腹腔間室綜合征的護(hù)理進(jìn)展

關(guān)于腹腔間室綜合征的護(hù)理進(jìn)展2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科原發(fā)性ACS“與腹腔盆腔內(nèi)損傷或疾病有關(guān)的ACS，通常需要早期外科或介入干預(yù).”

創(chuàng)傷性損傷 腹水/積液 腹腔腫瘤第2頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科繼發(fā)性ACS“指非起源于腹腔/盆腔區(qū)域的ACS.”

膿毒癥/毛細(xì)血管漏 燒傷 大量液體復(fù)蘇

第3頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科19世紀(jì)末，腹內(nèi)壓力增高導(dǎo)致動物和人體的生理變化既有描述1876Wendtin描述了腎功能損害可能與腹內(nèi)壓升高有關(guān)1890年Heinricius動物實驗發(fā)現(xiàn)當(dāng)腹內(nèi)壓力增高到一定程度時(27–46cmH2O)，導(dǎo)致貓和豬的死亡。1951年，Baggot報道了手術(shù)時腸管高度擴張腹壁張力大而強行關(guān)腹的病人有較高的死亡率，預(yù)示腹內(nèi)高壓可產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。一、歷史背景第4頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1980年，Kron和他的同事第一次使用了ACS這一術(shù)語，但意識到腹腔作為一個密閉的腔室、腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致腹腔間室綜合征近年來才逐漸受到重視。2004年12月在澳大利亞召開世界腹腔間室綜合征大會，這次大會規(guī)范和定義了相關(guān)概念，并成立了世界腹腔間室綜合征學(xué)會（WorldSocietyofAbdominalCompartmentSyndrome，WSACS）第5頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二、相關(guān)概念定義

腹內(nèi)壓(Intra-abdominalPressureIAP)

正常腹內(nèi)壓大約5mmHg（1mmHg=1.36cmH2O）

-----------不同文獻(xiàn)值不同腹腔內(nèi)壓增高(Intra-abdominalHypertension，IAH)IAH常繼發(fā)于腹部創(chuàng)傷、腹部手術(shù)、腸梗阻、大面積燒傷、重癥急性胰腺炎及短期內(nèi)大量液體復(fù)蘇的病人。

第6頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科測壓方法直接IAP測壓：穿刺針直接穿入腹腔測得的壓力間接間歇IAP測壓：通過測量膀胱內(nèi)的壓力獲得間接連續(xù)IAP測壓：通過置放于胃內(nèi)氣囊導(dǎo)管或通過膀胱灌洗連續(xù)監(jiān)測IAP間歇IAP參考測量標(biāo)準(zhǔn)是在膀胱最大灌注25ml生理鹽水時，測得的膀胱壓，成年正常的IAP大致是5-7mmHg（黎介壽：100ml）應(yīng)在仰臥位呼氣末、腹肌松弛狀態(tài)下進(jìn)行測量。測量零點與腋中線或恥骨聯(lián)合平行。第7頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科IAP的測量直接法

有創(chuàng)性檢查，難以成為為臨床的常規(guī)檢查方法間接法1、膀胱內(nèi)壓2、測量胃內(nèi)壓3、通過股靜脈插管入下腔靜脈測量下腔靜脈壓4、直腸測壓第8頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科膀胱內(nèi)壓(Urinarybladderpressure，UBP)膀胱內(nèi)壓(Urinarybladderpressure，UBP)測量為臨床上最廣泛使用的方法。病人仰臥位，插入Foly三腔導(dǎo)尿管，排空膀胱后注入適量的無菌生理鹽水，作為腹內(nèi)壓的傳導(dǎo)介質(zhì)，然后夾閉進(jìn)入尿袋的管道，通過另一根管道與水壓計或壓力轉(zhuǎn)換器相連，以恥骨聯(lián)合處為零點測量病人的膀胱內(nèi)壓。膀胱內(nèi)注入鹽水量的多少可影響UBP測量的準(zhǔn)確性。最新的研究發(fā)現(xiàn)使用50-100ml生理鹽水作為灌注量時，UBP值偏高，可能導(dǎo)致高估IAP的發(fā)病率。WSACS推薦注入量為25ml。測量胃內(nèi)壓可通過鼻胃管進(jìn)行，將鼻胃管插入胃腔，注入50-100ml生理鹽水，近端提起與地面垂直，以腋中線為零點，液面高度及為胃內(nèi)壓第9頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科膀胱內(nèi)壓(Urinarybladderpressure，UBP)第10頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科膀胱內(nèi)壓(Urinarybladderpressure，UBP)第11頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科腹內(nèi)高壓

