腹腔鏡腎切除術(shù)

關(guān)于腹腔鏡腎切除術(shù)腎的解剖特點(diǎn)：

一、腎臟的形態(tài)與位置腎臟左右各一，形似蠶豆，腎臟長9~11cm,厚4~5cm，寬5~6cm。腎有內(nèi)外緣，前后兩面及上下兩極。右腎蒂較左腎蒂短，腎蒂由結(jié)締組織包裹出入腎門的血管，淋巴管，神經(jīng)及腎盂形成。腎蒂內(nèi)結(jié)構(gòu)由前向后為腎靜脈，腎動(dòng)脈及腎盂；從上到下為腎動(dòng)脈，腎靜脈及腎盂。正常腎臟位于腹膜后間隙內(nèi)脊柱兩旁，包繞在腎周筋膜內(nèi)。呈“八”字排列，左高右低。左腎上端平11胸椎體下緣，下端平2~3腰椎椎間盤平面；右腎上端平3腰椎體上緣，下端平3腰椎體上緣。左側(cè)12肋斜過左腎后面的中部，右側(cè)12肋斜過右腎后面的上部。腎臟位置不固定，可隨呼吸略有上下移動(dòng)，其范圍不超過1個(gè)椎體；由臥位轉(zhuǎn)為站立位，腎可降1~3cm第2頁,共19頁，星期六，2024年，5月腎的解剖特點(diǎn)：二、腎臟的毗鄰腎臟的上方借疏松的結(jié)締組織與腎上腺相鄰，兩者共同由腎筋膜包繞。腎臟的內(nèi)下方以腎盂續(xù)輸尿管。在內(nèi)側(cè)，左腎有腹主動(dòng)脈，右腎有下腔靜脈，內(nèi)后方分別為左、右腰交感干。腎臟的前方被腹膜覆蓋，左右毗鄰分別為：左腎上端為左腎上腺；左腎前面后部與胃底后壁接觸，中部與胰尾和脾血管相依，下半部鄰接空腸；左腎外側(cè)緣上方大部與脾毗鄰，下部與結(jié)腸左曲相貼。右腎上端內(nèi)側(cè)被右腎上腺遮蓋，右腎前面上2/3部分與肝鄰貼，下1/3與結(jié)腸右曲接觸，內(nèi)側(cè)緣鄰接十二指腸降部。第3頁,共19頁，星期六，2024年，5月腎的解剖特點(diǎn)：三、腎臟的血供和靜脈回流

腎動(dòng)脈多在腸系膜上動(dòng)脈的下方由腹主動(dòng)脈發(fā)出，于腎靜脈后上方橫行向外，經(jīng)腎門入腎。右腎動(dòng)脈走行于下腔靜脈后方和腎靜脈的后方，左腎動(dòng)脈位于左腎靜脈的后方和稍上方。腎動(dòng)脈分前后兩支進(jìn)入腎竇，后支于腎盂后方經(jīng)過，供應(yīng)腎后段；前支于腎盂和腎靜脈間走行，分支供應(yīng)腎上、中、下段。腎的動(dòng)脈間無明顯的交通支。腎靜脈從腎門開始，由3~5支集合而成的粗短靜脈干，經(jīng)腎動(dòng)脈前方橫行向內(nèi)，注入下腔靜脈。弓形靜脈、葉間靜脈、節(jié)段靜脈之間均有豐富的交通支，即使一處受到損傷，也不會引起回流障礙。第4頁,共19頁，星期六，2024年，5月第5頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除的優(yōu)點(diǎn)1、腹腔鏡腎部分切除術(shù)安全有效，但對手術(shù)適應(yīng)證有一定限制，應(yīng)選擇突出于腎表面的局限性腫瘤。雖然該術(shù)式對術(shù)者操作技術(shù)要求較高，但腫瘤大小和位置仍是決定手術(shù)成敗的主要因素。

2、從技術(shù)角度上說，LPN需要熟練的腹腔鏡腎腫瘤切除和縫合技術(shù)。自Winfield及其同事開展第一例LPN以來，許多外科醫(yī)師對其技術(shù)的改進(jìn)，公司新開發(fā)的器械，以及腫瘤切除與止血水平的提高，均使LPN水平不斷提高。上述因素以及外科醫(yī)師技術(shù)的日益熟練，使得LPN的指征擴(kuò)大到了更大，更靠近腎臟中部的腫瘤。但浸潤更深的腫瘤往往需要更復(fù)雜、更耗時(shí)的重建技術(shù)，其中包括修補(bǔ)集合系統(tǒng)和腎臟大部缺損的縫合。

3、另外，雖然文獻(xiàn)報(bào)道短期隨訪均取得了良好的腫瘤防治效果，但尚需大樣本及長期隨訪以評價(jià)其遠(yuǎn)期療效。手術(shù)本身腎臟實(shí)質(zhì)的切除也可能導(dǎo)致出血、尿瘺及殘余腎單位功能不全。第6頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除的入路：有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種徑路。這兩條徑路各有特點(diǎn)；

經(jīng)腹腔入路：空間廣闊，解剖標(biāo)志清楚，可減少操作困難；缺點(diǎn)是受既往腹腔手術(shù)及感染史的限制，有潛在的腹腔臟器損傷、感染等并發(fā)癥；

