集束化管理對撤機的影響課件

集束化管理對撤機的影響集束化管理對撤機的影響集束化管理對撤機的影響機械通氣機械通氣是一種生命支持手段,可以為治療原發(fā)病提供時間一旦原發(fā)病好轉,需及時評估患者的自主呼吸能力,盡早撤離機械通氣若未能抓住機會適時撤機,則可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率、過度機械通氣、增加住院時間及治療費用、甚至使治療失敗等等CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響機械通氣過程入ICU開始MV撤機可行性判斷撤機前評價SBT拔管再插管出ICU失敗EurRespirJ2007;29:1033–1056撤機過程應占整個機械通氣時間的40%~50%

集束化管理對撤機的影響目前存在的問題缺乏對脫機的系統(tǒng)認識，脫機指標帶有相當?shù)拿つ啃院臀ｋU性。過早脫機：加重呼吸負擔，導致呼吸肌疲勞及再次呼衰。延遲脫機：可能導致呼吸肌依賴和產生多種并發(fā)癥。及時脫機：一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。集束化管理對撤機的影響影響脫機的相關因素過度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護士的畏難情緒氣道管理不到位患者精神心理因素，如：譫妄、心理依賴等未能及時準備的評估……..集束化管理對撤機的影響想過在這樣的環(huán)境中工作嗎？在這里以護士為主導，以病人為中心，以循證為基礎，各個科室互相合作，以維持和恢復患者的機體功能和神經(jīng)認知功能為目標。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.呼吸機支持的患者神志清楚、安靜、沒有發(fā)生譫妄不能通過語言交流的患者可以有效地表達自己的需求：更好的疼痛控制、改變體位、或增加信心集束化管理對撤機的影響以“ABCDEbundle”為導向，貫穿整個機械通氣過程，實現(xiàn)上述目標集束化管理對撤機的影響ABCDEbundle喚醒（Awakening）、呼吸（Breathing）、合作（Coordination）、譫妄的監(jiān)測與管理（Delirium）和早期活動（Early

mobility）的集束化措施應使用于ICU患者的日常生活中，可提供給患者最好的有關譫妄、制動、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛和呼吸機方面的管理。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響越來越多的證據(jù)表明危重癥患者多會并發(fā)ICU獲得性譫妄和無力ICU獲得性譫妄和無力不僅影響患者疾病的愈合還與患者機體功能和神經(jīng)認知功能的下降有關ICU住院時間和機械通氣時間的延長治療相關并發(fā)癥的費用高CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響ABCDE集束化措施實施成功實施的基礎取決于以下三方面：（1）改善ICU團隊成員間的交流；（2）規(guī)范的護理流程；（3）減少過度鎮(zhèn)靜和縮短呼吸機使用時間。而過度鎮(zhèn)靜和呼吸機使用時間延長會導致譫妄和無力的發(fā)生。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響實施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)許多危重癥患者在ICU期間需要止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，且通常為阿片類藥物、苯二氮卓類藥物、催眠藥和抗精神病藥結合使用。使用這些藥物的益處：有利于患者機械通氣；提高患者在有創(chuàng)操作中的配合；避免患者的過激行為給患者自身或工作人員帶來的傷害；和緩解患者的疼痛與焦慮。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響實施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)但是，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛也會給患者帶來副作用：

呼吸窘迫、

低血壓、和心血管功能失調

腎功能衰竭、等有研究顯示：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用與ICU獲得性譫妄的發(fā)生相關，尤其是苯二氮卓類藥物的使用。因此，應減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響實施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)根據(jù)指南使用鎮(zhèn)靜藥物可減少鎮(zhèn)靜副作用的發(fā)生。對比研究中也顯示了護士管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢：

CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.更精準的鎮(zhèn)靜效果減少疼痛與焦慮減少藥物使用與成本避免人機不同步降低VAP的發(fā)生率集束化管理對撤機的影響實施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)減少ICU患者使用鎮(zhèn)靜藥物的另一個方法是實施每日喚醒。Kress在2001年對機械通氣患者進行的隨機對照試驗表明：實施每日喚醒（使用SATs進行評估）的患者呼吸機支持的時間減少，ICU住院日縮短，精神癥狀的發(fā)生減少。

自然覺醒試驗spontaneousawakeningtrials(SATs),CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響實施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)Kress研究顯示：使用SATs的患者并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯下降。并發(fā)癥包括：呼吸機相關肺炎、上消化道出血、菌血癥、氣壓傷。Kress研究不僅證明了SATs的安全性，對接受機械通氣患者的長期預后也有益。使用SATs評估每日喚醒的患者，發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙（

