膿毒血癥指南

關(guān)于膿毒血癥指南膿毒癥管理指南背景2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克指南簡(jiǎn)介我科重癥患者分層管理管理方案目錄第2頁,共39頁，星期六，2024年，5月膿毒癥管理指南背景膿毒癥定義

感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合癥。第3頁,共39頁，星期六，2024年，5月膿毒癥管理指南背景全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）即符合下列2項(xiàng)及或2項(xiàng)以上指標(biāo)者：

體溫＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg或機(jī)械通氣白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉12*109/L或<4*109/L膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應(yīng)綜合癥。第4頁,共39頁，星期六，2024年，5月膿毒癥管理指南背景嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功能障礙。膿毒癥誘發(fā)的低血壓：收縮壓＜90mmHg和/或從基線下降＞40mmHg和/或平均動(dòng)脈壓＜70mmHg。膿毒癥休克：盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。第5頁,共39頁，星期六，2024年，5月膿毒癥管理指南背景指南制定背景：美國每年約有75.1萬例嚴(yán)重膿毒癥患者，全球估計(jì)每年1800萬例，每年以1.5%速度增加。膿毒癥患者總體病死率28.6%，嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25-30%和40-70%，治療耗資巨大，占總消費(fèi)的40%。第6頁,共39頁，星期六，2024年，5月危重病的醫(yī)師面對(duì)sepsis挑戰(zhàn)對(duì)高發(fā)的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前沒有被廣泛接受sepsis定義沒有確切單一或復(fù)合的實(shí)驗(yàn)室檢查或標(biāo)記物能確診sepsis迫切需要更早期診治sepsis需要更多專業(yè)的人員加入到sepsis診治方面的工作

6.缺乏sepsis診治方面專業(yè)的培訓(xùn)第7頁,共39頁，星期六，2024年，5月膿毒癥管理指南背景巴塞羅那宣言：2002年10月---全球拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議，發(fā)表了《巴塞羅那宣言》。2003年12月制訂了第一個(gè)國際公認(rèn)的指南----2004年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南。2006—2007年，在2004版指南基礎(chǔ)上，采用改良Delphi方法，證據(jù)質(zhì)量采用已確定的推薦、鑒定、研制、評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。指南推薦應(yīng)用范圍1）明確針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者2）針對(duì)極有可能發(fā)展為膿毒癥的危重患者3）兒科患者證據(jù)質(zhì)量的劃分第8頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南指南內(nèi)容包括:早期（6h內(nèi)）復(fù)蘇診斷方法抗生素應(yīng)用、控制感染源液體治療（升壓藥、正性肌力藥物治療、內(nèi)固醇激素、重組人活化蛋白C、血液制品應(yīng)用、機(jī)械通氣治療、血糖控制等）第9頁,共39頁，星期六，2024年，5月最新的sepsis處理策略及時(shí)鑒別和診斷病人；快速確定病原菌，及時(shí)、適當(dāng)?shù)夭捎每?/p>

菌治療；改善通氣技術(shù)（低壓力通氣）；適當(dāng)?shù)模繕?biāo)指導(dǎo)性的）血液動(dòng)力學(xué)支持；針對(duì)性的藥物治療（[活性的]drotrecoginalfa）；免疫治療；控制血糖（加強(qiáng)胰島素治療）；適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)；有效地支持治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抗凝和透析治療）；技術(shù)高超的臨床醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)患者診療過程第10頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥管理指南概況2016嚴(yán)重膿毒癥解讀我科臨床管理方案目錄第11頁,共39頁，星期六，2024年，5月2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀（一）液體復(fù)蘇和血管活性藥物的應(yīng)用Ⅰ早期復(fù)蘇：定義復(fù)蘇目標(biāo)1）中心靜脈壓8~12mmHg2)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg3)尿量≥0.5ml.Kg-1.h-14)ScvO2≥70%或者SvO2≥65%第12頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀（一）液體復(fù)蘇和血管活性藥物的應(yīng)用Ⅰ早期復(fù)蘇

EGDT（在作出嚴(yán)重膿毒癥診斷后最初6h內(nèi)達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)最適化并解決全身組織缺氧，通過糾正前負(fù)荷、后負(fù)荷、氧含量達(dá)到組織氧供需平衡的目標(biāo)（goldenhourandsilverday)第13頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀（一）Ⅱ液體治療

