碩循證醫(yī)學(xué)提出問(wèn)題47

碩循證醫(yī)學(xué)提出問(wèn)題第一節(jié)概述一、提出問(wèn)題的重要性二、臨床問(wèn)題的種類(lèi)和結(jié)構(gòu)優(yōu)先回答的問(wèn)題和確定問(wèn)題的范圍優(yōu)先回答的問(wèn)題：

關(guān)系生命、健康、臨床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現(xiàn)的問(wèn)題等。優(yōu)先回答的問(wèn)題和確定問(wèn)題的范圍確定問(wèn)題的范圍

提出問(wèn)題所確定的范圍應(yīng)盡可能恰當(dāng)，提出的問(wèn)題太寬和太窄都會(huì)對(duì)提供證據(jù)進(jìn)行研究和使用證據(jù)用于個(gè)體病人治療參考帶來(lái)不利的影響。三、臨床問(wèn)題的來(lái)源臨床發(fā)現(xiàn)（clinicalfindings）病因（etiology）差異診斷（differentialdiagnosis）診斷性檢驗(yàn)（diagnostictests）預(yù)后（prognosis）治療（therapy）預(yù)防（prevention）自我提高（self-improvement）

第二節(jié)怎樣提出問(wèn)題好問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)：提出的問(wèn)題應(yīng)該直接與眼前的臨床實(shí)踐相關(guān)

對(duì)問(wèn)題的措辭應(yīng)該便于后面尋找準(zhǔn)確答案的過(guò)程

StructureofGoodQuestionsthepatientorproblembeingaddressed;theinterventionorexposurebeingconsidered;thecomparisoninterventionorexposure,whenrelevant;theclinicaloutcomesofinterest.1）Patients/problems描述病人的特點(diǎn)：如年齡、性別、種族、所具有的危險(xiǎn)因素等有待解決的問(wèn)題：主要疾病、合并癥以及其他有臨床意義的性狀等

如果能夠認(rèn)真充分的定義眼前的病人，查找文獻(xiàn)時(shí)，就可以很容易的去判斷找到的文獻(xiàn)是否可以應(yīng)用到你的病人。

SpiritMindBodyFamilyPersonalBehaviorPsycho-Socio-EconomicEnvironmentHumanBiologyPhysicalEnvironmentPersonalTimeUrbanSystemWorkLifestyleCultureBiosphereThemodeloftheHumanEcosystem

——HancockandPerkins,1985

2）干預(yù)（I：intervention）干預(yù)是一個(gè)籠統(tǒng)的概念，可以包括以下一些內(nèi)容：--診斷性檢驗(yàn)如哪些病人應(yīng)該檢驗(yàn)血脂，多長(zhǎng)時(shí)間檢驗(yàn)一次？--治療如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助性外科手術(shù)的選擇。--管理如什么時(shí)候有必要將血壓控制差的高血壓病人轉(zhuǎn)到心臟病專(zhuān)科去就診？--預(yù)后因素什么因素會(huì)影響病人的預(yù)后？--暴露/病因?qū)W如吸煙者發(fā)生支氣管癌的危險(xiǎn)性增加多少？--預(yù)防如有關(guān)生活方式危險(xiǎn)因素的咨詢和輔導(dǎo)等。intervention具體說(shuō)明“你正在考慮哪種主要的干預(yù)措施？”診斷性檢驗(yàn)

如哪些病人應(yīng)該檢驗(yàn)血脂，多長(zhǎng)時(shí)間檢驗(yàn)一次？治療

如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助性外科手術(shù)的選擇。管理

如什么時(shí)候有必要將血壓控制差的高血壓病人轉(zhuǎn)到心臟病專(zhuān)科去就診？預(yù)后因素

什么因素會(huì)影響病人的預(yù)后？暴露/病因?qū)W

如吸煙者發(fā)生支氣管癌的危險(xiǎn)性增加多少？預(yù)防如有關(guān)生活方式危險(xiǎn)因素的咨詢和輔導(dǎo)等。3）比較干預(yù)/暴露（C:comparative）考慮是否還有其他可以取代當(dāng)前這種干預(yù)措施的其他措施？有兩種藥物可供選擇；要么進(jìn)行藥物治療，要么不進(jìn)行治療或采用安慰劑治療；有兩種診斷性檢驗(yàn)可選擇;也可以沒(méi)有其他方案可供選擇。

