醫(yī)療風險防范控制核心制度及工作綜合流程

醫(yī)療風險防范、控制制度及工作步驟一總則1為提升醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構建友好醫(yī)患關系，依據(jù)《中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中國侵權責任法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院投訴管理措施（試行）》、《病歷書寫基礎規(guī)范》等法律、法規(guī)，結合本院實際，制訂本制度。2強化以事前防范為主，做到防患于未然。堅持“以病人為中心，以提升醫(yī)療服務質量為專題”理念，重視患者安全，不停改善服務條件，優(yōu)化服務步驟，轉變服務作風，加強業(yè)務培訓，不停提升醫(yī)療服務水平和能力，努力為患者提供優(yōu)質安全醫(yī)療服務。3落實院長負責制，健全醫(yī)療質量管理體系，建立規(guī)范管理和連續(xù)改善長久有效機制，建立科學醫(yī)療質量監(jiān)控體系和評價方法，加強監(jiān)督管理，確保責任落實到部門和個人，主動做好醫(yī)療風險防范和控制工作。4醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必需嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)務人員應該樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，增強責任心，關心、珍惜、尊重患者，加強醫(yī)患溝通，保護患者隱私；努力鉆研業(yè)務，更新知識，提升專業(yè)技術水平，做到因病施治，合理檢驗，合理用藥。5醫(yī)療安全管理委員會每季進行各項制度檢驗，進行醫(yī)療安全情況分析，總結經(jīng)驗教訓，提出整改方法，制訂并完善醫(yī)療風險防范方法，預防醫(yī)療事故發(fā)生，減輕醫(yī)療事故損害。6定時召開防范醫(yī)療事故及爭議工作會議，組織學習相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，討論科室存在醫(yī)療安全隱患，對存在問題提出整改方法并抓好落實。7建立健全醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公告和責任追究制度、醫(yī)療質量監(jiān)控和評價制度、醫(yī)患溝通制度。8加強治安管理，明確治安責任人，逐層落實內(nèi)部治安保衛(wèi)安全責任制，完善醫(yī)院內(nèi)部安全防范機制，落實人防、技防、特防等安全防范方法。二醫(yī)德醫(yī)風建設1加強對醫(yī)務人員政治思想、醫(yī)德醫(yī)風、個人修養(yǎng)和職業(yè)道德建設，制訂落實施風教育、考評和責任追究制。牢靠樹立為人民服務宗旨，改善服務態(tài)度，轉變服務作風，改善服務步驟，方便病人就醫(yī)，努力為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心醫(yī)療服務。2醫(yī)務人員應該樹立堅定政治信念、高尚職業(yè)道德、主人翁責任感和全心全意為人民服務理念，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)衛(wèi)生行業(yè)新風尚；應該恪守醫(yī)生職業(yè)道德，發(fā)揚人道主義精神，推行防病治病、救死扶傷、保護人民健康神圣職責。3切實改善醫(yī)務人員服務態(tài)度，在言語舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“病人至上，廉潔行醫(yī)”觀念，果斷抵制收受藥品回扣及開單分成、紅包等不正之風。4醫(yī)務人員應該以整齊大方儀表、良好言語態(tài)度來面對患者，想方設法為患者提供方便；應該了解患者心理感受和感情需求，盡可能滿足患者需求，取得患者及家眷配合和了解；應該主動加強和病人交流，耐心向病人交待和解釋病情，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。三醫(yī)療質量監(jiān)督管理1建立由院長為主任醫(yī)療質量管理委員會，全方面負責本院醫(yī)療質量管理。定時召開醫(yī)療質量和醫(yī)療安全會議，組織醫(yī)療質量評定，分析醫(yī)療分析問題，提出整改方法和責任追究提議，建立完善相關醫(yī)療質量和安全制度，并督促相關職能部門抓好落實。