腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能

關(guān)于腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能提綱止血方法卵巢功能止血與卵巢功能第2頁,共59頁，星期六，2024年，5月止血設(shè)備激光高頻電凝固超聲刀微波刀氬氣刀射頻刀器械止血第3頁,共59頁，星期六，2024年，5月激光CO2NdYAGKTP-532HaYAK氬激光較早使用漸被取代第4頁,共59頁，星期六，2024年，5月高頻電凝固單極電凝雙極電凝PK刀結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（LigaSure）

應(yīng)用廣泛第5頁,共59頁，星期六，2024年，5月單極電凝

1926優(yōu)點(diǎn)操作簡單省時經(jīng)濟(jì)缺點(diǎn)（1）產(chǎn)生大量煙致手術(shù)視野模糊且產(chǎn)生有毒氣體

（2）熱效應(yīng)明顯，產(chǎn)生100～400℃高熱熱損傷大，損傷周圍組織可達(dá)15mm

（3）易發(fā)生電損傷，損傷大血管及輸尿管腸管（4）組織粘連嚴(yán)重，焦痂形成，術(shù)后并發(fā)癥多第6頁,共59頁，星期六，2024年，5月雙極電凝1950

安全性確切性優(yōu)點(diǎn)（1）止血效果較單極電凝好，可電凝直徑3mm的血管，如子宮、卵巢血管等（2）不易發(fā)生電損傷

缺點(diǎn)（1）產(chǎn)生大量煙霧且含有毒氣體（2）熱效應(yīng)大、熱損較大，但遠(yuǎn)比單極小（3）組織粘連嚴(yán)重，焦痂形成，術(shù)后并發(fā)癥多第7頁,共59頁，星期六，2024年，5月PK刀

新一代高頻電刀電凝電切優(yōu)點(diǎn)（1）熱效應(yīng)小，作用熱度為40～70℃；熱損傷較小，熱損傷范圍不超過4mm（2）可以閉合7mm以下的血管、能支持300mmHg的持續(xù)壓力（3）具有抓持、電凝、切割、分離和鈍性撥棒5種功能，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血（4）蒸汽脈沖凝固可使凝血可靠和完全（5）組織粘連較輕，焦痂形成少，術(shù)后并發(fā)癥少（6）切割準(zhǔn)確快捷、操作簡單缺點(diǎn)產(chǎn)生有毒煙霧，但較電刀少。

第8頁,共59頁，星期六，2024年，5月結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（LigaSure）優(yōu)點(diǎn)（1）熱損傷?。▊?cè)向熱傳導(dǎo)距離1～2mm）（2）能完全和永久閉合直徑小于7mm的血管（3）閉合帶持久且?guī)缀跬该鳎冶绕渌幸阅芰繛榛A(chǔ)的熔合方式都堅固，可達(dá)到與縫線結(jié)扎相似的強(qiáng)度，可承受3倍的正常人體動脈收縮壓（4）直接閉合組織束，無需切開和剝離（5）沒有或有極少粘連和焦痂形成，體內(nèi)無異物存留缺點(diǎn)（1）價格較貴（2）雖產(chǎn)生煙霧，但較電刀產(chǎn)生的少（3）不宜用于分離較精細(xì)的組織

第9頁,共59頁，星期六，2024年，5月超聲刀1993優(yōu)點(diǎn)（1）只產(chǎn)生小水滴而不產(chǎn)生煙霧，手術(shù)視野清晰（2）熱效應(yīng)小，作用熱度為80℃～100℃；熱損傷小，損傷周圍3mm范圍（3）兼有組織切割、凝固和分離的作用，且可精確控制切割和凝固范圍，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血（4）無電損傷的可能（5）組織粘連少，焦痂形成少，術(shù)后并發(fā)癥少（6）快速振蕩有自凈作用，不會發(fā)生刀與組織的粘合（7）適用于妊娠期腹腔鏡手術(shù)（8）可用來處理大網(wǎng)膜廣泛粘連的手術(shù)，網(wǎng)膜脂肪斷離無電凝攣縮現(xiàn)象，切口整齊，網(wǎng)膜血管凝固完全第10頁,共59頁，星期六，2024年，5月