4）臨床結(jié)局（O:outcome）結(jié)局既包括積極的內(nèi)容，也可能包括了一些不太受歡迎的結(jié)局

對(duì)終期結(jié)果的定義應(yīng)該力求準(zhǔn)確，而不是追求“最好的結(jié)果”。很多都可能是非?！败浶浴钡闹笜?biāo)，很難測(cè)量

Outcome希望實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)是什么？如緩解或消除了癥狀、改善了功能、改進(jìn)了診斷、將負(fù)性事件的概率降到最低等；如藥物或治療的副作用、花費(fèi)（金錢(qián)、時(shí)間、勞力）等。對(duì)終期結(jié)果的定義要準(zhǔn)確有關(guān)的率或計(jì)量指標(biāo)的改變“軟性”的指標(biāo)，如病人的滿意度、依從性等。表.構(gòu)造臨床問(wèn)題

PatientorProblemInterventionorExposureOutcome

Comparison

5）問(wèn)題類(lèi)型

與診斷有關(guān)的問(wèn)題與治療有關(guān)的問(wèn)題與預(yù)后有關(guān)的問(wèn)題與病因有關(guān)的問(wèn)題

6）研究類(lèi)型不同類(lèi)型的問(wèn)題，有不同類(lèi)型的研究設(shè)計(jì)可以選擇，最佳的研究設(shè)計(jì)是什么呢？從而明白自己需要的信息是什么類(lèi)型的，進(jìn)一步尋找解決問(wèn)題的研究證據(jù)

預(yù)防（prevention）StructureofGoodQuestions診斷性檢驗(yàn)（diagnostictests）1）Patients/problems你的病人是一個(gè)健康的35歲男性，發(fā)生咽喉炎2天。診斷性檢驗(yàn)如哪些病人應(yīng)該檢驗(yàn)血脂，多長(zhǎng)時(shí)間檢驗(yàn)一次？而你的病人選擇不進(jìn)行手術(shù)。--管理如什么時(shí)候有必要將血壓控制差的高血病人向你咨詢：是否他的石棉職業(yè)暴露引起了他的膀胱癌。interventionEnvironment--預(yù)防如有關(guān)生活方式危險(xiǎn)因素的咨詢和輔導(dǎo)4）臨床結(jié)局

足以排除鏈球菌感染的可能性，不需要進(jìn)一步的檢驗(yàn)？

5）問(wèn)題類(lèi)型

與診斷有關(guān)的問(wèn)題你遇到一位55歲的每年例行體檢的絕經(jīng)后婦女。壓病人轉(zhuǎn)到心臟病專(zhuān)科去就診？的問(wèn)題太寬和太窄都會(huì)對(duì)提供證據(jù)進(jìn)行研究和使分析性研究研究方法原始研究二次研究觀察性研究描述性研究橫斷面研究病例報(bào)告，病例系列生態(tài)學(xué)研究監(jiān)測(cè)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta-分析系統(tǒng)綜述非系統(tǒng)綜述評(píng)論指南決策分析經(jīng)濟(jì)學(xué)分析用于產(chǎn)生假設(shè)用于檢驗(yàn)假設(shè)三、臨床實(shí)例你遇到一位55歲的每年例行體檢的絕經(jīng)后婦女。她患有高血壓，平時(shí)很少運(yùn)動(dòng)，為靜坐的生活方式，且長(zhǎng)期重度吸煙。為了預(yù)防骨質(zhì)疏松和缺血性心臟病，她可以進(jìn)行聯(lián)合激素替代治療。但是她75歲的母親最近被診斷為乳腺癌。她母親的腫瘤科大夫告訴她因?yàn)橛屑易迨罚运ㄎ覀兊牟∪耍┌l(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性也會(huì)增加，所以建議她不要進(jìn)行激素替代治療，因?yàn)檫@樣會(huì)進(jìn)一步增加她發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性?，F(xiàn)在這位婦女來(lái)征求你的意見(jiàn)。1）病人/問(wèn)題

一絕經(jīng)后婦女：骨質(zhì)疏松及心臟病的危險(xiǎn)性增加，其母親75歲時(shí)被診斷為乳腺癌…

2）干預(yù)

進(jìn)行長(zhǎng)期的聯(lián)合激素替代治療（HRT）...

