腹膜后腫瘤的診斷講義

關(guān)于腹膜后腫瘤的診斷講義一、腹膜后間隙的解剖、劃分及CT表現(xiàn)

腹膜后間隙是指壁腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其解剖結(jié)構(gòu)的總稱，上達(dá)膈下，下至盆腔入口，兩側(cè)向外接連腹膜外脂肪。除疏松結(jié)締組織、脂肪以及淋巴、神經(jīng)組織外，還包含很多重要的器官和結(jié)構(gòu)（腎和腎上腺以及輸尿管，胰和12指腸等）。第2頁,共61頁，星期六，2024年，5月1.腹膜后間隙的劃分腎筋膜，分為前后兩層，分別稱為腎前筋膜和腎后筋膜。腎筋膜的厚度正常約1—2mm。大于2-3mm為異常。上述兩層筋膜在降結(jié)腸后融合，形成側(cè)錐筋膜。這三層筋膜將腹膜后間隙分為三個(gè)間隙。第3頁,共61頁，星期六，2024年，5月(1)腎旁前間隙：位于腎前筋膜與后壁腹膜之間，外側(cè)止于側(cè)錐筋膜、兩側(cè)的間隙潛在相通，其內(nèi)含胰腺、十二指腸的降部、水平部及升部，升、降結(jié)腸以及供應(yīng)肝、脾、胰腺和十二指腸的血管。腎旁前間隙內(nèi)的任何結(jié)構(gòu)的病變都可能引起腎前筋膜和側(cè)錐筋膜的增厚，最常見的病因來源于胰腺、結(jié)腸、十二指腸或闌尾。而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。第4頁,共61頁，星期六，2024年，5月(2)腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內(nèi)含腎上腺、腎臟、腎臟血管、腎盂及周圍的脂肪囊。腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側(cè)與側(cè)錐筋膜相融，下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜及輸尿管周圍的結(jié)締組織疏松融合或相連，因此，此間隙下部與髂窩相通，內(nèi)側(cè)腎前筋膜融會于腸系膜根部圍繞大血管的致密結(jié)締組織中，腎后筋膜則與腰大肌和腰方肌筋膜融合。腎周間隙內(nèi)器官的病變導(dǎo)致腎筋膜增厚，并侵犯腎周脂肪囊。第5頁,共61頁，星期六，2024年，5月(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內(nèi)僅含脂肪組織，內(nèi)側(cè)止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側(cè)與腹側(cè)壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開放的。上方、腎旁后脂肪層向上伸延至隔下腹膜外脂肪層。此間隙因?yàn)椴缓丿B的器官，因此，病變很少來源于此處。腎旁后間隙的病變常常與其他腹膜后間隙的病變有關(guān)。第6頁,共61頁，星期六，2024年，5月(4)腹膜后間隙之間的交通：盡管腹膜后三個(gè)間隙解剖上是完整的，但它們之間存在潛在的交通，一個(gè)間隙的病變可波及另外的間隙：

1）同側(cè)的三個(gè)腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。

2）兩側(cè)的腎旁前間隙在中線潛在相通。

3）兩側(cè)的腎周間隙在中線是否相通，存在爭議，多數(shù)人認(rèn)為潛在相通。第7頁,共61頁，星期六，2024年，5月4）兩側(cè)的腎旁后間隙中線不相通，但通過腹前壁的腹膜外脂肪層使兩側(cè)在前方潛在相通。

5）另外，盆腔的病變可直接蔓延至腹膜后三個(gè)間隙，直腸、乙狀結(jié)腸的病變也容易波及腹膜后間隙。

6）任何一個(gè)間隙的病變，可因?yàn)闈庖骸⒁认傧傅淖饔没蚰[瘤的侵蝕、破壞筋膜的屏障作用而直接侵犯其他間隙。第8頁,共61頁，星期六，2024年，5月第9頁,共61頁，星期六，2024年，5月

原發(fā)性腹膜后腫瘤指起源于腹膜后潛在腔隙的腫瘤，主要來源于腹膜后的脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜、肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴組織以及胚胎殘留組織，不包括腎、腎上腺、胰腺等實(shí)質(zhì)性臟器的腫瘤。由于其發(fā)病部位隱蔽，早期較難發(fā)現(xiàn)臨床癥狀多因腫瘤壓迫和影響鄰近器官造成，主要有腹痛、腹部腫塊、胃腸道及泌尿系受壓刺激癥狀。二、定義第10頁,共61頁，星期六，2024年，5月