(Intra-abdominalHypertensionIAH)

腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)的病理性升高≥12mmHg根據(jù)腹內(nèi)壓力不同，IAH可分為四級：I級（Surge）12-15mmHg（黎介壽）10-14mmHgII級16-20mmHg15-24mmHgIII級21-25mmHg25-35mmHgIV級>25mmHg>35mmHg

注（1mmHg=1.36cmH2O）腹內(nèi)壓增高將對心血管、呼吸、腎臟及機體代謝等功能產(chǎn)生不良影響。最終導(dǎo)致腹腔間室綜合征(AbdominalCompartmentSyndrome，ACS)的發(fā)生第12頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科腹內(nèi)高壓

(Intra-abdominalHypertensionIAH)第13頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三、腹腔間室綜合癥

是由于各種原因引起的腹腔內(nèi)壓力升高到一定程度后，引起了包括心、肺、腎、腦、胃腸等多器官、多系統(tǒng)的病理生理改變所形成的一種臨床綜合癥

IAH/ACS的發(fā)生常被忽視。病人得不到及時正確的診斷治療，錯過時機最終導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭，最終病人死亡第14頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三---1病因

最常見的病因是腹部的鈍性或銳性的損傷，通常伴有肝、脾和血管的損傷。腹部和骨盆同時損傷時更易發(fā)生。另外也多見于腹主動脈瘤破裂、卵巢腫瘤、肝移植及重癥胰腺炎等。大面積的燒傷也極易發(fā)展為ACS，當(dāng)病人給予足夠的液體而仍出現(xiàn)腎功能衰竭時，必須懷疑ACS。這種原發(fā)病不在腹部的繼發(fā)性ACS，臨床上容易忽視。第15頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、創(chuàng)傷和腹腔出血2、腹部手術(shù)3、腹膜后出血4、腹膜炎，通常為繼發(fā)性或復(fù)發(fā)性（如胰腺炎、復(fù)發(fā)膿腫）5、腹腔鏡和氣腹6、巨大切口疝修復(fù)7、為預(yù)防術(shù)后切口疝而用腹帶腹部包扎8、需用大量液體復(fù)蘇時，通常液體量>5升/24小時9、麻痹性、機械性或假性腸梗阻第16頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三---2.1對心血管系統(tǒng)的影響

回心血量和心輸出量減少大于20mmHg壓迫下腔靜脈和門靜脈回心血量膈肌上抬胸膜腔壓力↑中心靜脈壓↑心輸出量↓壓迫心臟心室舒張末期容量↓每搏輸出量↓IAH致后負(fù)荷↑心率加快第17頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科IAH的原因與結(jié)果心排量

臟器血流量

MOFMODS危重病液體復(fù)蘇體液第三間隙積聚/水腫腸道水腫引起IAH下腔靜脈受壓心臟血流量

第18頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三---2.1對呼吸系統(tǒng)的影響表現(xiàn)：早期呼吸急促、PaO2下降,后期PaCO2和肺動脈壓（PAP）增加→ARDSIAP增高膈肌上抬胸腔壓力↑肺受壓肺泡膨脹不全，肺不張通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒第19頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三---2.3對腎臟的影響10mmHg------------尿量開始減少15mmHg------------尿量平均可以減少50%20~25mmHg-------顯著少尿40mmHg------------無尿腎功能障礙多繼發(fā)于肺功能衰竭或與肺功能障礙同時發(fā)生治療：小劑量多巴胺、速尿（另﹥30mmHg時擴容和上述方法無效）IAP↑腎血流量、腎小球濾過率、尿量↓肌酐、尿素氮↑第20頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三---2.4對腹腔臟器的影響IAH使腹腔臟器血流減少，導(dǎo)致組織氧張力降低，無氧代謝，酸中毒及氧自由基、細(xì)胞因子釋放，引起多臟器進(jìn)一步損害。IAH可導(dǎo)致胃腸血流灌注減少而發(fā)生腸壞死，多見于回腸和右半結(jié)腸。IAH可引起腸道屏障功能損害和細(xì)菌、內(nèi)毒素易位，致膿毒癥和多器官功能障礙。IAH可導(dǎo)致腹壁血流減少出現(xiàn)切口裂開、切口疝及壞死性筋膜炎。第21頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三---2.5對神經(jīng)系統(tǒng)的影響

