自身免疫性肝炎診治主講

自身免疫性肝病

（Autoimmune

LiverDiseases,ALD）

ALDAIHPBCPSC8/9/20241組織學(xué)上出現(xiàn)界面性肝炎及匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤1234常同時合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制劑治療有效高免疫球蛋白血癥、自身抗體自身免疫性肝炎概述

(AutoimmuneHepatitis，AIH)多見于女性8/9/20242病因及發(fā)病機(jī)制1遺傳易感性2觸發(fā)因素8/9/20243AIH喪失對自身抗原的免疫耐受能力細(xì)菌/病毒感染遺傳易感性環(huán)境藥物8/9/20244組織學(xué)

Histology

8/9/20245肝腺泡肝靜脈終末支(terminalhepaticvenule)

界板limitingplate

肝小葉示意圖8/9/20246肝靜脈終末支THV匯管區(qū)

portalarea

HE染色的正常肝小葉8/9/20247特征性AIH組織學(xué)表現(xiàn)界面性肝炎漿細(xì)胞浸潤玫瑰花環(huán)典型AIH病理表現(xiàn)8/9/20248界面性肝炎示意圖Plasmcellinfiltration8/9/20249Fig.1.界面性肝炎（Interfacehepatitis

）HE染色;x200.不是AIH的特異性病理表現(xiàn)8/9/202410Fig.2.漿細(xì)胞浸潤（Plasmacellinfiltration），HE染色，x4008/9/202411Fig.3.玫瑰花結(jié)（HepatocyteRosettes），HE染色，8/9/202412臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations

約有1／3的病例發(fā)病后類似急性病毒性肝炎；近2/3的患者起病緩慢，類似慢性病毒性肝炎表現(xiàn)。少數(shù)患者可發(fā)展為肝衰竭8/9/202413臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations肝外表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱伴急性、復(fù)發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎；滿月面容、痤瘡、多體毛、皮膚紫紋；甲狀腺炎和腎小球腎炎等表現(xiàn)。合并肝外表現(xiàn)時，多提示疾病處于活動期。8/9/202414AIH分型8/9/202415重疊綜合征OverlapSyndromes

CzajaAJAnnInternMed1996;125:588-5988/9/202416自身抗體系列

及

自身免疫性肝病確認(rèn)試驗(yàn)（9項(xiàng)）8/9/2024178/9/2024188/9/202419核板核膜核孔復(fù)合物組成核包膜結(jié)構(gòu)（由80～100種不同的蛋白質(zhì)組成）核孔復(fù)合物8/9/202420抗核抗體抗核抗體：是指能與細(xì)胞核成分或細(xì)胞核成分相同的物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的抗體。細(xì)胞核內(nèi)含有DNA、RNA、堿性組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等復(fù)雜的化學(xué)物質(zhì)。細(xì)胞核內(nèi)復(fù)雜的抗原成分決定抗核抗體的多樣性，構(gòu)成抗核抗體譜。8/9/202421提示原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體抗線粒體抗體2型抗體（AMA-M2）抗重組M2融合蛋白抗體（3E/BPO)核點(diǎn)型靶抗原蛋白（SP100）（抗核點(diǎn)抗體

）

在AMA陽性PBC患者中，陽性率約20%；在AMA陰性PBC患者中，陽性率約60%。核點(diǎn)型早幼粒細(xì)胞白血病蛋白（PML）（抗核點(diǎn)抗體

）

90%PBC患者可同時檢測到抗PML抗體和抗SP100抗體核膜型特異性相關(guān)的核孔復(fù)合體組分（GP210）（核包膜蛋白抗體

）8/9/202422提示I型自身免疫性肝炎抗體抗核抗體(anti-ANA)抗平滑肌抗體（anti-SMA)8/9/202423提示Ⅱ型自身免疫性肝炎抗體抗肝腎微粒體-1型抗體（LKM-1）抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型抗體(LC-1)8/9/202424提示Ⅲ型自身免疫性肝炎抗體抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（SLA/LP）8/9/202425診斷

DiagnosisofAIH排除病毒性肝炎、酒精、藥物和化學(xué)物質(zhì)的肝毒性作用及遺傳性肝臟疾??；轉(zhuǎn)氨酶顯著異常；高球蛋白血癥，γ球蛋白>正常上限1.5倍；8/9/202426診斷依據(jù)