PTSD）相關癥狀的幾率減少。Lancet.2008;371(9607):126-134集束化管理對撤機的影響支持呼吸治療師實施自主呼吸試驗的證據(jù)SATs用于評估患者是否需要鎮(zhèn)靜，而SBTs（自主呼吸試驗）用于評估呼吸機支持的患者是否可以自主呼吸。Esteban等發(fā)現(xiàn)使用SBTs可減少撤機時間。Ely等的研究表明：與以醫(yī)生為主導的患者相比，以呼吸治療師為主導的患者的撤機時間明顯縮短。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響支持結合使用SATs與SBTs的證據(jù)喚醒與呼吸鍛煉相結合（ABC），即由：護士進行鎮(zhèn)靜管理，呼吸治療師進行呼吸管理。Girard的隨機對照試驗表明：使用ABC的患者可以較早脫機，較早轉出ICU或醫(yī)院，鎮(zhèn)靜時間縮短。Lancet.2008;371(9607):126-134集束化管理對撤機的影響支持譫妄的監(jiān)測與管理的證據(jù)譫妄是指大腦功能的急性改變，在ICU很常見。機械通氣的成人患者，其譫妄的發(fā)生率為83%。譫妄會導致ICU停留時間延長，住院時間延長，使用鎮(zhèn)靜與約束的時間延長，意外拔管的幾率增加，和ICU死亡率增加。甚至在患者出院后還會受到譫妄的影響，發(fā)生出院后后遺癥：器官功能下降，6個月死亡率和1年死亡率增加，和長期的神經(jīng)認知功能缺損。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響支持譫妄的監(jiān)測與管理的證據(jù)因此，需要有效可靠的鎮(zhèn)靜評估工具和譫妄篩查工具。研究表明：在不使用評估工具的情況下，臨床醫(yī)生會漏診絕大部分的譫妄患者。原因為其癥狀通常是隱性的，如：

在外科ICU和創(chuàng)傷ICU機械通氣的患者，活動抑制型譫妄（表現(xiàn)為抑郁，無精神運動性激越）發(fā)生率遠高于混合型或單純的活動亢進型譫妄。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響支持譫妄的監(jiān)測與管理的證據(jù)常用的ICU譫妄評估工具是：ICU意識模糊評估法（CAM-ICU），和危重患者譫妄篩查表（ICDSC）CAM-ICU主要用于危重且無法進行語言交流的患者，將譫妄定義為四個診斷特征：特征一：患者出現(xiàn)急性的意識改變或波動；特征二：注意力不集中；特征三：意識水平改變；特征四：思維混亂。ICDSC由8個問題組成，其評分為1分（存在）或0分（不存在），當總分≥4分時即為譫妄CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響支持患者早期活動的證據(jù)隨機對照研究表明：對于重癥患者，通過使用SATs評估，并且進行早期鍛煉和活動是安全的。即使僅33%的氣管插管患者只是從床上移到椅子上，僅15%的患者使用了輪椅，但是他們的器官功能和認知卻有了改善。對于氣管插管患者，床上主動運動主要包括：床邊坐起和梳洗。Lancet.2009;373(9678):1874-1882..集束化管理對撤機的影響支持患者早期活動的證據(jù)隨機對照研究表明：對于重癥患者，通過使用SATs評估，并且進行早期鍛煉和活動是安全的。即使僅33%的氣管插管患者只是從床上移到椅子上，僅15%的患者使用了輪椅，但是他們的器官功能和認知卻有了改善。對于氣管插管患者，床上主動運動主要包括：床邊坐起和梳洗。Lancet.2009;373(9678):1874-1882..集束化管理對撤機的影響早期活動患者脫機時間、生活質量等明顯改善Lancet.2009;373(9678):1874-1882..集束化管理對撤機的影響最近進行的鎮(zhèn)靜和早期活動的研究包含：（1）將內科ICU醫(yī)囑“床上活動”改為“允許范圍內活動”；（2）不再持續(xù)鎮(zhèn)靜，而是“需要時”給予一次負荷劑量；（3）制定并使用專業(yè)的物理治療指南；（4)制定相關的安全指南；（5）配備全職物理治療師一名，職業(yè)治療師一名和兼職康復師助手一名；ArchPhysMedRehabil.2010;91(4):536-542.集束化管理對撤機的影響最近進行的鎮(zhèn)靜和早期活動的研究包含：（6）對接受康復治療的患者請理療科醫(yī)生會診；（7）對于重癥或長期肌肉無力的患者請神經(jīng)內科醫(yī)生會診。在該項CQI期間，苯二氮類藥物的使用明顯減少，患者鎮(zhèn)靜與譫妄的狀態(tài)明顯改善，進行康復治療的患者增加，ICU停留日和住院日縮短ArchPhysMedRehabil.2010;91(4):536-542.集束化管理對撤機的影響ABCDE集束化管理在過去十年，即使有不斷的證據(jù)表明SATs，SBTs，譫妄的監(jiān)測與管理，和早期活動對患者十分有益，但是在ICU并沒有廣泛應用。CritCareMed.2009;37(3):825-832..集束化管理對撤機的影響ABCDE集束化管理在一項對1384名醫(yī)生、護士、呼吸治療師和藥劑師的調查顯示：40%的受調查者沒有對患者進行譫妄的篩查，近1/3的受調查者未按照指南進行鎮(zhèn)靜。只有22%的ICU醫(yī)務人員每日對患者進行SATs評估，使用SBTs的為31--42%，而進行早期活動的基本沒有。CritCareMed.2014,42(5):1024-36.集束化管理對撤機的影響ABCDE集束化管理ABCDE集束化管理的首要目標是：減少ICU獲得性譫妄與無力的發(fā)生，減輕其副作用。為了保證ABCDE集束化管理的有效使用，推薦每日對每位ICU患者使用集束化管理。Chest.2010;138(5):1224-1233.ABCDE集束化管理包含3部分獨立而又互相聯(lián)系的部分：（1）喚醒與呼吸試驗相結合，