IAH可致顱內(nèi)壓、及腦灌注壓降低（機理不明）可能與胸腔內(nèi)壓和中心靜脈壓升高導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈回流受阻有關(guān)，臨床上可有意識恍惚、譫妄、躁動等神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。第22頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三---3診斷主要是通過臨床檢查和腹腔壓力測量獲得

觸診時腹肌張力增大是腹內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)心動過速、吸氣末壓增高、少尿、低血壓為較晚期的體征

第23頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三---3.1診斷要點癥狀：（1）腹痛、腹脹極度嚴(yán)重（2）腹腔內(nèi)壓力迅速升高，至少﹥20mmHg（3）腹腔前后徑/左右徑﹥0.8（4）生命體征難以穩(wěn)定（5）早期極易出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭（6）病死率較高第24頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三---3.1診斷要點輔助檢查：主要是CT及UBPCT表現(xiàn)（1）下腔靜脈壓迫、狹窄（2）圓腹征陽性：腹腔前后徑/左右徑﹥0.8（3）腎臟壓迫或移位（4）腸壁增厚（5）腸腔內(nèi)外有液體積聚第25頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科UBPI級不需特殊治療II級根據(jù)病人情況治療III級多數(shù)病人需剖腹減壓IV級危重，需要剖腹減壓第26頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三----4內(nèi)科治療

積極的ICU非手術(shù)治療對防止ACS的并發(fā)癥極為重要，包括對各系統(tǒng)器官嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、足夠的液體交換。但必須明確，過量的液體復(fù)蘇，反而會加重ACS。非手術(shù)治療方法通常有：腹腔穿刺抽液（減壓）；氣道開放、正壓通氣；胃腸減壓；結(jié)直腸灌腸減壓；胃腸動力藥物使用（如西沙必利、胃復(fù)安、多潘立酮、新斯的明等）；速尿單獨或與白蛋白結(jié)合使用；連續(xù)血液濾過超濾；持續(xù)腹部負(fù)壓；鎮(zhèn)靜劑及肌松藥物使用等。第27頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科排空腸內(nèi)/腹腔積液糞便氣體腹水膿腫第28頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外科治療外科腹腔減壓是治療ACS的唯一最有效的手段，關(guān)鍵是何時進(jìn)行外科減壓，有作者認(rèn)為：當(dāng)UBP超過25mmHg并出現(xiàn)少尿時為手術(shù)減壓的指征。但也有人認(rèn)為IAP只是作為外科減壓的指標(biāo)之一，而病人的臨床表現(xiàn)更為重要，當(dāng)IAP>20mmHg，并出現(xiàn)明顯的生理指標(biāo)異常如少尿、氣道壓力升高就應(yīng)及時減壓第29頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外科治療

最簡單的方法是單純縫合皮膚或用布巾鉗鉗夾關(guān)閉切口的皮膚，僅適合于IAP不太高的病人。在明顯的腹壁張力存在情況下必須借助某些覆蓋物或人工合成材料來關(guān)閉開放切口留下的巨大空隙。臨時性腹腔關(guān)閉（TAC）選用的關(guān)閉材料包括手術(shù)布巾、塑料袋、三升輸液或沖洗袋、以及拉鏈系統(tǒng)、各類網(wǎng)片等。由于網(wǎng)片上的孔隙可讓腹腔內(nèi)感染分泌物通過、且易于觀察腹腔臟器情況，因而成為TAC中使用較多的材料。而關(guān)閉技術(shù)亦是多種多樣，但到目前為止，并無前瞻性的研究比較各種TAC方法的優(yōu)劣第30頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科IAH:外科處理IAP>25mmHg并出現(xiàn)新的臟器功能不全/衰竭，非手術(shù)處理效果差，強力考慮采用外科腹腔減壓手術(shù)重度水腫腸壞死第31頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外科腹腔減壓第32頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科IAP監(jiān)測中的護(hù)理要點①做好評估。如小膀胱、神經(jīng)源性膀胱、腹腔粘連等情況,采用UBP來估算IAP不可靠。②測壓時暫停呼吸機的使用,于患者呼氣末讀取壓力值,并換算為