1、推薦應(yīng)用天然膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇

2、推薦液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)為CVP至少8mmHg3、血管升壓藥和正性肌力藥物使用推薦第14頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀（二）病原學(xué)診斷和抗生素的應(yīng)用Ⅰ病原學(xué)診斷標(biāo)本送檢（至少留取兩份血培養(yǎng)標(biāo)本）留取標(biāo)本后盡快進(jìn)行抗生素治療（降階梯治療）至少做一次血培養(yǎng)經(jīng)皮膚取標(biāo)本＞48h的靜脈輸液導(dǎo)管部位取1次血培養(yǎng)第15頁,共39頁，星期六，2024年，5月2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀（二）病原學(xué)診斷和抗生素的應(yīng)用根據(jù)有無MDR的危險(xiǎn)因素選擇起始經(jīng)驗(yàn)性治療。這些危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期住院(≥5天)、從健康護(hù)理機(jī)構(gòu)(healthcare-relatedfacility)入院以及近期長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療。特殊藥物的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)、費(fèi)用、可行性和處方限制。不恰當(dāng)?shù)闹委?致病菌對(duì)所用抗生素耐藥)是患者死亡率增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要危險(xiǎn)因素。近期用過抗生素的患者在選擇抗生素時(shí)應(yīng)盡量選擇不同種類的抗生素，因?yàn)榻诳股刂委熢黾硬磺‘?dāng)抗生素治療的可能性，容易產(chǎn)生對(duì)這一類抗生素的耐藥。起始抗生素治療應(yīng)盡快開始，因?yàn)橹委熝舆t可能增加死亡率。第16頁,共39頁，星期六，2024年，5月1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.17IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604.可能的情況下進(jìn)行抗生素降階梯治療，對(duì)選擇性患者治療7~8天，再進(jìn)行評(píng)價(jià)考慮停用抗生素調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性是否48~72小時(shí)是否有臨床改善在第2和第3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)臨床治療反應(yīng)：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動(dòng)力學(xué)改變和器官功能）根據(jù)治療規(guī)范以及當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療獲取下呼吸道（LRT）標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查抗生素治療策略多重耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)？否是廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素/碳青霉烯類/β內(nèi)酰胺-β內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類/氨基糖苷類+萬古霉素/利奈唑胺相對(duì)窄譜的抗生素治療(頭孢曲松/喹諾酮類/氨芐西林-舒巴坦/厄他培南

)第17頁,共39頁，星期六，2024年，5月可能的病原菌推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌

大腸埃希菌

肺炎克雷伯菌

腸道桿菌屬

變形桿菌屬

粘質(zhì)沙雷菌早發(fā)性且無多重耐藥危險(xiǎn)因素的任何疾病程度患者嗜肺軍團(tuán)菌*耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不動(dòng)桿菌屬抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）聯(lián)合抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌推薦的抗生素可能的病原菌晚發(fā)性或存在多重耐藥危險(xiǎn)因素的任何疾病程度患者1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.*如疑有嗜肺軍團(tuán)菌，聯(lián)合方案應(yīng)包括一種大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素)或應(yīng)用一種氟喹諾酮類（如左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）而非氨基糖苷類第18頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀（二）病原學(xué)診斷和抗生素的應(yīng)用抗生素應(yīng)用在診斷膿毒癥和膿毒癥休克的1h內(nèi)，盡早開始靜脈應(yīng)用抗生素抗菌譜廣，選擇一種或多種對(duì)可能的細(xì)菌/真菌有效且能夠滲透到感染部位的抗生素每天再次評(píng)估抗生素治療效果，以達(dá)到理想抗菌效果一般使用時(shí)間為7~10d第19頁,共39頁，星期六，2024年，5月2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀（三）糖皮質(zhì)激素、活化蛋白C和血液制品糖皮質(zhì)激素（在成年膿毒血癥休克患者對(duì)容量復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差時(shí)靜脈給予氫化可的松，不適用ACTH刺激試驗(yàn)）氫化可的松劑量≤300mg/d第20頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀（三）糖皮質(zhì)激素、活化蛋白C和血液制品rHAPC（在成年膿毒癥患者引起器官功能不全，臨床評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，多數(shù)患者APACHEⅡ≥25或出現(xiàn)多器官功能衰竭時(shí)，如無禁忌癥應(yīng)使用rhAPC.）有嚴(yán)重膿毒癥而低死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者不應(yīng)用rhAPC治療第21頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀（三）糖皮質(zhì)激素、活化蛋白C和血液制品血液制品的應(yīng)用當(dāng)血紅蛋白＜7.0g/dl時(shí)，應(yīng)輸入紅細(xì)胞使血紅蛋白達(dá)7.0~9.0g/dl不適用促紅細(xì)胞生成素治療膿毒癥相關(guān)性貧血不適用溶栓治療第22頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀（三）膿毒癥誘導(dǎo)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥的機(jī)械通氣治療Ⅰ肺保護(hù)性通氣策略推薦對(duì)ALI/ARDS患者的目標(biāo)潮氣量為6ml/KgⅡ預(yù)防VAP（床頭抬高）ⅢNIV的應(yīng)用Ⅳ撤機(jī)方案Ⅴ肺動(dòng)脈導(dǎo)管的應(yīng)用和液體管理第23頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀（四）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑和血糖控制、腎臟替代治療機(jī)械通氣的膿毒癥患者需要鎮(zhèn)靜時(shí)，推薦具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的方案（間斷或持續(xù)鎮(zhèn)靜）推薦嚴(yán)重膿毒癥和高血糖患者應(yīng)接受胰島素以降低血糖水平（使低于8.3mmol/L)對(duì)重癥感染感染和急性腎功能衰竭患者，建議選擇持續(xù)腎臟代替治療或間歇血透第24頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀碳酸氫鹽治療治療低灌注所致乳酸酸中毒，當(dāng)PH≥7.15時(shí)，不適用碳酸氫鹽改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少升壓藥使用第25頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南解讀（四）預(yù)防深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍、選擇性消化道去污和兒童膿毒癥預(yù)防深靜脈血栓形成推薦應(yīng)用小劑量普通肝素每日2~3次或低分子肝素SUP預(yù)防SDD（無推薦意見）第26頁,共39頁，星期六，2024年，5月2016嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥管理指南概況2016嚴(yán)重膿毒癥解讀我科重癥患者分層管理方案目錄第27頁,共39頁，星期六，2024年，5月廬江縣人民醫(yī)院感染科重癥患者分層管理病房運(yùn)行策劃方案一、背景肺部感染是呼吸內(nèi)科最常見的多發(fā)病，常導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒血癥及感染性休克的發(fā)生。由于在早期未及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┖蛯?duì)病情進(jìn)行全面的評(píng)估，常導(dǎo)致病情加重，最終造成患者的死亡?，F(xiàn)有的研究表明，嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病第一時(shí)間內(nèi)所采取的治療及時(shí)程度以及采取的措施極有可能影響患者的預(yù)后。為提高對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥及感染性休克的治療水平、降低死亡率，我們依據(jù)全球2016年拯救嚴(yán)重膿毒血癥及感染性休克治療指南，引進(jìn)美國CodeSmart管理理念，規(guī)范重癥患者診治行為，結(jié)合醫(yī)院和我科具體情況，擬成立重癥患者分層管理病房。第28頁,共39頁，星期六，2024年，5月重癥患者分層管理病房運(yùn)行策劃二、重癥患者分層管理病房運(yùn)行策劃方案（一）組織結(jié)構(gòu)及人員安排

1、成立重癥患者分層管理病房診療小組

2、職責(zé)

3、需要新進(jìn)護(hù)理人員2名，醫(yī)師2名，才能有效運(yùn)轉(zhuǎn)（二）建立重癥患者分層管理病房第29頁,共39頁，星期六，2024年，5月重癥患者分層管理病房運(yùn)行策劃（三）運(yùn)行計(jì)劃1、2017年5月中旬開始試點(diǎn)2、用3-6個(gè)月時(shí)間進(jìn)行試運(yùn)行、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)3、2017—2018年健全、規(guī)范（四）啟動(dòng)準(zhǔn)備1、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)2、制定出、入室標(biāo)準(zhǔn)3、制定、印制評(píng)價(jià)表單4、制定診治流程5、協(xié)調(diào)檢驗(yàn)科、ICU、心內(nèi)科等科室的支持與配合。第30頁,共39頁，星期六，2024年，5月