DiagnosisofAIH血清自身抗體陽性，ANA、SMA或LMK-1抗體滴度≥1：80(兒童1：20)；肝組織學(xué)見界面性肝炎、匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤，而無膽管損害、無肉芽腫等病變；女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮質(zhì)激素治療有效。8/9/202427AlvarezF,BergPA,BianchiFB,etal.report:reviewofcriteriafordiagnosisofautoimmunehepatitis.JHepatol1999;31:929–38.1999年國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）修訂的評分系統(tǒng)8/9/2024282008年國際自身免疫性肝炎小組提出的簡化的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)HennesEM,ZeniyaM,CzajaAJ,ParesA,DalekosG,KrawittEL,etal.Simplifiedcriteriaforthediagnosisofautoimmunehepatitis.Hepatology2008;48:169-1768/9/202429治療

Treatment8/9/2024302010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）

自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略MannsMP,CzajaAJ,GorhamJD.etal.AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.Diagnosisandmanagementofautoimmunehepatitis.Hepatology.2010Jun;51(6):2193-213.8/9/2024312010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）

自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略絕對適應(yīng)癥：適用于AST≥10ULN；AST≥5倍正常值，且γ球蛋白≥2ULN;組織學(xué)上顯示橋接壞死或多腺胞壞死；免疫抑制劑治療可用于無癥狀成年病人,但應(yīng)權(quán)衡治療風(fēng)險；8/9/2024322010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）

自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略相對適應(yīng)癥：具有乏力、關(guān)節(jié)痛、黃疸的患者；血清AST和/或IgG低于絕對適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)；組織學(xué)顯示界面性肝炎的患者；骨質(zhì)減少、精神異常、高血壓、糖尿病、血細(xì)胞減少癥患者；8/9/2024332010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）

自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略禁忌癥：血清AST和IgG正?；蚪咏５臒o癥狀患者；靜止期肝硬化或輕度的門脈區(qū)肝炎；硫唑嘌呤不能用于患有嚴(yán)重血細(xì)胞減少癥的患者（如白細(xì)胞低于2.5x109/L或PLT低于50x109/L），或已知硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性完全缺乏的患者；有椎體壓縮、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血壓患者已知不能耐受潑尼松或硫唑嘌呤治療的患者。

8/9/2024342010年AASLD推薦的成人AIH

免疫抑制劑單一治療策略8/9/2024352010年AASLD推薦的成人AIH

免疫抑制劑單一治療策略成人AIH潑尼松/等劑量潑尼松龍單一治療：第1周潑尼松60mg／d；第2周40mg／d；第3周30mg／d；第4周30mg／d第5周及以后20mg／d維持治療8/9/2024362010年AASLD推薦的成人AIH

免疫抑制劑單一治療策略優(yōu)先選用單一潑尼松/或等劑量潑尼松龍治療的患者包括：血細(xì)胞減少癥；硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷的患者；孕婦，腫瘤，要求短期治療的患者。8/9/2024372010年AASLD推薦的成人AIH

免疫抑制劑聯(lián)合治療策略8/9/2024382010年AASLD推薦的成人AIH

免疫抑制劑聯(lián)合治療策略聯(lián)合治療（為提高療效及減少不良反應(yīng)通常應(yīng)首選二者聯(lián)用）：第1周潑尼松30mg／d+硫唑嘌呤50mg／d；第2周潑尼松20mg／d+硫唑嘌呤50mg／d；第3周潑尼松15mg／d+硫唑嘌呤50mg／d；第4周潑尼松15mg／d+硫唑嘌呤50mg／d；第5周及以后潑尼松10mg／d+硫唑嘌呤50mg／d維持治8/9/2024392010年AASLD推薦的成人AIH

免疫抑制劑聯(lián)合治療策略優(yōu)先選擇聯(lián)合治療的患者包括：絕經(jīng)后婦女，骨質(zhì)減少，脆性糖尿病；肥胖癥，高血壓，痤瘡，情緒不穩(wěn)定患者。8/9/202440預(yù)后

（Prognosis）橋接樣壞死82%progresstocirrhosisin5years5yearmortality58%8/9/202441預(yù)后

（Prognosis）10yearmortality90%3yearmortality50%6monthmortality40%炎癥程度G3-482%progresstocirrhosisin5years5yearmortality58%8/9/202442預(yù)后

（P