46例胰腺損傷診斷治療的臨床分析

1/146例胰腺損傷診斷治療的臨床分析46例胰腺損傷診斷治療的臨床分析作者：

程雪彬,鈕柏琳,龔建平作者單位：

1.邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院外科，四川邛崍611530;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶【摘要】探討46例胰腺損傷的診斷和治療方法。

胰腺損傷早期,術(shù)前診斷困難,對懷疑有胰腺損傷者,應(yīng)盡早手術(shù)探查,并根據(jù)胰腺損傷情況選擇合理的手術(shù)方式。

保持引流通暢,術(shù)后加強營養(yǎng)支持，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】胰腺損傷,診斷,治療胰腺損傷為最嚴(yán)重的腹部外傷，其發(fā)病率占腹部損傷的1%～3%，死亡率平均為20%[1],且可引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組報告46例胰腺損傷的治療經(jīng)驗。

臨床資料1一般資料我院1994～2007年共收治胰腺損傷46例，男性33例，女性13例;年齡12～59歲。

閉合性腹部損傷36例，開放性腹部損傷10例。

受傷到入院時間為30分鐘～2天。

以內(nèi)出血為主要癥狀28例，且均有不同程度的休克表現(xiàn),血壓(95.318.7)/(54.68.3)mmHg，嚴(yán)重者心率達140次/min，神志昏迷;以腹膜炎為主要癥狀18例。

2診斷與治療行B超檢查10例，只有2例發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，確診率20%，行CT檢查16例，10例診斷胰腺損傷(分別有胰腺輪廓不完整、斷裂，以及胰周積血、積液),確診率62.15%。

本組病例有25例進行了診斷性腹腔穿刺,陽性率達100%，腹腔液行淀粉酶檢測10例陽性。

按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)五級分級標(biāo)準(zhǔn)[2],Ⅰ級22例,Ⅱ級10例,Ⅲ級8例,Ⅳ級4例,ⅴ級2例。

單純胰腺損傷3例(6.5%)。

合并其他器官損傷43例(93.5%),2個以上器官損傷18例,合并1個器官損傷30例。

手術(shù)方式：

胰腺斷裂近端縫合,遠(yuǎn)端胰腺切除4例;胰腺斷裂近端縫合,遠(yuǎn)端胰腺與空腸Rouxeny吻合8例;胰頭創(chuàng)口與空腸Rouxeny吻合2例;胰腺單純縫合修補20例,單純胰床引流術(shù)16例。

3結(jié)果本組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12例次,胰瘺2例，應(yīng)激性潰瘍2例,切口感染6例,肺部感染2例。

治愈43例,死亡3例;死亡原因為:2例死于顱腦損傷,1例死于嚴(yán)重的腹腔感染。

10例胰腺與空腸吻合,無1例出現(xiàn)胰瘺及腸瘺。

討論1胰腺損傷的診斷開放性腹部損傷均會及時剖腹探查,可在術(shù)中得到確診。

閉合性胰腺損傷,特別是單純胰腺損傷,術(shù)前診斷困難,應(yīng)注意腹部情況變化,還應(yīng)及時行腹腔穿刺,如抽到液體,應(yīng)常規(guī)行淀粉酶檢測,如升高有很高診斷價值[3];動態(tài)觀察血、尿淀粉酶變化,對診斷有一定幫助;B超檢查因受胃腸道氣體影響,診斷準(zhǔn)確率不高,本組B超陽性率20%;CT掃描可顯示腹內(nèi)和腹膜后臟器的解剖影像。

腹腔內(nèi)100ml以上液體CT片也顯示,對診斷腹腔內(nèi)出血有幫助,本組CT陽性率為62.15%,故如病情允許,應(yīng)常規(guī)行CT檢查。

手術(shù)仍然是診斷胰腺損傷的主要方法，指征為：

(1)術(shù)前血清及腹腔穿刺液淀粉酶升高;(2)B超或CT檢查提示胰周血腫或胰腺圖像異常;(3)胰腺、十二指腸區(qū)的后腹膜血腫、黃染、積氣;(4)橫結(jié)腸系膜的血腫;(5)大網(wǎng)膜有皂化斑者，應(yīng)作胰腺探查。

在探查時應(yīng)注意：

(1)切開胃結(jié)腸韌帶進入小網(wǎng)膜囊探查整個胰腺的前面;(2)必要時剪開十二指腸側(cè)腹膜，按Kocher方法掀起十二指腸及胰頭，檢查胰頭后面及十二指腸。

2胰腺損傷的治療胰腺損傷的治療包括止血、清創(chuàng)及恢復(fù)胰管與腸道的聯(lián)系,控制胰液外溢,充分引流,處理合并內(nèi)臟損傷和營養(yǎng)支持療法。

