血小板減少性紫癜

血小板減少性紫癜

thrombocytopenicpurpura天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院瞿文

臨床分類：

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）繼發(fā)性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜(TTP)特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)idiopathicthrombocytopenicpurpura

定義：ITP是一類臨床上較為常見的出血性疾病，其特點(diǎn)是血小板壽命縮短，骨髓內(nèi)巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，患者的血清或血小板表面常存在抗血小板抗體。

ITP可分為急性型和慢性型兩類。發(fā)病機(jī)制*血小板抗體：75%患者血小板相關(guān)抗體（PAIg）及血小板相關(guān)補(bǔ)體C3增高。與血小板自身抗體結(jié)合的血小板膜糖蛋白抗原類型有GPIIb/IIIa,GPIb/IX,結(jié)合了自身抗體的血小板通過與單核-巨噬細(xì)胞表面的Fc受體結(jié)合，易被吞噬破壞。*血小板生存期縮短：脾臟對包裹抗體的血小板的“扣押”

(1)脾產(chǎn)生抗血小板抗體

(2)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞

臨床表現(xiàn)（一）急性型

1.常見于兒童，占兒童ITP的70-90%；

2.男、女發(fā)病率相近；

3.發(fā)病前1-3周多數(shù)患者有呼吸道或其他病毒感染史；秋冬季發(fā)病多。4.起病急驟，可有發(fā)熱、畏寒，突然發(fā)作廣泛而嚴(yán)重的皮膚黏膜紫癜，甚至大片淤斑和血腫。（一）急性型：5.皮膚淤點(diǎn)多為全身性，以下肢為多，分布均勻。6.黏膜出血多見于鼻、齒齦，口腔可有血泡。7.胃、腸道及泌尿道出血，顱內(nèi)出血少見，但有生命危險，8.脾臟常不腫大，血小板顯著減少。9.病程多為自限性，80%以上可自行緩解，平均病程4-6周。10.成人ITP中急性型不到10%。

（二）慢性型：

1.常見于年輕女性，女性為男性3-4倍。

2.起病隱匿，癥狀較輕。

3.出血常反復(fù)發(fā)作，每次出血可持續(xù)數(shù)天到數(shù)月。

4.出血程度與血小板計數(shù)有關(guān)，其計數(shù)>50X109/L常為損傷出血，在20-50X109/L之間常有不同程度的自發(fā)出血，<20X109/L常有嚴(yán)重出血。

（二）慢性型：5.皮膚紫癜以下肢遠(yuǎn)端多見，可有鼻、牙齦、口腔黏膜出血。6.女性月經(jīng)量過多有時是唯一癥狀，也有顱內(nèi)出血引起死亡者。7.自發(fā)性緩解少見。8.少數(shù)反復(fù)發(fā)作可引起貧血，無脾大。

實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血液檢查

1.外周血血小板計數(shù)明顯減少：急性型常<20X109/L；慢性型常為30-80X109/L；

2.血小板形態(tài)：平均血小板體積增大，血小板分布寬度增加

3.血小板功能：聚集功能可輕度異常，其生存時間縮短；

4.其他：白細(xì)胞正?；蛏愿?，出血多可有貧血；束臂試驗(yàn)陽性；

5出血時間延長；血塊回縮不良；而凝血機(jī)制及纖溶機(jī)制檢查正常。實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓：

1.急性型：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，細(xì)胞小，幼稚型巨核細(xì)胞增多，成熟型減少，可見空泡變性及顆粒缺乏。

2.慢性型：巨核細(xì)胞數(shù)量增多，其中以顆粒型增多為主，成熟型明顯減少，即產(chǎn)板巨減少，有成熟障礙。

實(shí)驗(yàn)室檢查（三）其他：

1.發(fā)射性核素51鉻和111銦測定，血小板壽命縮短。

2.血小板相關(guān)抗體的測定：80%患者PAIgG

，其次為IgM、C3

在血小板回升前，PAIgG已明顯下降，甚至恢復(fù)正常。

診斷:

1.臨床有出血征象，反復(fù)查血小板計數(shù)減少。

2.脾臟不腫大。

3.骨髓象：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，伴成熟障礙。

4.以下5項(xiàng)具有一項(xiàng)者（1）潑尼松治療有效（2）脾切治療有效（3）PAIgG增多（4）PAIgM或C3增多（5）血小板壽命縮短

5.排除繼發(fā)性血小板減少癥。

6.ITP重癥型標(biāo)準(zhǔn)：有3個以上出血部位；血小板計數(shù)<20X109/L。

（二）鑒別診斷：

1.排除繼發(fā)性血小板減少

2.Evans綜合癥：本病為AIHA伴ITP，二者可同時或先后出現(xiàn)，Coomb’s試驗(yàn)陽性。3淋巴細(xì)胞增殖性疾病4MDS5妊娠期血小板減少癥6.血栓性血小板減少性紫癜(TTP)：

7.溶血性尿毒綜合癥：

防治：治療目的：控制出血癥狀，減少血小板破壞，提高血小板質(zhì)量治療

1.腎上腺皮質(zhì)激素：首選藥物

*

作用機(jī)制：（1）減少抗體包被的血小板在脾和骨髓中的消耗。（2）抑制骨髓巨噬細(xì)胞對血小板的吞噬作用，促進(jìn)血小板的生成。（3）抑制脾臟抗血小板抗體的生成。（4）降低毛細(xì)血管通透性,改善出血癥狀。潑尼松（強(qiáng)的松）效果好，劑量1-2mg/kg.d；

2.脾切：為防止術(shù)中出血，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激素治療。

*切脾指征：（1）經(jīng)過激素及各種內(nèi)科治療無效，病程>6個月；（2）激素治療雖有效，但停藥或減量后復(fù)發(fā)，或需較大劑量激素（15mg/d)維持者；（3）激素治療有禁忌癥；（4）有顱內(nèi)出血者，經(jīng)內(nèi)科治療無效者。

3.免疫抑制劑：適用于激素治療或脾切除無效者，或不宜用激素和/或脾切除患者。

*作用機(jī)制（1）抑制單核-巨噬細(xì)胞的吞噬功能，（2）抑制細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，增加血小板生成。常用免疫抑制劑藥物及劑量：

（1）長春新堿1-2mg溶于5000-1000ml生理鹽水，緩慢靜點(diǎn)6-8小時，每周一次，連續(xù)4-6周。（2）環(huán)磷酰胺：口服1.5-3mg/kg.d，靜脈不常用。（3）硫唑嘌呤：口服1-3mg/kg.d，需2月以上見效。

4.靜脈用丙種球蛋白：

適用于：危重型ITP，難治性ITP，不宜用糖皮質(zhì)激素治療的ITP，需迅速提升血小板的ITP

機(jī)制：通過封閉單核-巨噬細(xì)胞上Fc受體，以及阻斷抗體依賴性細(xì)胞毒作用的細(xì)胞效應(yīng)；增加IgG的分級代謝率，增加抗血小板IgG的破壞；抗獨(dú)特型效應(yīng)，IVIG可增加抗血小