mmHg,1cmH2O=0.735mmHg。③護(hù)士準(zhǔn)確掌握測量方法,由專人動態(tài)監(jiān)測,每日至少定時測量2次,每次連測3次,取平均值,以減少人為誤差,并應(yīng)做好記錄,以觀察其發(fā)展趨勢。④危重患者局部和全身免疫防御功能明顯下降,易發(fā)生感染,而反復(fù)多次監(jiān)測UBP無疑會增加患者感染的機會,因此護(hù)理人員應(yīng)加強無菌觀念,嚴(yán)格無菌操作,認(rèn)真做好消毒工作,防止醫(yī)院感染。每次操作應(yīng)認(rèn)真洗手、戴無菌手套,更換無菌輸液器、注射器、三通,嚴(yán)格消毒連接處,測壓完畢及時去除連接裝置,做好終末端無菌保護(hù)。第33頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理評估一、ACS發(fā)生的危險因素二、ACS的癥狀三、ACS的體征四、ACS的輔助檢查第34頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ACS發(fā)生的危險因素Hong報道,創(chuàng)傷后的ACS發(fā)生率為1%,而在嚴(yán)重創(chuàng)傷行“損傷控制”手術(shù)后,ACS的發(fā)生率高達(dá)14%～15%。所以,重點評估患者的創(chuàng)傷程度和術(shù)后患者,尤其是多發(fā)傷、大手術(shù)后出血,或腹膜腔內(nèi)應(yīng)用填塞物控制殘留出血、腹腔內(nèi)或腹膜后的嚴(yán)重血腫、水腫,以及各種需要大量補液復(fù)蘇、張力縫合的患者。第35頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ACS的癥狀①最主要的臨床表現(xiàn)是腹脹,呈漸進(jìn)性、急性發(fā)展,患者常難以忍受,可伴有腹痛。②嘔吐是ACS的早期癥狀之一。③多器官功能障礙。早期患者的心率、呼吸道阻力增加,呼吸次數(shù)加快,缺氧伴有少尿;晚期可有呼吸衰竭,進(jìn)行性少尿或無尿;腸道和肝的血流量降低,以及心輸出量減少等多器官功能障礙或衰竭。第36頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ACS的體征主要體征：對稱性全腹膨脹或腹肌緊張,腸鳴音減弱或消失,IAP明顯升高≥20mmHg。第37頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ACS的輔助檢查腹部CT表現(xiàn):下腔靜脈狹窄;腎臟直接受壓、移位;腸壁水腫、增厚;腹腔前后徑增大、圓形腹征陽性(腹腔前后徑/橫徑>0.8)。第38頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科各大系統(tǒng)功能的監(jiān)護(hù)一、心血管系統(tǒng)功能紊亂的監(jiān)護(hù)二、肺功能不全的監(jiān)護(hù)三、腎功能不全的監(jiān)護(hù)四、腹部內(nèi)臟功能及腹壁異常的監(jiān)護(hù)五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)第39頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科心血管系統(tǒng)功能紊亂的監(jiān)護(hù)

監(jiān)測IAP過程中,嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)各項指標(biāo),準(zhǔn)確記錄及做好液體復(fù)蘇的護(hù)理,尤其是經(jīng)股靜脈穿刺及24～72h內(nèi)輸入大量晶體液體的復(fù)蘇,要求精確補充晶體及膠體溶液,使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度在300ml/h以內(nèi)。第40頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科肺功能不全的監(jiān)護(hù)

護(hù)士應(yīng)重點評估血氣分析,密切觀察并詳實記錄潮氣量、呼吸頻率、指端血氧飽和度的變化趨勢,尤其是氣道壓力峰值升高程度,及早發(fā)現(xiàn)患者的低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒和呼吸衰竭。認(rèn)真做好機械通氣患者各設(shè)置參數(shù)的詳實記錄和交接班,確保呼吸機正常運行,加強人工氣道管理。第41頁,共47頁，星期六，2024年，5月2024/8/13浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科腎功能不全的監(jiān)護(hù)IAP增高可致腎血流量、腎小球濾過率、尿量及各種特異性腎功能指標(biāo)降低,血清肌酐、尿素氮升高。護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入量,嚴(yán)密監(jiān)測