手術(shù)方式取決于胰腺損傷的類型和部位,以及傷者全身情況[4]:(1)Ⅰ～Ⅱ級胰腺損傷者胰管未損傷,傷口表淺,可行止血縫合,清除血腫后行小網(wǎng)膜手術(shù)引流。

原因為胰瘺多為自限性,通過引流能自愈。

(2)Ⅲ～Ⅴ級胰腺損傷的治療:Ⅲ級損傷行包括損傷部位在內(nèi)的遠(yuǎn)端胰腺切除手術(shù),一般認(rèn)為切除胰腺組織應(yīng)70%,以免切除過多導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌不足。

Ⅳ級損傷關(guān)閉胰近斷端,結(jié)扎主胰管,遠(yuǎn)端胰和空腸Rouxeny吻合術(shù)可保留胰腺功能。

Ⅴ級損傷可實行十二指腸憩室化手術(shù)，原則上應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù),但手術(shù)創(chuàng)傷大,死亡率高,應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

(3)引流問題：

本組病例采用雙套管負(fù)壓吸引流,引流管置放于胰腺上、下、十二指腸旁及盆腔。

術(shù)后應(yīng)注意引流量，觀察引流液淀粉酶,如引流量少,引流液淀粉酶恢復(fù)正常,即可拔除引流管。

(4)營養(yǎng)問題：

此類患者多處嚴(yán)重消耗狀態(tài),腹腔廣泛炎癥滲出和較長時間的禁食,胃腸減壓,使患者丟失大量體液及蛋白質(zhì)。

因此,及時補充營養(yǎng)、熱量是治療嚴(yán)重胰腺損傷又一重要措施。

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科學(xué)出版社，2001.407-412.[4]苗毅,喻春釗.損傷控制性手術(shù)在胰腺外傷中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志,2007,27(1):36-37.申明：

本論文版權(quán)歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉(zhuǎn)載的目的是用于學(xué)術(shù)交流與討論，僅供參考不構(gòu)成任何學(xué)術(shù)建議。

奧沙利鉑與氟尿嘧啶亞葉酸鈣聯(lián)合治療晚期大腸癌的臨床觀察作者：

陳紅宇朱婷鮑健作者單位：

230000安徽合肥市第一人民醫(yī)院血液腫瘤科【摘要】目的奧沙利鉑與氟尿嘧啶、亞葉酸鈣聯(lián)合治療晚期大腸癌的臨床療效和不良反應(yīng)。

方法應(yīng)用奧沙利鉑與氟尿嘧啶、亞葉酸鈣聯(lián)合治療晚期大腸癌40例，其中初治19例，復(fù)治21例，21天為一個周期，2個周期后評價療效。

結(jié)果40例患者中，總有效率為38%.直腸癌18例，PR6例，SD8例，PD4例，有效率為33.3%;22例結(jié)腸癌患者中，CR1例，PR9例，SD8例，PD4例，有效率為45.5%。

初治患者19例，CR1例，PR7例，有效率為42.1%。

復(fù)治患者21例，PR8例，有效率為38.1%，毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為I度的神經(jīng)毒性和I-II度的消化道反應(yīng)以及骨髓抑制。

結(jié)論奧沙利鉑與氟尿嘧啶、亞葉酸鈣聯(lián)合治療晚期大腸癌有效率高，毒副作用可以耐受，值得廣泛應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】奧沙利鉑;氟尿嘧啶;亞葉酸鈣;化療;大腸癌Theclinicalobservationofoxaliplatinand5-FUcombinedwithCFinpatientswithadvancedcolorectalcancerChenHongyu,ZhuTing,BaoJianDepartmentofHematologyOncology,theFirstPeople’sHospitalofHefei,HeFei230000[Abstract]ObjectiveToobservetheclinicalresponseandtoxicreactionofoxaliplatinand5-FUcombinedwithCFintreatmentofpatientswithadvancedcolorectalcancer.MethodsInforty(40)cases,patientswithadvancedcolorectalcancerweregivenoxaliplatinand5-FUcombinedwithCF.Itwasrenewedinatwenty-onedayperiod,toevaluatetheeffectsaftertwotreatments.ResultsTheresponserate(PP)was38%;in18caseswithpatientsofrectumcancer,thePPwas33.3%.NotonecasegotCR,6PR,8SD,or4PD.22caseswithpatientsofcoloncancer,thePPwas45.5%.One(1)casegotCR,9PR,8SD,or4PD.Themaintoxicreactionshowedslightmarrowandgastrointestinalreaction.ConclusionOxaliplatinand5-FUcombinedwithCFintreatmentofadvancedcolorectalcancerpatientshasagoodresponserate,slighttoxicreactionandagoodtolerance.Thistreatmentisworthusinginfutureclinicalcases.[Keywords]Oxaliplatin;5-FU;CF;Advancedcolorectalcancer1資料與方法1.1資料2004年12月至2007年12月期間于我科使用奧沙利鉑(L-OHP)與氟尿嘧啶(5-FU)、亞葉酸鈣(CF)聯(lián)合治療晚期大腸癌40例，男29例，女11例，年齡32～74歲，平均年齡53歲。

