一季度總結(jié)取得成效并記錄。職能部門監(jiān)管、原因分析、及時修訂、提出整改措施、實證證明監(jiān)管取得成效三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之十二：注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。唯一強調(diào)的硬件是信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特點之十三：評審結(jié)果的應(yīng)用：甲等、乙等和不合格；整改后再次評審結(jié)論最高是乙等；最好一次性通過；結(jié)論僅適用4年，動態(tài)管理，四年后需重新評審，不存在復(fù)審；三級綜合醫(yī)院評審標準解讀存在問題1、門檻設(shè)定與?？萍夹g(shù)水平問題2、評等與評級問題，區(qū)域規(guī)劃的落實3、執(zhí)業(yè)變更重新評審問題，如床位數(shù)的變動、學(xué)科設(shè)置變動、牙椅增添等；4、省級相關(guān)標準問題，如醫(yī)院設(shè)置（規(guī)模、人員、設(shè)備、學(xué)科等）符合省級衛(wèi)生行政部門要求等；三級綜合醫(yī)院評審標準解讀5、跨組追蹤檢查問題；6、DRGS問題；7、不定期評價問題；8、內(nèi)容重復(fù)和交叉的問題；9、其他問題，如年手術(shù)例次、手術(shù)死亡例次、非計劃手術(shù)例次、手術(shù)并發(fā)癥例次、術(shù)后感染例次等統(tǒng)計。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀10、衛(wèi)生行政部門不定期監(jiān)管問題：各醫(yī)院監(jiān)管頻次和內(nèi)容不等；監(jiān)管缺乏量化評分；評價方式為ABCDE，和現(xiàn)場評價不對應(yīng)；現(xiàn)場評價達到三甲、三乙標準在表格中已規(guī)定；醫(yī)院多部門監(jiān)管的意見匯總問題。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀四、我省醫(yī)院評審

工作安排與特點三級綜合醫(yī)院評審標準解讀1、評審組織三級醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評審，衛(wèi)生部備案并抽查復(fù)核二級醫(yī)院委托市級衛(wèi)生行政部門組織評審，衛(wèi)生廳進行復(fù)核和抽查；衛(wèi)生廳成立了領(lǐng)導(dǎo)組、專家?guī)鞌M分批進行培訓(xùn)三級綜合醫(yī)院評審標準解讀2、檢查人員分組及其組成醫(yī)院管理組：綜合和管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、財務(wù)管理、總務(wù)管理、信息設(shè)備管理臨床組：內(nèi)科2人、外科人、醫(yī)療管理1人護理，2人；醫(yī)院感染管理，2人；醫(yī)技組：藥事、檢驗、影像、輸血、病理、營養(yǎng)三級綜合醫(yī)院評審標準解讀衛(wèi)生部檢查分組：醫(yī)院綜合管理組醫(yī)療質(zhì)量管理組（含醫(yī)技和院感）護理質(zhì)量管理組信息設(shè)備管理組追蹤檢查組（跨組追蹤）三級綜合醫(yī)院評審標準解讀3、每個組的檢查內(nèi)容管理組：第一章第1—6節(jié)、第二章第5節(jié)、第6章1—11節(jié)；臨床組：第二章1—4節(jié)和6—8節(jié)、第三章1—3節(jié)和第6、9、10節(jié)；第四章第1—13節(jié)和第20、21、23、24、26、節(jié)；護理組：第2章第7、8節(jié)、第5章1—5節(jié)；院感組：第2章第4節(jié)、第四章第19節(jié)；醫(yī)技組：第2章第5節(jié)、第4章第14—18節(jié)和第22、25節(jié)三級綜合醫(yī)院評審標準解讀4、省衛(wèi)生廳基本檢查方法文字材料現(xiàn)場查看現(xiàn)場訪談病歷檢查基本知識考核追蹤檢查統(tǒng)計資料三級綜合醫(yī)院評審標準解讀5、檢查原則與衛(wèi)生部標準對接，內(nèi)容只增不減，要求只高不低，如必備基數(shù)項目、筆試等；結(jié)合我省實際：如評等與評級相結(jié)合；每一款必查；按照原來檢查分工，仍然分成5個組。衛(wèi)生部分成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護理管理組、信息設(shè)備組與追蹤檢查組。追蹤檢查僅限于本組追蹤。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀6、檢查時間共3天。第1天上午：先集中聽取匯報，然后開始分組檢查（包括筆試）；第1天下午到第3天上午，分組檢查；第3天下午，集中評分，并卷寫檢查總結(jié)；不進行現(xiàn)場反饋。三級綜合醫(yī)院評審標準解讀五、幾項重點工作三級綜合醫(yī)院評審標準解讀關(guān)于住院超過30天病人管理1、有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行2、職能部門可隨時動態(tài)觀察此類病人3、科室住院小結(jié)、上報記錄（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)軌等）4、職能部門的監(jiān)管記錄（對照上報監(jiān)管記錄：包括有無病情再評估、小結(jié)、有無進行全院會診、措施是否可行，進行全院原因分析5、取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線三級綜合醫(yī)院評審標準解讀關(guān)于不良事件上報管理1、不良事件上報制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式）2、實地查看并追蹤制度中要求內(nèi)容（網(wǎng)絡(luò)上報是重點）3、追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報4、職能部門對此監(jiān)管記錄及分析5、有通過個案分析找出系統(tǒng)存在問題而采取措施或制定管理辦法的實證證明（即運用管理工具的案例）如：住院病人急診檢查6、形成關(guān)于不良事件的長效管理機制三級綜合醫(yī)院評審標準解讀關(guān)于單病種、臨床路徑管理有方案、相關(guān)管理制度，開展病種數(shù)量、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求（最好有電子表單）科室嚴格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運行病歷）查看科室對單病種、臨床路徑自查、自糾記錄查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對監(jiān)管的反饋科室及監(jiān)管部門對取得成效的匯總分析等三級綜合醫(yī)院評審標準解讀臨床路徑病歷要求（科室—現(xiàn)場查看）1、醫(yī)囑遵循路徑表單內(nèi)容（護理、飲食、藥物、檢查項目）問題：表單勾選有漏項，醫(yī)囑與表單不符無解釋記錄2、病程記錄要有：表明入路徑告知，病人或家屬表示理解和同意問題：無或缺少相關(guān)記錄3、發(fā)生變異要有記錄和原因分析、處理措施4、發(fā)生退出要有原因記錄5、住院天數(shù)是否在路徑設(shè)定時間內(nèi)6、路徑登記本要記錄準確、完整三級綜合醫(yī)院評審標準解讀關(guān)于危重病人管理1、有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行2、職能部門可隨時動態(tài)觀察并監(jiān)管此類病人3、科室對病危病人是否執(zhí)行了醫(yī)院相關(guān)制度4、職能部門的監(jiān)管記錄（對照上報監(jiān)管記錄：包括