醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然回產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院醫(yī)療持續(xù)健康快速發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以便正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

1、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

2、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

3、強(qiáng)化各種核心制度落實(shí)，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中來(lái)。

4、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的監(jiān)管措施。

二、實(shí)施依據(jù)

1、衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2012年版）》

2、相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)

3、上級(jí)衛(wèi)生行政管理文件要求

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制體系的組成，可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全管理小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系模式。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及科主任組成，院長(zhǎng)任主任，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任副主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、質(zhì)控辦、院感辦、藥劑科、公共衛(wèi)生科、健康教育科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)如下：

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1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì):

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保障醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院2

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)量控制過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求如下：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史要詳細(xì)、物理檢查要認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書(shū)寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查；b.建議?？凭驮\；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需在門診病歷上履行簽字手續(xù)。

（10）按專業(yè)收治患者。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2、病房住院醫(yī)師

（1）患者入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重患者應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫（普通患者24小時(shí)、危重患者6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)患者術(shù)前完成相關(guān)記錄）。

（4）病歷書(shū)寫完整、規(guī)范，不缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、大便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管患者，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊3

治療、患者家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管患者的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)范，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）患者出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，需寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通患者要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重患者隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診患者在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診或遠(yuǎn)程專家會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和專科用藥。

（8）手術(shù)前親自檢查患者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量與安全管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通患者要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重患者至少每日查房1次；患者病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通患者應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診患者應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重患者應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

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（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和?？朴盟帯?/p>

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)患者出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的要求和科室設(shè)置安排人員，做到合理、優(yōu)質(zhì)、高效，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、感染辦、質(zhì)控辦、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常深入一線，服務(wù)到臨床，堅(jiān)持下送下收。

4、改善服務(wù)流程，為患者提供快捷、高效、安全的服務(wù)。未檢查完或門診患者未看完，搶救患者未脫離危險(xiǎn)不下班。設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄。為急診患者提供24小時(shí)檢查和診療服務(wù)，24小時(shí)免費(fèi)供應(yīng)熱水。為患者導(dǎo)醫(yī)，診療費(fèi)用公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)為患者提供診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)“不合格”可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)，全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則視為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)督導(dǎo)檢查，同時(shí)院科要定期開(kāi)展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)5

及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

（2）抓好查對(duì)工作。

（3）做好危重患者、圍手術(shù)期患者和特殊患者的管理。

（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫，抽查在崗情況（特別是節(jié)假日夜班，實(shí)行院總值班簽字制度）。

（7）做好病歷書(shū)寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得改動(dòng)。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（9）實(shí)施零缺陷管理，不良事件上報(bào)制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（11）抓好高危科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診療水平。

（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生處方差錯(cuò)、申請(qǐng)單差錯(cuò)、劃價(jià)發(fā)藥差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由患者跑路。

（13）患者出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止患者參與核對(duì)，杜絕患者往返跑路。

(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、臨床路徑與單病種管理：

（1）確定臨床路徑與單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病作為路徑與單病種病歷。

（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別6

是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重患者搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。

五、住院患者十大安全管理目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。開(kāi)展請(qǐng)患者說(shuō)出自己名字，后再次核對(duì)確認(rèn)患者姓名的方法。

2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。

3、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶“，作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)患者的一種手段。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

1、正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。

2、只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。

3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。

1、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。

2、建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的患者、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

1、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。

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2、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

目標(biāo)五：提高用藥安全。

1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。

2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。

3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放置，有菌無(wú)菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。

4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。

5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

6、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。

7、藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。

8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液患者最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。

目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

1、“危急值”項(xiàng)目涉及的科室至少應(yīng)包括有：檢驗(yàn)科、放射科、超聲室、ECG室、CT室、MRI室、病理科等。

2、“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。

3、對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。

目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1、對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2、認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。

3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開(kāi)放床位與病房，床護(hù)士比為1：0．4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。

8

目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1、認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。

2、落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。

目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

醫(yī)療不良事件報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、防范醫(yī)患糾紛、保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者權(quán)益都是有益的?？捎行П苊忉t(yī)療缺陷，增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。