患者入院（感染科）（五）診治流程詳細(xì)詢問病史、查體，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化、血?dú)夥治龅龋┌丛u(píng)估嚴(yán)重?cái)⊙Y篩選工具進(jìn)行評(píng)估、預(yù)后判斷、APACHEⅡ評(píng)分（具體評(píng)分表見附表1）是否嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克者是否轉(zhuǎn)ICU感染科監(jiān)護(hù)室感染科普通病房符合病人按方案進(jìn)行診斷、治療（早期使用抗生素、液體復(fù)蘇、無創(chuàng)通氣、器官保護(hù)等）（具體診治流程見附表2）第31頁,共39頁，星期六，2024年，5月評(píng)估嚴(yán)重膿毒血癥篩選工具

1.膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS），即符合下列2項(xiàng)及以上者：□體溫＞38℃()或＜36℃（）□心率>90次/分□呼吸>20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg或機(jī)械通氣□白細(xì)胞〉12*109/L或<4*109/L2、膿毒癥病人符合低血壓（收縮壓＜90mmHg和/或從基線下降＞40mmHg和/或平均動(dòng)脈壓＜70mmHg)，對(duì)靜脈輸注劑量20-40mL/kg晶體液無反應(yīng)，按膿毒癥休克處理。第32頁,共39頁，星期六，2024年，5月嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克診治流程

1、入選嚴(yán)重膿毒血癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重膿毒癥：低灌注和乳酸酸中毒（乳酸≥4mmol/L）意識(shí)改變急性呼衰、腎衰、心衰或肝衰新發(fā)凝血功能障礙或血小板減少癥膿毒癥休克：膿毒癥合并MAP＜70mmHg或SBP＜90mmHg，對(duì)靜脈輸注劑量20-40mL/kg晶體液無反應(yīng)，血乳酸≥4mmol/L）。第33頁,共39頁，星期六，2024年，5月2、早期診治流程圖t-sepsis:診斷嚴(yán)重膿毒癥和膿毒休克癥的時(shí)間t-resuscitation:開始液體復(fù)蘇時(shí)間T-ICU：進(jìn)入膿毒癥重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間1hritems:

入院1小時(shí)需查全血球計(jì)數(shù)、肝功能、腎功、電解質(zhì)、血乳酸、血?dú)夥治?、全血球?jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)/部分凝血活酶時(shí)間（PTT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），皮質(zhì)醇水平,給予抗生素前，進(jìn)行兩次血培養(yǎng)、尿液分析或尿培養(yǎng)及適當(dāng)?shù)膫诜置谖锱囵B(yǎng)，肌酸磷酸激酶（CPK)，肌鈣蛋白，B型尿鈉肽（BNP）。2hritems:

入院2小時(shí)需行中心靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、CVP、MAP、SpO2。4hritems:

入院4小時(shí)首劑抗生素使用及行保護(hù)性通氣策略6hritems:

入院6小時(shí)達(dá)到CVP:8-12mmHg；平均動(dòng)脈壓（MAP）65-90mmHg或收縮壓≥90mmHg；ScvO2≥70%或SvO2≥65%；心率＜120次/分。24hritems:入院24小時(shí)血糖＜150mg/dl,高壓＜30cmH2o。

第34頁,共39頁，星期六，2024年，5月3.特殊檢查（影像學(xué)檢查、心電圖等）4.靜脈輸液（液體復(fù)蘇）：在最初復(fù)蘇的6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：CVP:8-12mmHg；平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg或收縮壓≥90mmHg；ScvO2≥70%或SvO2≥65%.；尿量≥0.5ml.kg-1.h-1。

5、靜脈輸液后仍持續(xù)性低血壓（感染性休克）和\或乳酸＞4mmol/L,加用血管活性藥物6、強(qiáng)心劑治療（用于心臟充盈壓升高而低CO提示有