肺栓塞護(hù)理查房課件

護(hù)理查房

（肺栓塞）護(hù)理查房-肺栓塞(3)名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥

（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺動(dòng)脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）護(hù)理查房-肺栓塞(3)流行病學(xué)發(fā)病率分析國際國內(nèi)臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時(shí)治療，死亡率由30%→8-%護(hù)理查房-肺栓塞(3)危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……

應(yīng)加強(qiáng)及時(shí)識別和預(yù)防DVT-PTE的意識護(hù)理查房-肺栓塞(3)病理與病理生理護(hù)理查房-肺栓塞(3)病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔護(hù)理查房-肺栓塞(3)DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶VT護(hù)理查房-肺栓塞(3)病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

——緣何多發(fā)？

——關(guān)于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動(dòng)態(tài)觀護(hù)理查房-肺栓塞(3)病理與病理生理對循環(huán)功能的影響

1.對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響

◆機(jī)械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素

——關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成護(hù)理查房-肺栓塞(3)病理與病理生理2.對心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題護(hù)理查房-肺栓塞(3)病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足護(hù)理查房-肺栓塞(3)

栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功能

個(gè)體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果護(hù)理查房-肺栓塞(3)臨床表現(xiàn)癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）護(hù)理查房-肺栓塞(3)臨床表現(xiàn)----體征體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音護(hù)理查房-肺栓塞(3)“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型臨床表現(xiàn)---分型護(hù)理查房-肺栓塞(3)臨床表現(xiàn)----DVT疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重護(hù)理查房-肺栓塞(3)肺栓塞的診斷動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法護(hù)理查房-肺栓塞(3)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)護(hù)理查房-肺栓塞(3)ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4護(hù)理查房-肺栓塞(3)CTA：

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸護(hù)理查房-肺栓塞(3)急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg

或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

護(hù)理查房-肺栓塞(3)PTE的治療一般處理

監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負(fù)荷療法護(hù)理查房-肺栓塞(3)急性PTE的治療—溶栓溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時(shí)間窗：14天，30天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓禁忌證：

絕對禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

相對禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，…護(hù)理查房-肺栓塞(3)急性PTE的治療—溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)

靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)

靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況護(hù)理查房-肺栓塞(3)急性PTE的治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)

—適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器

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近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥

-充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前

-伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE-行肺動(dòng)脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例護(hù)理查房-肺栓塞(3)DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。護(hù)理查房-肺栓塞(3)目前臨床診治中存在的問題對高危人群無預(yù)防意識，無診斷意識診斷程序不合理對DVT診治意識不強(qiáng)肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達(dá)要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓

——亟需加以規(guī)范護(hù)理查房-肺栓塞(3)患者基本資料

患者王九良，男，78歲，主因“胸悶、氣短、咳嗽、咳痰2周”于09年6月22日入院，診斷為結(jié)核性胸膜炎，給于抗核治療，于7月4日出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，即行CPR后，于ICU查雙下肢血栓、右肺大面積血栓，給于RP-PA溶栓，7月8日好轉(zhuǎn)回呼吸科，抗結(jié)核、抗凝治療，8月13日出院。護(hù)理查房-肺栓塞(3)護(hù)理診斷及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：臟器缺氧、再栓塞恐懼出血護(hù)理查房-肺栓塞(3)健康指導(dǎo)防止血液淤滯降低血液凝固度認(rèn)識DVT、PTE的表現(xiàn)護(hù)理查房-肺栓塞(3)-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2000,21:1301-1336ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237護(hù)理查房-肺栓塞(3)-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-ACCP

ConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1998,113499-504.BritishThoracicSociety,Suspectedacutepulmonaryembolism:apracticalapproach.Thorax,1997,52Suppl4:1-24.ACCP

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