（2）譫妄的監(jiān)測與管理，

（3）早期活動集束化管理對撤機的影響如何進行喚醒與呼吸試驗相結合集束化管理對撤機的影響ABCDE集束化管理機械通氣的患者均應進行ABC的評估護士主要進行SAT評估，呼吸治療師主要進行SBT評估醫(yī)生決定患者是否可以拔除氣管插管。因此醫(yī)務人員間密切有效的交流對于其成功十分重要CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響喚醒與呼吸試驗相結合有4個主要的步驟步驟一：SAT安全性篩查步驟二：護士進行SAT評估，步驟三：

SBT的安全性篩查步驟四：進行SBTCritCareMed.2014,42(5):1024-36.集束化管理對撤機的影響集束化管理對撤機的影響步驟一：

護士進行自然覺醒試驗（SAT）安全性篩查。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響步驟一：

護士進行自然覺醒試驗（SAT）安全性篩查。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.一旦問題的答案為“是”，則患者仍應持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物，在24小時后再次評估。若所有問題的答案均為“否”，可進入第2步集束化管理對撤機的影響步驟二：護士進行SAT試驗CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響步驟二：護士進行SAT試驗CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.SAT包括停止使用所有的鎮(zhèn)靜藥物，（當患者存在疼痛時，可持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物）。SAT期間，禁止單次靜脈推注鎮(zhèn)靜藥物，若患者存在疼痛，可遵醫(yī)囑按需使用鎮(zhèn)痛藥物當患者通過SAT試驗，進入步驟三：呼吸治療師進行SBT的安全性篩查集束化管理對撤機的影響步驟三：

呼吸治療師進行SBT的安全性篩查CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響步驟三：

呼吸治療師進行SBT的安全性篩查CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.呼吸治療師通過問題，判斷SBT對患者是否安全若任一問題的答案為“是”，則患者不能進行SBT，需繼續(xù)機械通氣，在24

小時后繼續(xù)步驟三，護士應重新使用鎮(zhèn)靜藥物若所有的答案均為“否”，呼吸治療師可進入下一步集束化管理對撤機的影響步驟四：進行SBT呼吸師可將呼吸機模式改為CPAP、PEEP為5cmH2O，或T管呼吸CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響步驟四：進行SBT通過觀察患者有無出現(xiàn)上述的癥狀，呼吸治療師可判斷SBT是否成功。若出現(xiàn)任一癥狀，即為SBT失敗，患者需重新進行機械通氣呼吸治療師應將結果告知護士，提醒護士重新使用鎮(zhèn)靜藥物護士與呼吸師應在24小時后從步驟一開始重新評估。若患者自主呼吸持續(xù)30—120分鐘，且未出現(xiàn)步驟四的癥狀，SBT成功，醫(yī)生可考慮拔除氣管插管。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響譫妄的監(jiān)測與管理的主要內容ABCDE集束化管理建議：對收住成人ICU的患者，均需進行鎮(zhèn)靜譫妄評估。每2-4小時進行鎮(zhèn)靜評分，同時記錄患者的生命體征。當患者精神癥狀出現(xiàn)改變時，至少每班評估并記錄譫妄（CAM-ICU或ICDSC）。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響譫妄的監(jiān)測與管理的主要內容為了方便治療小組內不同人員間互相交流，應制定患者的鎮(zhèn)靜目標。每日查房時，護士應匯報（1）鎮(zhèn)靜的目標值；（2）實際的鎮(zhèn)靜值；（3）有無譫妄狀態(tài)；（4）使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物常用的鎮(zhèn)靜評分工具有RASS、SAS、MAAS、AICE、ICS等。CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.集束化管理對撤機的影響患者發(fā)生譫妄時如何“THINKT藥物中毒和其他：引起譫妄的藥物：苯二氮卓類藥物，抗膽堿能藥物激素其他：充血性心力衰竭、休克、脫水、新發(fā)臟器功能衰竭（肝臟、腎臟）、H

低氧血癥I

感染/膿毒血癥（院內性），炎癥，制動N

非藥物干預K+

鉀或其它電解質失衡CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.譫妄的管理內容為：識別并處理引起譫妄的原因當患者發(fā)生譫妄時，可使用“THINK”，以識別譫妄的原因集束化管理對撤機的影響早期活動的基本內容CriticalCareNurse.2012;32(2):35-38,40-48.當患者達到早期活動的標準時即可進行早期活動。由康