2設置醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門，配置專職人員，具體負責監(jiān)督本單位醫(yī)療服務工作，檢驗醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況，調(diào)查和處理醫(yī)療糾紛。3建立相關專業(yè)質量監(jiān)控小組，負責各專業(yè)技術質量監(jiān)督和管理，制訂和完善相關操作規(guī)范，定時組織業(yè)務培訓學習和檢驗評選活動。4建立由科主任和護士長為組長醫(yī)療質量和醫(yī)療安全監(jiān)督小組，負責本科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作。定時組織醫(yī)療質量和醫(yī)療安全檢驗，查找存在問題，提出整改意見，落實整改方法。四醫(yī)療風險防范、控制1通知和溝通1.1在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應該立即將患者病情、醫(yī)療方法、醫(yī)療風險等如實通知患者。通知要努力爭取全方面正確，避免因通知不足而造成醫(yī)療糾紛，但應該避免對患者產(chǎn)生不利后果。1.2通知有口頭通知、書面通知和見證通知三種方法?？陬^通知適適用于醫(yī)院診療程序等通常性情況通知；書面通知適適用于有通知義務醫(yī)療管理、患者病情、診治方法及風險通知，書面通知必需要有患方簽字；見證通知適適用于醫(yī)院有通知義務但患方拒絕在書面通知文書上簽字或無患方家眷而本人也無法簽字通知，通知時必需要有第三者在場，并簽字證實。1.3根據(jù)相關要求需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動應該由患者本人簽署同意書。患者不含有完全民事行為能力時，應該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其它關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法立即簽字情況下，可由醫(yī)院責任人或被授權責任人（醫(yī)務處責任人）簽字。1.4因實施保護性醫(yī)療方法不宜向患者說明情況者，應該將相關情況通知患者近親屬，由患者親屬簽署知情選擇書，并立即統(tǒng)計?；颊邿o近親屬或近親屬無法簽署知情選擇書，由患者法定代理人或關系人簽署知情選擇書。1.5醫(yī)務人員在各個診治步驟中應該主動和患方進行溝通，并解答其咨詢，解答應該熱情友善、耐心細致、通俗易懂、表示正確，關鍵溝通應該統(tǒng)計在病歷中，并請其署名。1.6手術及有創(chuàng)診療方法（包含多種組織器官穿刺活檢、內(nèi)窺鏡和血管內(nèi)診治等），醫(yī)務人員應該將疾病診療、手術及麻醉方法和可能出現(xiàn)風險充足通知患方，并請其簽字。1.7手術過程中，需要改變手術方案、麻醉方法或切除患者組織器官等，醫(yī)務人員必需征求患者（方）同意并簽字后才能進行，但情況危及患者生命安全時，在通知同時，可采取搶救性方法。1.8手術通知標準上由主刀醫(yī)師負責，特殊情況能夠委派有對應資質助手通知，但通知內(nèi)容應該經(jīng)主刀醫(yī)師審核同意。重大、疑難、多科合作、新開展手術必需由主刀醫(yī)師親自通知。1.9科室對非手術診治（包含藥品診療及多種物理診療、自費藥品和診療方法使用等）醫(yī)療方法及風險要實施通知制度，取得患方同意并簽字后，方可采取診治方法。但情況危及患者生命安全時，在通知同時，可采取搶救性診治方法。1.10科室必需對危重、大型、疑難、復雜、高風險、毀損性、新開展手術或操作進行術前討論，然后由主刀醫(yī)師進行第一次術前談話，填寫《新技術、新項目、重大疑難手術審批表》上報醫(yī)務處，醫(yī)務處立案并提交業(yè)務副院長或院長同意，并由醫(yī)務處組織人員進行第二次術前行政談話后實施。2首診負責和值班交接班2.1第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和科室，首診醫(yī)師和科室對患者檢驗、診療、診療、搶救、轉院和轉科等工作負責。2.2急危重患者需檢驗、會診、住院或轉院，首診醫(yī)師應負責安排檢驗、會診、聯(lián)絡科室和轉診醫(yī)院，并聯(lián)絡護送人員。2.3救治急危重患者時，首診醫(yī)師有組織相關人員會診、收治科室等決定權，任何科室和個人應該配合，不得以任何理由推諉或拒絕。2.4下班前，首診醫(yī)師應將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項交待清楚，并認真做好交接班統(tǒng)計。2.5病區(qū)實施二十四小時值班制，值班醫(yī)護人員應該按時交接班；急危重病患者，必需做好床前交接班，病情和醫(yī)療方法交接應該具體，交接后應該簽字并注明具體時間。