初治19例，復(fù)治21例，復(fù)治患者曾接受過5-FU/CF等藥物化療，但是均停止化療1個月以上;直腸癌18例，結(jié)腸癌22例，均經(jīng)病理組織學(xué)證實;其中高分化腺癌8例，中分化腺癌7例，低分化腺癌20例，印戒細(xì)胞癌2例，未分化3例。

患者KPS評分60分，化療前血常規(guī)、肝腎功能以及心電圖均正常，均經(jīng)過CT、MRI、B超證實有可測量病灶。

1.2方法L-OHP,130mg/m2,靜滴2h,d1,5-FU,500mg/m2,靜滴6h,d1-5,CF200mg/m2,靜滴2h,d1-5(5-FU前使用)。

常規(guī)止吐處理。

21天為1個周期，2個周期后評價療效，化療后5～7天復(fù)查血常規(guī)，肝、腎功能等。

療效評定按照WHO實體瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩(wěn)定(SD)，進展(PD)，有效率RR=CR+PR。

毒副反應(yīng)按照WHO毒性反應(yīng)評定標(biāo)準(zhǔn)評定，L-OHP神經(jīng)毒性分級：

I級，感覺異?；蚋杏X遲鈍，停止化療后1周恢復(fù)正常;II級，感覺異?；蚋杏X遲鈍持續(xù)整個治療過程，但無功能障礙;III級，長期功能障礙。

2結(jié)果40例患者中，總有效率為38%。

直腸癌18例，PR6例，SD8例，PD4例，有效率為33.3%。

22例結(jié)腸癌患者中，CR1例，PR9例，SD8例，PD4例，有效率為45.5%。

初治患者19例，CR1例，PR7例，有效率為42.1%。

復(fù)治患者21例，PR8例，總有效率為38.1%。

初治和復(fù)治患者的療效相比，初治患者療效稍高，但是兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。

主要毒副反應(yīng)為I度末梢神經(jīng)毒性(88%)，表現(xiàn)為肢端感覺異常，對冷刺激敏感，為劑量限制性毒性，停藥后可以緩解，僅1例患者表現(xiàn)為II度神經(jīng)毒性，其次是I-II度胃腸道反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐(67%)以及腹瀉(35%)，再次表現(xiàn)為I-II度骨髓抑制(7%)，經(jīng)過對癥處理后緩解，僅1例患者表現(xiàn)為肝功能的損害，積極保肝治療后恢復(fù)正常，不影響下一周期的化療，全組病例無腎功能及心臟等重要臟器的損害，無治療相關(guān)性死亡病例，并未出現(xiàn)因為毒性反應(yīng)而終止化療的病例。

表1奧沙利鉑(L-OHP)聯(lián)合5-FU/CF治療晚期大腸癌的毒副反應(yīng)3討論大腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，80%～90%的病理類型表現(xiàn)為腺癌，對化療的敏感性差，尤其是晚期和復(fù)發(fā)性大腸癌的治療不甚理想。

一直以來，主要以5-FU為主要治療方案，以及加生化調(diào)節(jié)劑的模式治療，隨著新的化療藥物的產(chǎn)生，大腸癌的治療也得到了新的進展，其中L-OHP聯(lián)合5-FU/CF的治療方案成為臨床醫(yī)生治療大腸癌的新手段。

L-OHP是繼順鉑和卡鉑之后的第三代鉑類抗腫瘤藥物，與5-FU聯(lián)合使用具有協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)，并且對5-FU耐藥的腫瘤也有較好的療效[1],單藥對初治大腸癌的療效可達25%，對復(fù)治晚期大腸癌的有效率可以達到10%左右[2]。

而國外應(yīng)用L-OHP聯(lián)合5-FU/CF治療總有效率可達到32%～58%[3]。

國內(nèi)孫燕等[4]報道治療晚期大腸癌64例，有效率為34.4%。

本組40例患者采用L-OHP聯(lián)合5-FU/CF治療總有效率為33.3%，與國內(nèi)外的報道相似，初治者療效高于復(fù)治患者，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明復(fù)治患者使用該方案治療仍然有一定的療效。

本研究表明，使用該方案在化療期間的毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為末梢神經(jīng)毒性，發(fā)生率為88%，資料表明[5]，此種神經(jīng)毒性主要與L-OHP所導(dǎo)致的外周神經(jīng)毒性有關(guān)，具有蓄積性和可逆性，停藥后可以緩解，不會影響化療的進行。

其次，消化道反應(yīng)較輕，主要表現(xiàn)為I