三、腹膜后腫瘤常推壓腹膜后臟器和大血管使之移位，定位征象主要有：

（1)腫瘤與腹膜內(nèi)器官間存在脂肪間隔可提示腫瘤來自腹膜后。

(2)腹膜后器官如胰腺、十二指腸向前移位，升、降結(jié)腸前外側(cè)移位，腎臟明顯旋轉(zhuǎn)和移位，是上腹部腹膜后腫瘤的定位征象。

(3)腫塊緊貼腰大肌，腰大肌增寬或受壓變形，密度不均，腫瘤與相鄰后腹壁或盆壁肌肉脂肪間隙不清或消失。

(4)腫瘤包裹主動脈或下腔靜脈，腹腔大血管向前及向?qū)?cè)移位。

（5）腫瘤推壓肝葉后緣的脂肪影前移;腫瘤位于骶尾椎前，與相鄰盆壁肌肉脂肪間隔消失;。

第11頁,共61頁，星期六，2024年，5月四、定性診斷包括良、惡性診斷和病理組織學(xué)類型診斷:①良性腫瘤多數(shù)輪廓清晰，形態(tài)規(guī)則，與周圍臟器無粘連，無侵犯表現(xiàn);而惡性腫瘤多有與周圍臟器侵犯表現(xiàn)。②某些特性CT表現(xiàn)、好發(fā)部位、結(jié)合臨慶資料等有助干病理組織學(xué)的診斷。第12頁,共61頁，星期六，2024年，5月五、分類及CT表現(xiàn)（一）脂肪源性腫瘤:腹膜后脂肪源性腫瘤指源于脂肪組織的腫瘤，多數(shù)為惡性腹膜后脂肪肉瘤，少數(shù)是良性脂肪瘤，脂肪瘤可發(fā)生在任何年齡，最常發(fā)生于體表皮下脂肪組織，腹膜后脂肪瘤女性多見，典型CT表現(xiàn)為均勻脂肪密度腫塊，有完整包膜，增強(qiáng)后無強(qiáng)化;如脂肪密度內(nèi)見條索狀軟組織密度成分應(yīng)考慮脂肪肉瘤的可能。第13頁,共61頁，星期六，2024年，5月腹膜后脂肪瘤第14頁,共61頁，星期六，2024年，5月腹膜后脂肪肉瘤第15頁,共61頁，星期六，2024年，5月脂肪肉瘤第16頁,共61頁，星期六，2024年，5月圖4脂肪肉瘤第17頁,共61頁，星期六，2024年，5月腹膜后脂肪肉瘤第18頁,共61頁，星期六，2024年，5月腹膜后脂肪肉瘤第19頁,共61頁，星期六，2024年，5月（二）肌源性腫瘤:平滑肌肉瘤為來源于平滑肌細(xì)胞或向平滑肌細(xì)胞分化的間葉細(xì)胞的一種惡性腫瘤，主要發(fā)生在女性中老年人，為第二常見的原發(fā)腹膜后惡性腫瘤，多發(fā)生于左上腹膜后，盆底為次要好發(fā)部位，發(fā)生于右側(cè)者少，腫瘤CT平掃為軟組織密度，且多不均勻，內(nèi)部多有大范圍的不規(guī)則囊變或壞死區(qū)，增強(qiáng)后呈中度至明顯強(qiáng)化，壞死囊變區(qū)不強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)通常不出現(xiàn)鈣化；平滑肌瘤為均勻的軟組織密度影，少有壞死囊變，增強(qiáng)強(qiáng)化較弱。