1、醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。

2、積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。

3、形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提（供）倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅患者安全的不良事件的措施。

4、醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。

目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

1、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。

2、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。

3、告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。

4、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知配合治療的重要性。

六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

（一）臨床醫(yī)療

1.病床使用率≥90％

2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥35次/年

3.平均住院日≤10天

4.住院費(fèi)藥占比≤45%

5.入院患者三日確診率≥90%

6.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

7.入出院診斷符合率≥95％

9

8.手術(shù)前后診斷符合率≥95％

9.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

10.符合重癥評(píng)估患者≥30%

11.急危重癥搶救成功率≥85％

12.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％

13.住院患者死亡率≤1.5%

14.出院應(yīng)隨訪患者一周內(nèi)電話隨訪率100%

15.三級(jí)以上手術(shù)率≥30%

16.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％

17.甲級(jí)病案率≥90％（無(wú)丙級(jí)病案）

18.無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故

19.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％

20.不良事件報(bào)告率≥20件/百床/年

21.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤30分鐘

22.單病種治愈好轉(zhuǎn)率在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平

23.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用

24.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行告知率100％

25.臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行告知率100％

26.法定傳染病報(bào)告率100％

27.本地患者復(fù)診預(yù)約比例≥20%

28.住院患者滿意度≥90%

29.投訴按時(shí)反饋率≥90%

30.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥95%

31.“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥95%

（二）急診

32.急救物品完好率100％

33.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%

34.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)

35.需急診會(huì)診患者，30分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率≥95%,10分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率≥70%

（三）門診

10

36.處方合格率≥95％

37.門診病歷書(shū)寫格式合格率≥90％

38.門診與出院診斷符合率≥90％

39.門診基本藥物使用比例≥35%

40.普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師比例≥60％

41.掛號(hào)、候診、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘

42.門診患者滿意度≥90%

（四）護(hù)理

43.臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)≥95%

44.靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥95％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）

45.危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥95％（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）

46.護(hù)理人員對(duì)所管患者病情知曉率≥90%

47.患者對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90％

48.健康教育覆蓋率達(dá)到100%；知曉率≥95%

49.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）≥95％

50.一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％

51.無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、壓瘡、墜床）（已上報(bào)的難免壓瘡、院前壓瘡例外）

52.年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零

53.新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；

54.技術(shù)操作考核合格率≥95%（90分合格）；護(hù)理人員理論考試每年一次，參與率100%

55.病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4

56.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)床比≥2.5:1

57.手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)士比≥3:1

58.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者數(shù)≤8

59.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%

60.護(hù)士每年離職率＜10%

61.護(hù)理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）

（五）醫(yī)院感染

62.手衛(wèi)生依從性≥95%

11

63.洗手正確率≥95%

64.醫(yī)院感染率≤8％

65.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％

66.無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5％

67.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％

68.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％

（六）醫(yī)技

共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：

69.醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%

70.檢查報(bào)告缺陷率≤2％

71.報(bào)告及時(shí)性≥95%

72.大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)（含預(yù)約時(shí)間）

73.檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤30分鐘；平診≤2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告24-48小時(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告48-72小時(shí)

74.特殊超檢查預(yù)約時(shí)間≤24小時(shí)

75.胃腸鏡預(yù)約時(shí)間≤48小時(shí)

76.超聲、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告（取活檢除外）

77.超聲檢查陽(yáng)性率≥40%

78.超聲檢查報(bào)告與臨床主要診斷符合率≥90%

79.放射科平片出報(bào)告：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí)

80.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％

81.萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥30小時(shí)/周

82.醫(yī)技檢查主要診斷與病理診斷符合率≥80%

（七）影像科：

83.X光攝片甲片率≥90％

84.廢片率≤1%

85.X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥90％

86.大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50％

87.CT檢查報(bào)告與臨床主要診斷符合率≥90％

88.CT檢查預(yù)約時(shí)間≤24小時(shí)

12

89.CT檢查陽(yáng)性率≥60%

90.MRI檢查預(yù)約時(shí)間≤48小時(shí)

91.MRI檢查陽(yáng)性率≥70%

92.MRI檢查與主要診斷符合率≥90%

（八）檢驗(yàn)科：

93.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

94.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

95.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格

96.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％

97.三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘

98.尿沉渣鏡檢率達(dá)100%

99.報(bào)告單審核率達(dá)100%

100.成分輸血比例≥95%

101.輸血適應(yīng)癥合格率≥90%

（九）藥劑科：

102.