超聲刀1993缺點(diǎn)（1）操作遲緩（2）價格昂貴（3）用于凝固直徑＜3mm的血管效果確切，但凝固較大的血管仍需使用其他方法（4）只能切凝與之接觸并有一定張力的組織，且每次不能切割太多組織第11頁,共59頁，星期六，2024年，5月微波刀優(yōu)點(diǎn)（1）不產(chǎn)生煙霧，術(shù)野清晰（2）無電損傷的可能，安全性高（3）熱效應(yīng)小，作用溫度一般在60℃～80℃（4）不碳化，術(shù)后并發(fā)癥少（5）止血效果可靠，術(shù)中出血少（6）設(shè)備價格低廉缺點(diǎn)（1）僅能凝固封閉直徑3mm以內(nèi)的血管（2）對膽管只起暫時性閉塞作用，不能凝固閉塞。第12頁,共59頁，星期六，2024年，5月氬氣刀優(yōu)點(diǎn)（1）止血時不會產(chǎn)生煙霧，術(shù)野清晰（2）組織損傷小，深度＜3mm（3）不接觸創(chuàng)面、能有效制止大面積出血，連續(xù)性凝固（4）熱效應(yīng)小，創(chuàng)面溫度控制在110℃（5）形成的焦痂致密，止血效果好（6）止血速度快，術(shù)中出血少缺點(diǎn)（1）僅能凝固直徑＜2mm的血管（2）有增加氣腹壓力的危險，有可能促進(jìn)氣體栓塞和發(fā)生呼吸、循環(huán)功能障礙［25，26］（3）氬氣流量使用不當(dāng)，會影響止血和凝血效果，且有產(chǎn)生血管氣栓的可能第13頁,共59頁，星期六，2024年，5月射頻刀優(yōu)點(diǎn)（1）極少產(chǎn)生煙霧，術(shù)野清晰（2）熱效應(yīng)小，在組織下1mm深處的溫度≤55℃（3）熱損傷小，穿透深度僅50μm（4）不易發(fā)生電損傷（5）止血時不斷有鹽水滴出，止血效果好、止血精確、術(shù)中出血少（6）集組織止血、解剖、管道永久閉合等功能于一體缺點(diǎn)（1）僅能凝固直徑＜2mm的血管，對超過2mm血管止血時，不如超聲刀效果好，切割膜狀結(jié)構(gòu)時不如電刀快（2）需要在液態(tài)環(huán)境下工作，因此需要大量的生理鹽水（3）更換器械時，需開/關(guān)鹽水通路，相對不便第14頁,共59頁，星期六，2024年，5月器械鈦夾自動切割吻合器閉合器縫扎內(nèi)套圈結(jié)扎第15頁,共59頁，星期六，2024年，5月鈦夾優(yōu)點(diǎn)（1）可根據(jù)需要夾閉直徑大小不同的血管，效果可靠（2）對周圍組織無損傷缺點(diǎn)（1）價格較貴（2）只用于能游離的血管（3）使用不可吸收的鈦夾使體內(nèi)存留了異物。第16頁,共59頁，星期六，2024年，5月縫扎優(yōu)點(diǎn)（1）止血可靠，適用于較大的血管或用其他方法無法止血時

（2）組織有切割傷時，可選用縫扎缺點(diǎn)（1）操作困難、費(fèi)時（2）易致誤損傷第17頁,共59頁，星期六，2024年，5月

卵巢功能評估第18頁,共59頁，星期六，2024年，5月AgeingandOvarianReserve第19頁,共59頁，星期六，2024年，5月AgeingandOvarianReserve第20頁,共59頁，星期六，2024年，5月OvarianReserveTestingBasalTestingDay3FSHDay3EstradiolDay3InhibinDay3AntimüllerianHormoneUltrasoundthechniques

AntralFollicularCount(AFC)OvarainVolumeOvarianbloodflowAntralFollicleCountOvarianVolumeMeasurements第21頁,共59頁，星期六，2024年，5月OvarianReserveTestingDynamicTestingClomipheneCitrateChallengeTest(CCCT)ExogenousFSHOvarianReserveTest(EFORT)GnRHagoniststimulationtest(GAST)第22頁,共59頁，星期六，2024年，5月OvarianReserveTestingAnatomicaltest-ovarianbiopsy第23頁,共59頁，星期六，2024年，5月FollicleStimulatingHormone(FSH)UsuallymeasuredDay2or3ofcycleDifferentlaboratoriesdifferenttechniques/levelsWomenwith>10IU/ldoworseWomen>15mIU/lononetestdoworseonIVFSensitivity7%andPositivePredictiveValue90DateFooter第24頁,共59頁，星期六，2024年，5月SerumOestradiolE2aloneoflittlevalueSuggestedE2of>80pg/mlday3preIVFcycle-highercancellationrateSomeattemptstocombineE2andFSHlevelsOflittlevalueElevatedday3levelsindicatesubtleFSHincreasesnotdetectedbyassayNormalrange<300pMDateFooter第25頁,共59頁，星期六，2024年，5月InhibinβHeterodimericprotein32kDasimilartoAMHSelectivelyinhibitsFSH(TGF-βfamily)AssociatedwithelevatedFSHlevelsBUThighfalsepositiverateNOTCURENTLTYUSEFULDateFooter第26頁,共59頁，星期六，2024年，5月Anti-Mullerianhormone(AMH)AMHisaglycoproteinAppearsinfemalesatpubertyProducedbygranulosacellsofpre-antralandsmallantralfolliclesPhysiologicalfunction-preventexcessivefolliclerecruitmentNotcycledependant-canbemeasuredanydayLesscycletocyclevariationthanFSHNoreffectedbyGnRHagonists-canmeasureduringdownregulationClinicalrolenotdefinitelyestablishedAMH<1.26MorepromisingthanothertestBUTexpensiveDateFooter第27頁,共59頁，星期六，2024年，5月AntralFollicleCount(AFC)Follicles2to5mmonDay1or2Inter-observervariationSomecorrelationwithovarianresponsebutonlyatlowthresholdIfAFC<5-significantlyworseoutcomeBeforeageof37-AFCmeanyearlydeclineof4.8%Afterageof37-meanyearlydeclineof11.7%DateFooter第28頁,共59頁，星期六，2024年，5月OvarianvascularityTrans-vaginalpulseDopplercanassessovarianbloodflowHowevermuchheterogeneityoftechniquesDifferentequipmentVariationintechniqueSomesuggestionthathighvascularityinlatefollicularphasegoodprognosticsignNoclinicalvalueatpresen<3CM2DateFooter第29頁,共59頁，星期六，2024年，5月Clomiphenecitratechallengetest(CCCT)