第20頁,共61頁，星期六，2024年，5月平滑肌肉瘤第21頁,共61頁，星期六，2024年，5月平滑肌肉瘤第22頁,共61頁，星期六，2024年，5月腹膜后平滑肌肉瘤第23頁,共61頁，星期六，2024年，5月腹膜后平滑肌肉瘤第24頁,共61頁，星期六，2024年，5月右腹膜后平滑肌肉瘤第25頁,共61頁，星期六，2024年，5月（三）組織細(xì)胞源性:惡性纖維組織細(xì)胞瘤是一種來源于原始間葉組織的軟組織肉瘤，惡性程度高，預(yù)后差，術(shù)前確診率較低，好發(fā)于四肢，其次為腹膜后，中老年多見，男性多于女性影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，主要CT表現(xiàn)為:平掃為較大的軟組織密度腫塊，多呈淺分葉狀，密度不均，內(nèi)部多可見壞死或囊變，少數(shù)可見團(tuán)塊狀或環(huán)狀偏側(cè)鈣化，腫瘤的實(shí)質(zhì)部分大多位于腫瘤周邊，小部分呈偽足樣、間隔樣伸人腫瘤壞死灶內(nèi)，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分輕中度強(qiáng)化。第26頁,共61頁，星期六，2024年，5月惡性纖維組織細(xì)胞瘤第27頁,共61頁，星期六，2024年，5月纖維肉瘤第28頁,共61頁，星期六，2024年，5月（四）淋巴源性腫瘤:1.淋巴管瘤是由于淋巴管先天發(fā)育畸形或某些原因引起發(fā)病部位淋巴液排出障礙造成淋巴液儲留，導(dǎo)致淋巴管擴(kuò)張?jiān)錾纬傻牧馨拖到y(tǒng)良性腫瘤，兒童多見，男女發(fā)病率大至相等，多沿血管軸分布，呈多房、薄壁、水樣密度腫塊，邊界清楚葡甸生長，多房囊內(nèi)分隔為特征，增強(qiáng)后分隔可輕度強(qiáng)化。2.淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，沿大血管走行周圍生長，易發(fā)生在中年男性，腹膜后淋巴瘤初期表現(xiàn)為腹膜后某一區(qū)域多發(fā)的軟組織密度結(jié)節(jié)影，邊界清楚;病變進(jìn)展時(shí)，結(jié)節(jié)可相互融合成分葉狀團(tuán)塊，內(nèi)可見壞死，增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化，當(dāng)腹主動脈和下腔靜脈后方淋巴結(jié)腫大為主時(shí)，將腹主動脈和下腔靜脈向前推移，致其顯示不清，呈“主動脈淹沒征”;增強(qiáng)可鑒別增大的淋巴結(jié)和血管影，顯示血管被包繞和移位的情況。第29頁,共61頁，星期六，2024年，5月淋巴管瘤第30頁,共61頁，星期六，2024年，5月腹膜后淋巴管瘤第31頁,共61頁，星期六，2024年，5月第32頁,共61頁，星期六，2024年，5月腹膜后淋巴瘤第33頁,共61頁，星期六，2024年，5月（五）神經(jīng)源性腫瘤，以良性多見，密度均勻，多位于中線脊柱兩側(cè)，有時(shí)可見病灶與椎間孔相連且椎間孔擴(kuò)大，主要有神經(jīng)鞘源性和神經(jīng)峭源性兩種結(jié)構(gòu)來源腫瘤。前者包括由神經(jīng)纖維組織發(fā)生的神經(jīng)纖維瘤和由神經(jīng)膜組織發(fā)生的神經(jīng)鞘瘤，后者主要為副神經(jīng)節(jié)瘤。另有異位嗜鉻細(xì)胞瘤，來源于腰副節(jié)的化學(xué)受體細(xì)胞（嗜鉻細(xì)胞瘤）。