2.6值班醫(yī)護人員負責病區(qū)患者突發(fā)情況臨時性醫(yī)療工作，并作好急危重患者病情觀察及醫(yī)療方法統(tǒng)計。在診療活動中碰到困難或疑問時應立即請示上級醫(yī)師，或匯報醫(yī)院總值班或醫(yī)務處。2.7值班醫(yī)護人員不得私自離開工作崗位，碰到需要處理情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必需向值班護士說明去向及聯(lián)絡方法。2.8值班醫(yī)護人員在病區(qū)早交班時，應該將急危重和新入院患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員匯報，并向主管醫(yī)師交待清楚患者病情和待處理問題。3三級查房3.1實施主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。3.2主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參與。主任（副主任）醫(yī)師查房每七天最少1次；主治醫(yī)師查房每日最少1次。住院醫(yī)師對所管患者實施二十四小時負責制，實施早晚查房。3.3對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情改變并立即處理，必需時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師臨時會診處理。3.4對新入院患者，住院醫(yī)師應立即查看患者，并在8小時內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者，并提出處理意見，主任（副主任）醫(yī)師應在72小時內(nèi)查看患者并對患者診療、診療、處理提出指導意見。4病例討論和會診4.1凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診療、診療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。4.2會診討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，召集相關人員參與，認真進行討論，盡早明確診療，提出診療方案。主管醫(yī)師應作好書面統(tǒng)計，并將討論結果統(tǒng)計于疑難病例討論統(tǒng)計本。4.3對重大、疑難、致殘、關鍵器官摘除及新開展手術，必需進行術前討論。4.4術前討論會由科主任主持，科內(nèi)全部醫(yī)師參與，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必需參與，討論情況記入病歷。4.5對于疑難、復雜、重大手術或病情復雜須相關科室配合，應提前2-3天邀請麻醉科及相關科室人員會診。4.6死亡病例討論，通常情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（發(fā)生醫(yī)療糾紛病例）應在二十四小時內(nèi)進行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參與，必需時請醫(yī)務處派人參與。4.7急診會診，能夠電話或書面形式通知科主任或相關科室，在接到會診通知后，應在10分鐘內(nèi)趕到。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。4.8科間會診，應邀科室應在二十四小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診統(tǒng)計。4.9全院會診，病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或一些特殊患者等應進行全院會診。會診時由醫(yī)務處或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務處長標準上應該參與并作總結歸納。主管醫(yī)師應該將會診意見摘要記入病程統(tǒng)計。4.10院外會診，邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，應根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行要求》相關要求實施。5危重病人搶救和匯報5.1制訂《危重病人管理制度》，加強關鍵病人管理。加強臨床科室危重病人匯報制度，立即向病人家眷發(fā)放病危通知書，包含多科室協(xié)作危急重病人搶救，由醫(yī)務處負責組織指揮，各科室及其醫(yī)務人員必需服從安排。5.2搶救危重病人時，醫(yī)務人員及科室主任在主動搶救同時立即匯報醫(yī)務處或總值班。