103.

104.

105.

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112.

113.

114.

115.

116.

處方復(fù)核率達(dá)到100％調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤0.01%中藥處方飲片誤差≤±5%制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)100%無(wú)假冒偽劣藥品藥品供應(yīng)滿足率≥95%藥品收入占總收入比例≤45％門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤50％抗菌藥物品種≤35種急診患者抗菌藥物處方比例≤40%門診患者抗菌藥物處方比例≤20%住院患者抗菌藥物使用率≤60%使用限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率≥50%使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率≥80%抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD13

117.

118.

119.

120.Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%預(yù)防性抗菌藥物術(shù)前0.5-2小時(shí)給藥率100%（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤24小時(shí)住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%

（十）各臨床科室出院患者平均住院日控制指標(biāo)

121.心血管消化神經(jīng)呼吸腎腫瘤兒普外科≤9.1天

130.胸外科≤10.2天

131.神經(jīng)外科≤11.2天

132.泌尿外科≤8.0天

133.骨外科≤9.8天

134.肛腸科≤8.3天

135.產(chǎn)科≤5.4天

136.婦科≤6.4天

137.耳鼻咽喉科≤8.4天

138.眼科≤7.7天

139.重癥醫(yī)學(xué)科≤6.5天

（十一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)

腦梗塞（死）≥1400例

141.冠心病≥1000例

142.自然分娩≥550例

143.剖宮產(chǎn)≥450例

144.腦血栓形成≥550例140.

14

145.小兒支氣管炎≥400例

146.小兒上呼吸道感染≥220例

147.腹股溝疝≥200例

148.食管癌術(shù)后化療≥200例（人次）149.胃癌術(shù)后化療≥180例（人次）

150.腦出血（含手術(shù)與保守治療）≥150例151.混合痔≥150例

子宮肌瘤≥150例

153.乳腺癌術(shù)后化療≥120例（人次）154.前列腺增生≥110例

155.急性心肌梗死≥90例

156.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫≥80例

157.急性支氣管炎≥80例

158.慢支急性發(fā)作≥60例

159.2型糖尿病≥60例

160.老年性白食管癌≥50例

162.乳腺癌≥40例

163.股骨骨折≥40例

164.橈骨骨折≥30例

165.聲帶息肉≥35例

166.心血管消化神經(jīng)呼吸腎腫瘤兒152.（十二）兩周與一個(gè)月內(nèi)再入院例數(shù)

15

174.普外科≤25例/年

175.胸外科≤20例/年

176.神經(jīng)外科≤35例/年

177.泌尿外科≤20例/年

178.骨外科≤30例/年

179.肛腸科≤25例/年

180.產(chǎn)科≤30例/年

181.婦科≤20例/年

182.耳鼻咽喉科≤20例/年

183.眼科≤15例/年

184.重癥醫(yī)學(xué)科≤35例/年

（十三）非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)

185.普外科≤8例/年

186.胸外科≤6例/年

187.神經(jīng)外科≤10例/年

188.泌尿外科≤6例/年

189.骨外科≤8例/年

190.產(chǎn)科≤8例/年

191.婦科≤6例/年

192.肛腸科≤6例/年

193.耳鼻咽喉科≤5例/年

194.眼科≤5例/年

七、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、核心制度管理：

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理16

制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的落實(shí)執(zhí)行情況，定期檢查，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院患者48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房；患者入院一周以上，每周必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血會(huì)診、輸血治療談話、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、病歷質(zhì)量管理：

①貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。

②醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

③建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。

④加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書(shū)寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書(shū)寫規(guī)范教育，特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書(shū)寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書(shū)寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查運(yùn)行病歷、月底抽查終末病歷，同時(shí)每月抽查輸血相關(guān)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技申請(qǐng)單和報(bào)告書(shū)寫質(zhì)量。各類檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核，與績(jī)效工資掛鉤。

3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：

根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，我院實(shí)行單病種管理的是：①急性心肌梗死，②急性心力衰竭，③社區(qū)獲得性肺炎（兒童、成人），④腦梗死，⑤剖宮產(chǎn)。

2014年單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

17

臨床路徑病種（20種）

18

要做到：

①住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，符合路徑管理病種，嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析，符合標(biāo)準(zhǔn)。

②持續(xù)提高診斷治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。③外科系統(tǒng)還應(yīng)：

A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告審批制度。

B、嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)以上手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉知情同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：關(guān)注病理診斷與術(shù)前診斷的相符性，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理：

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

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①醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。②具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。

③對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或降到最低限度。

④建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

⑤進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。

⑥不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（二）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重患者的搶救和診治。急診24小時(shí)開(kāi)放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。

3、急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持，急危重癥患者搶救成功率不斷提高。

4、加強(qiáng)急診病歷的監(jiān)控與管理，急診病歷按病歷書(shū)寫要求執(zhí)行，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

5、急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠正確熟練使用。

6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

7、應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，急診接診及時(shí)到位。

8、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。

9、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。

（三）門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

2、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科每周均有副高以上醫(yī)師出診。

3、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范，加強(qiáng)門診處方、門診病歷書(shū)寫、填寫好各類申請(qǐng)單，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與績(jī)效工資掛鉤。

4、三次門診未確診的患者，有相應(yīng)的會(huì)診討論。

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5、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診患者滿意度≥90%。每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與績(jī)效工資掛鉤。

（四）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。

3、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。

4、冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

6、室內(nèi)質(zhì)控：

①嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。

②每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。

③病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

④定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

7、室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。

8、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意度。

（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、CT、MRI與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。

3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。

4、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。

5、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、CT、MRI的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理，醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。

7、每天科主任主持或督導(dǎo)診斷讀片。

8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。

10、積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)。

11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)的滿意度。

（六）檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

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1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。

2、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

5、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。

6、室內(nèi)質(zhì)控：開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有不良事件登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。

7、室間質(zhì)控：積極參加省、市兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。

8、臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。

9、試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，三證齊全（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無(wú)過(guò)期失效試劑，質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

10、開(kāi)展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。

11、不斷加強(qiáng)對(duì)易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

12、檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。

13、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)監(jiān)測(cè)不合格的設(shè)備與試劑。

14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)的滿意度。

（七）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

3、遵照臨床輸血管理規(guī)范，定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)，提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。

4、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。

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5、實(shí)施預(yù)防和控制輸血相關(guān)感染方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

6、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行大量用血（一次備紅細(xì)胞超過(guò)8u或預(yù)計(jì)輸紅細(xì)胞超過(guò)1000ml）報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

8、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄，定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。

9、定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。

10、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作，保證最佳庫(kù)存量（積極探索術(shù)中自體血回輸技術(shù)）。

11、輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，三證齊全（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。

12、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門的服務(wù)滿意度。

（八）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)。

2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

4、藥房布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

5、藥劑科建立“以患者為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制，臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。

6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，積極探索開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

7、加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

8、嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購(gòu)進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批23

準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期。

9、藥事委員會(huì)每年至少召開(kāi)四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。

10、每季度發(fā)布一期臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。

11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

12、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥劑部門的服務(wù)滿意度。

（九）其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、超聲科、心電圖室、內(nèi)鏡室等嚴(yán)格按照操作規(guī)程，報(bào)告書(shū)寫項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見(jiàn)描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。

2、消化內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原篩查，對(duì)陽(yáng)性患者有相應(yīng)措施，內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按規(guī)定清潔消毒。

3、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)超聲、心電、內(nèi)鏡等輔助科室的服務(wù)滿意度。

八、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由分管院長(zhǎng)在院周會(huì)上反饋，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能，通過(guò)監(jiān)管、分