1.神經(jīng)鞘瘤CT表現(xiàn)為軟組織腫物，小的腫瘤邊界清，大的腫瘤易發(fā)生囊變，呈厚壁的囊性腫物，可見鈣化，有人認(rèn)為囊性變對本病的診斷有重要意義。

2.副神經(jīng)節(jié)瘤屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，以40-50歲成人多見，無明顯性別差異，多為單發(fā)，腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤位于腹主動脈旁，沿交感神經(jīng)鏈分布，CT平掃為境界清晰的圓形或長圓形實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，出血、壞死常形成“液一液”平面，一般瘤體較大，內(nèi)見范圍不等的囊變壞死及沿囊變區(qū)分布的弧線樣或散在分布的斑點(diǎn)狀鈣化灶;增強(qiáng)實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，病灶周圍或瘤內(nèi)可見粗大強(qiáng)化的血管或分隔樣結(jié)構(gòu)。

3.異位嗜鉻細(xì)胞瘤，瘤細(xì)胞有分泌兒茶酚胺的能力，可出現(xiàn)高血壓、糖尿病的癥狀，部分無功能，CT表現(xiàn)特點(diǎn)為原發(fā)于腎上腺外，壁較厚，含分隔的囊腔，不規(guī)則的壁結(jié)節(jié)，血供豐富。第34頁,共61頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)源性腫瘤第35頁,共61頁，星期六，2024年，5月第36頁,共61頁，星期六，2024年，5月異位嗜鉻細(xì)胞瘤第37頁,共61頁，星期六，2024年，5月異位惡性嗜鉻細(xì)胞瘤第38頁,共61頁，星期六，2024年，5月節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤第39頁,共61頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)母細(xì)胞瘤第40頁,共61頁，星期六，2024年，5月節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤第41頁,共61頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)鞘瘤第42頁,共61頁，星期六，2024年，5月副神經(jīng)節(jié)瘤第43頁,共61頁，星期六，2024年，5月腹膜后嗜鉻細(xì)胞瘤第44頁,共61頁，星期六，2024年，5月節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤第45頁,共61頁，星期六，2024年，5月節(jié)神經(jīng)纖維瘤第46頁,共61頁，星期六，2024年，5月腹膜后惡性神經(jīng)鞘瘤第47頁,共61頁，星期六，2024年，5月（六）.起源于殘留的胚胎組織有良性畸胎瘤及畸胎癌。由3個(gè)胚層的成熟組織構(gòu)成的腫瘤，為良性畸胎瘤;由3個(gè)胚層的不成熟組織構(gòu)成的腫瘤稱為畸胎癌。CT如發(fā)現(xiàn)有多種不同密度混合存在，可確定本病的診斷。良、惡性主要取決于其邊緣的完整及生長方式。良性囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，多見于兒童。呈單房或多房，光滑，壁薄，囊壁上可見突向囊腔的小結(jié)節(jié)。囊性淋巴管瘤與其有不同特點(diǎn)，生長常沿血管軸浸潤，且內(nèi)無明顯小結(jié)節(jié)影，可資鑒別。第48頁,共61頁，星期六，2024年，5月腹膜后畸胎瘤第49頁,共61頁，星期六，2024年，5月畸胎瘤第50頁,共61頁，星期六，2024年，5月

大多數(shù)原發(fā)性腹膜后腫瘤CT表現(xiàn)具有一定特征，下列征象有助于鑒別定性診斷:①良性腹膜后腫瘤邊緣較光滑，密度均勻，其周圍組織器官無侵犯，而惡性腫瘤邊緣不清，鄰近組織器官多有侵犯。②腹膜后囊性淋巴管瘤CT表現(xiàn)為均勻液性低密度，邊界清楚，壁薄無強(qiáng)化。③神經(jīng)源性腹膜后腫瘤多靠近中線沿脊柱兩側(cè)分布，脂肪肉瘤多見于腎周圍。④畸胎瘤為混合密度腫物，如含有脂肪、高密度鈣化等，為其特異表現(xiàn)。鑒別診斷：第51頁,共61頁，星期六，2024年，5月⑤腹膜后纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等惡性腫瘤為軟組織密度腫物，多伴有不規(guī)則壞死區(qū)，常侵犯周圍組織器官及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑥腹膜后脂肪瘤多為均勻脂肪密度，邊界清楚，無強(qiáng)化;而脂肪肉瘤多伴有不規(guī)則的軟組織成分且有強(qiáng)化，常侵犯周圍組織器官，在所有腹膜后腫瘤中體積最大。⑦兒童原發(fā)性腹膜后腫瘤多為神經(jīng)源性腫瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤，可發(fā)生鈣化，其次為畸胎瘤。⑧血管外皮瘤和化學(xué)感受器瘤血供豐富，有明顯強(qiáng)化。血管外皮瘤若伴有明顯液化壞死，則惡性可能性較大⑨腹膜后神經(jīng)鞘瘤女性多見，多為邊界清楚的腫塊。當(dāng)體積較大時(shí)也可出現(xiàn)中心壞死和出血，多位于梨狀肌前到骶前的腹膜后腔，提示腫瘤起于坐骨神經(jīng)，腫瘤可與神經(jīng)分離;而神經(jīng)纖維瘤一般不能與神經(jīng)分離，因?yàn)樯窠?jīng)通過病變。第52頁,共61頁，星期六，2024年，5月腹膜后血腫

腹膜后出血可發(fā)生于以下情況：外傷、腹主動脈瘤破裂、腫瘤出血、功能不全等。腹膜后間隙外傷性出血，常常來源于腹膜后間隙內(nèi)臟器的臟器的外傷性破裂，譬如，腎破裂導(dǎo)致腎周間隙積血；十二指腸降部向后破裂導(dǎo)致腎旁前間隙積血（并腸內(nèi)容）；單純來源于腹膜后間隙內(nèi)血管撕裂傷比較少見。第53頁,共61頁，星期六，2024年，5月第54頁,共61頁，星期六，2024年，5月第55頁,共61頁