發(fā)覺醫(yī)療事故或過失行為時，醫(yī)務人員和科室主任應立即主動采取有效方法，避免或減輕對患者身體健康損害，預防損害擴大。同時應立即向醫(yī)務處匯報，醫(yī)務處人員接到匯報后立即進行調(diào)查、核實，將情況立即向分管院長匯報，并向患者通報、解釋。6認真實施醫(yī)療質量關鍵制度：《\t"框架1"首診負責制度》；《三級醫(yī)師查房制度》；《病歷書寫規(guī)范和管理制度》；《疑難病例討論制度》；《死亡病例討論制度》；《術前討論制度》；《醫(yī)生值班交接班制度》；《查對制度》；《\t"框架1"會診制度》等醫(yī)療質量關鍵制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。7建立醫(yī)療技術分級管理制度和保障醫(yī)療技術臨床應用質量、安全規(guī)章制度，對醫(yī)療技術定時進行安全性、有效性和合理應用情況評定，并提出連續(xù)改善方法。7.1醫(yī)療技術臨床應用實施分類、分級管理。7.2建立手術及有創(chuàng)操作分類管理及審批制度。7.3對手術和高風險有創(chuàng)操作實施醫(yī)療技術準入制度，不得開展未經(jīng)審核同意醫(yī)療技術。7.4對手術和高風險有創(chuàng)操作人員資質實施準入制度，不經(jīng)同意人員不許可從事高風險醫(yī)療技術工作；7.5嚴格實施新技術新業(yè)務準入制度，果斷杜絕不經(jīng)同意新技術新業(yè)務在臨床中使用；8認真實施手術安全核查、手術風險評定，為手術患者制訂適宜手術方案。9護理部門要按護理工作制度實施科學護理管理，按崗位質量控制要求進行有針對性檢驗，提升護理質量，確保護理安全。10嚴格掌握藥品適應癥，做到合理檢驗，合理用藥，合理診療。11認真落實“設備維修保管制度”和“醫(yī)療設備儀器安全使用方法”，發(fā)覺問題立即研究處理并向上級匯報，確保設備儀器功效完好，保障醫(yī)療安全。12建立二十四小時電工值班制度，確保二路供電。常常檢修備用電源設備，若遇停電，必需在5分鐘內(nèi)開啟備用電源。五醫(yī)療文書書寫和管理1醫(yī)務人員應該嚴格根據(jù)《病歷書寫基礎規(guī)范》如實書寫病歷并妥善保管，病歷統(tǒng)計做到對病情及醫(yī)療處理過程正確真實描述，字跡清楚，不隨意更改。有需要補充內(nèi)容也要注明原由。嚴禁偽造、銷毀病歷；臨床科室要完善運行病歷管理方法，嚴格交接班制度，預防失竊被盜。2病案室應該加強檔案管理，依法為患方提供復印或復制服務，建立完善復印復制登記制度，并在復印或復制過原始病歷資料上加蓋已復印標識；復印病歷時，對患方提出異議和意見，應該立即匯報和反饋。3實習及試用期醫(yī)務人員書寫病歷，應該經(jīng)過醫(yī)院有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務人員審閱、修改并署名。經(jīng)醫(yī)院考評認定勝任本專業(yè)工作進修醫(yī)務人員能夠單獨書寫病歷。4病歷確需修改，應該在保持原有部分字跡清楚情況下修改（錯字應該用雙線劃去）并署名、寫明更正日期，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。嚴禁醫(yī)務人員在有復印標識原始病歷中修改多種統(tǒng)計。5因搶救病人未能立即書寫病歷，醫(yī)務人員應該在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。6處方書寫和保管應嚴格實施《處方管理措施》要求進行。7醫(yī)務人員應該根據(jù)相關要求，認真書寫其它相關醫(yī)療文書，出具執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關醫(yī)學證實文件。開具對應輔助檢驗申請單前，必需對患者進行物理檢驗，正確完整填寫各類輔助檢驗申請單，字跡清楚，檢驗目標、部位明確。六培訓和考評1醫(yī)院制訂對應政策，激勵醫(yī)務人員自覺學習專業(yè)知識，精通業(yè)務，努力提升醫(yī)療質量和技術水平，尤其要加強關鍵科室醫(yī)務人員業(yè)務能力建設。2落實衛(wèi)生部《醫(yī)師定時考評管理措施》，建立醫(yī)師定時考評制度。每十二個月組織2次全院性法律、法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)療糾紛預防和處理等相關內(nèi)容培訓，科室建立對應學習制度，要求每個月組織1次以上學習。學習和考評情況和科室和個人年度考評掛鉤。新進院醫(yī)務人員必需參與醫(yī)療糾紛預防和處理基礎知識培訓，考評合格后才能上崗。3定時組織全院性醫(yī)療業(yè)務和技術培訓，不定時組織檢驗、考試和競賽活動；各專業(yè)質控