3）比較干預(yù)

與短期進(jìn)行或不進(jìn)行HRT進(jìn)行比較…

4）臨床結(jié)局

可以預(yù)防缺血性心臟病和股骨骨折，同時(shí)這一收益超過(guò)了可能會(huì)發(fā)生乳腺癌的危害？

5）問(wèn)題類(lèi)型

與治療有關(guān)的問(wèn)題

三、臨床實(shí)例2.你的病人是一個(gè)健康的35歲男性，發(fā)生咽喉炎2天。不發(fā)燒，不咳嗽，檢查發(fā)現(xiàn)頸前淋巴結(jié)增大，扁桃腺或咽后無(wú)分泌物。你最近在內(nèi)科學(xué)年報(bào)上讀到一篇文章，提到快速的鏈球菌抗原檢驗(yàn)在檢測(cè)A族β溶血性鏈球菌時(shí)有較低的靈敏度和較高的特異度。你開(kāi)始猶豫是否有必要放棄快速的鏈球菌抗原檢驗(yàn)，而改為咽培養(yǎng)。1）病人/問(wèn)題

一成年男性：患有咽喉炎，有中等的可能性是鏈球菌性咽喉炎…

2）干預(yù)

進(jìn)行一項(xiàng)反向快速的鏈球菌抗原檢驗(yàn)…

3）比較干預(yù)

與咽喉培養(yǎng)進(jìn)行比較…

4）臨床結(jié)局

足以排除鏈球菌感染的可能性，不需要進(jìn)一步的檢驗(yàn)？

5）問(wèn)題類(lèi)型

與診斷有關(guān)的問(wèn)題

三、臨床實(shí)例3.一位80歲老年男性病人在發(fā)生暈厥后被當(dāng)?shù)氐囊患裔t(yī)院收入院。他兒童時(shí)曾患過(guò)風(fēng)濕熱，多年來(lái)伴有中等程度的無(wú)癥狀的主動(dòng)脈狹窄?，F(xiàn)在超聲心動(dòng)圖顯示他有嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄，橫截面積為。你向有關(guān)的心臟病專(zhuān)家咨詢，他建議進(jìn)行心導(dǎo)管插入術(shù)，并替換患病的主動(dòng)脈瓣；而你的病人選擇不進(jìn)行手術(shù)。1）病人/問(wèn)題

一80歲老年男性：有嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄（橫截面積為）…

…

2）干預(yù)

進(jìn)行選擇性的外科主動(dòng)脈瓣替換手術(shù)…

3）比較干預(yù)

與不進(jìn)行外科手術(shù)，而進(jìn)行單純的內(nèi)科治療/管理進(jìn)行比較…

4）臨床結(jié)局

可能會(huì)明顯的提高生活質(zhì)量和壽命，而危險(xiǎn)性和花費(fèi)對(duì)于病人來(lái)說(shuō)都是可接受的…？

5）問(wèn)題類(lèi)型

與預(yù)后有關(guān)的問(wèn)題

三、臨床實(shí)例4.你遇到一個(gè)40歲不抽煙的男性病人，他最近被診斷為膀胱癌。從20歲到30歲之間他一直從事屋頂維修工作，長(zhǎng)期接觸石棉材料。病人向你咨詢：是否他的石棉職業(yè)暴露引起了他的膀胱癌。你最近在內(nèi)科學(xué)年報(bào)上讀到一篇文章，提到快速的鏈球菌抗原檢驗(yàn)在檢測(cè)A族β溶血性鏈球菌時(shí)有較低的靈敏度和較高的特異度?？紤]是否還有其他可以取代當(dāng)前這種干預(yù)措施的其--預(yù)后因素什么因素會(huì)影響病人的預(yù)后？1）病人/問(wèn)題

一成年男性：患有咽喉炎，有中等的可能性是鏈球菌性咽喉炎…

2）干預(yù)

進(jìn)行一項(xiàng)反向快速的鏈球菌抗原檢驗(yàn)…

3）比較干預(yù)

與咽喉培養(yǎng)進(jìn)行比較…壓病人轉(zhuǎn)到心臟病專(zhuān)科去就診？Environment性外科手術(shù)的選擇。要么進(jìn)行藥物治療，要么不進(jìn)行治療或采用安慰劑治療；現(xiàn)在這位婦女來(lái)征求你的意見(jiàn)。預(yù)后（prognosis）暴露/病因?qū)W如吸煙者發(fā)生支氣管癌的危險(xiǎn)性增加多少？——HancockandPerkins,19854）臨床結(jié)局

足以排除鏈球菌感染的可能性，不需要進(jìn)一步的檢驗(yàn)？

5）問(wèn)題類(lèi)型

與診斷有關(guān)的問(wèn)題StructureofGoodQuestions診斷性檢驗(yàn)如哪些病人應(yīng)該檢驗(yàn)血脂，多