經(jīng)腹膜后入路：具有對腹腔臟器干擾小、不受腹腔粘連等因素的影響，也符合泌尿外科醫(yī)生開放手術(shù)的習(xí)慣；缺點(diǎn)是空間狹小，解剖標(biāo)志不清，擴(kuò)張撕裂后，結(jié)構(gòu)表面毛糙，對手術(shù)技術(shù)提出了更高的要求第7頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術(shù)心理護(hù)理后腹腔鏡單純性腎切除術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，患者對手術(shù)方法，手術(shù)療效缺乏了解，存在疑慮，因此術(shù)前訪視病人時(shí)，應(yīng)向其介紹該術(shù)式的先進(jìn)性，安全性和微創(chuàng)性以及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，以減輕患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，取得患者的信任與合作。第8頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術(shù)除一般的手術(shù)基本準(zhǔn)備外還應(yīng)注意儀器和器械的準(zhǔn)備儀器準(zhǔn)備

Stryker腹腔鏡、攝像頭、顯示屏、冷光源、氣腹機(jī)、超聲刀、電刀，不能高壓滅菌的攝像頭、光纜線，超聲刀連接線術(shù)前薰蒸6h以上。第9頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術(shù)器械用物準(zhǔn)備除需準(zhǔn)備腹腔鏡基本器械物品外，還需準(zhǔn)備的腹腔鏡器械：30度腹腔鏡頭、HEM－0－LOK、鈦夾鉗、超聲刀刀頭，鈦夾釘、血管夾、50ml注射器、自制水囊等。對不能高壓滅菌的腹腔鏡器械需用2%戊二醛浸泡10h滅菌[2]或采用內(nèi)鏡專用滅菌器滅菌第10頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術(shù)巡回護(hù)士配合

（1）建立靜脈通路。患者進(jìn)入手術(shù)間后認(rèn)真核對手術(shù)部位，在患者健側(cè)上肢做好靜脈留置，妥善固定，以防安置體位時(shí)滑脫。（2）安置手術(shù)體位。配合麻醉醫(yī)生做好全身麻醉后行健側(cè)臥位，腰橋?qū)?zhǔn)11、12肋緣處，充分暴露手術(shù)切口，注意上肢外展不超過90°，防止肢體神經(jīng)麻痹。第11頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術(shù)第12頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術(shù)（3）巡回護(hù)士將監(jiān)視器擺放在手術(shù)床頭，消毒鋪巾后與器械護(hù)士連接好各類儀器，調(diào)節(jié)白平衡，冷光源強(qiáng)度，調(diào)節(jié)氣腹壓力，一般氣腹壓力在15mmHg，調(diào)節(jié)超聲刀功率，并將超聲刀的踏腳放在主刀醫(yī)生側(cè)。（4）術(shù)中密切觀察患者的血壓、脈搏以及CO2分壓、氧飽和度等情況，使用氣腹的患者易出現(xiàn)高碳酸血癥，呼吸性酸中毒的并發(fā)癥，因此當(dāng)患者CO2≥45mmHg時(shí)，可適當(dāng)將氣腹壓力調(diào)整至≤11mmHg，并配合麻醉醫(yī)生做好手控呼吸，以降低CO2分壓。第13頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術(shù)洗手護(hù)士配合一、建立腹膜后腔并放置Trocar：遞手術(shù)刀在腋后線12肋緣下作一縱行約1－2cm小切口（A點(diǎn)），遞長彎止血鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，遞自制水囊放入腹膜后腔，并注水500－700ml以擴(kuò)張腹膜后間隙，3－5min后放水退出水囊，遞10mmTrocar置入。遞手術(shù)刀分別在腋前線肋弓下及腋中線髂棘上2橫指處做皮膚小切口遞10mm和5mmTrocar置入，并遞三角針7＃絲線予緊密縫閉。后腹腔間隙充入CO2，氣體壓力10－5mmHg，腋中線Trocar置入窺鏡，第二助手扶鏡。第14頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術(shù)二、游離腎臟遞主刀超聲刀和沖洗吸引器以鈍性、銳性相結(jié)合法游離腎臟，顯露腎動(dòng)靜脈。三、處理腎蒂遞2個(gè)HEM－0－LOK夾閉腎動(dòng)脈近心端，遠(yuǎn)心端遞鈦夾夾閉，遞內(nèi)鏡剪刀離斷，同法處理腎靜脈。第15頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術(shù)四、游離輸尿管遞分離鉗游離出輸尿管，遞鈦夾鉗夾閉后離斷，殘端遞7＃絲線結(jié)扎。五、遞標(biāo)本袋將切除的組織裝入標(biāo)本袋中，遞皮刀延長A點(diǎn)切口，取出標(biāo)本。六、降低氣腹壓力至3－5mmHg，重新檢查術(shù)野有無活動(dòng)性出血，清理創(chuàng)面，留置腹膜后引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。第16頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡手術(shù)主要依賴儀器設(shè)備，其狀態(tài)好壞直接影響手術(shù)效果，因此巡回護(hù)士術(shù)前一日應(yīng)檢查儀器設(shè)備是否完好，并能熟練掌握腹腔鏡的性能和調(diào)試方法，器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握所有器械的性能及其拆裝方法，以及相互間的配套使用。由于超聲刀是術(shù)中的主要器械，所以一定要熟練掌握其儀器的性能，使用步驟，連接方式和注意事項(xiàng)。第17頁,共19頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡部分腎切除術(shù)要點(diǎn)有效建立后腹膜間隙是手術(shù)成功的關(guān)鍵。為了擴(kuò)大腹膜后空間，一般采用水囊擴(kuò)張法來擴(kuò)大腹膜后間隙