MeasurebaselineE2,FSHandLH(day2-3)AdministerCC100mg/dayDays5to9MeasureE2,FSHandLHonDay9to11ExaggeratedFSHafterCCbadprognosticsignProbablynobetterthanbasalFSHOftenusedforpredictingInVitroFertilizationoutcomesPregnancyOR0.40-0.58when≥10IU/Loneitherday3or10Sensitivity26%andPositivePredictiveValue90+%DateFooter第30頁,共59頁，星期六，2024年，5月ExogenousFSHovarianreservetest(EFORT)

BaselineE2andFSHAdminister300IUFSHRecheckE2–24hourslaterOfnoprovenbenefitDateFooter第31頁,共59頁，星期六，2024年，5月GnRH-agoniststimulationtest(GAST)

Garcia1993PhysiologicalresponsetoGnRHagonistisaflarefollowedbysuppressionLatentimpairmentsofovarianfunctionmaybediagnosedbyabnormalresponseInsufficientdataforclinicaluseatpresentDateFooter第32頁,共59頁，星期六，2024年，5月OvarianbiopsyReproductivepotentialdependsonthenumberprimordialfolliclesinovariancortexCountingthenumberoffolliclesonovarianbiopsyisanattractiveconceptHoweverbiopsiesstudiedshowedahighvariationinfollicularnumbersOfnoclinicalvalueDateFooter第33頁,共59頁，星期六，2024年，5月止血與卵巢功能第34頁,共59頁，星期六，2024年，5月第35頁,共59頁，星期六，2024年，5月第36頁,共59頁，星期六，2024年，5月第37頁,共59頁，星期六，2024年，5月第38頁,共59頁，星期六，2024年，5月第39頁,共59頁，星期六，2024年，5月結(jié)論

兩組術(shù)后共發(fā)生卵巢儲備功能下降12例，縫合組4例，電凝組8例腹腔鏡下雙側(cè)卵巢內(nèi)異癥囊腫剝除術(shù)后可能造成卵巢儲備功能下降，對卵巢創(chuàng)面出血的處理，電凝法較單純縫合法所致卵巢儲備功能下降更加明顯。第40頁,共59頁，星期六，2024年，5月Theimpactofelectrocoagulationonovarianreserve

afterlaparoscopicexcisionofovariancysts:

aprospectiveclinicalstudyof191patients

FertilSteril2009

第41頁,共59頁，星期六，2024年，5月第42頁,共59頁，星期六，2024年，5月第43頁,共59頁，星期六，2024年，5月第44頁,共59頁，星期六，2024年，5月第45頁,共59頁，星期六，2024年，5月Result(s):Whencomparingthebipolargroupandultrasonicscalpelgroupwiththesuturegroup,astatisticallysignificantincreaseofthemeanFSHvaluewasfoundinbilateral-cystpatientsat1-,3-,6-,and12-monthfollow-upevaluationsandinunilateral-cystpatientsatthe1-monthfollow-upevaluation.Statisticallysignificantdecreasesofbasalantralfolliclenumberandmeanovariandiameterwerefoundduringthe3-,6-,12-monthfollow-upevaluationsaswellasstatisticallysignificantdecreasesofpeaksystolicvelocityatallofthefollow-upevaluations.Conclusion(s):Electrocoagulationafterlaparoscopicexcisionofovariancystsisassociatedwithastatisticallysignificantreductioninovarianreserve,whichispartlyaconsequenceofthedamagetotheovarianvascularsystem.

第46頁,共59頁，星期六，2024年，5月第47頁,共59頁，星期六，2024年，5月第48頁,共59頁，星期六，2024年，5月第49頁,共59頁，星期六，2024年，5月第50頁,共59頁，星期六，2024年，5月第51頁,共59頁，星期六，2024年，5月第52頁,共59頁，星期六，2024年，5月第53頁,共59頁，星期六，2024年，5月Result(s):BipolarelectrocoagulationresultedinsignificantlymoredestructionperburnthantheCO2laserandmonopolarlectrocoagulation(287.6versus24.0and70.0mm3,respectively).Thedamagefoundperlesionwasmultipliedbytheregularlyappliednumberofpuncturesperprocedureindailypractice(basedontheliterature).Again,thebipolarelect