院內(nèi)講座：非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACC指南

非心臟手術(shù)患者

圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

以下建議均以2007年美國(guó)非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南為依據(jù)。聲明心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題

患者非心臟手術(shù)

能否進(jìn)行？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？我院心血管醫(yī)生會(huì)診常遇到的問題1.血壓增高2.心率增快，心悸、氣短原因3.心電圖提示：電軸左偏（右偏）、竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊、早搏T波改變、ST-T改變4.心臟增大5.高脂血癥6.高血壓、冠心病、先心病、風(fēng)心病、心衰7.高齡人群的術(shù)前評(píng)估

內(nèi)容

對(duì)患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估外科手術(shù)前心臟評(píng)估步驟具體疾病的評(píng)估圍手術(shù)期的治療對(duì)患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

對(duì)患者一般情況的評(píng)估（病史和查體）外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評(píng)估和治療，僅限于活動(dòng)性心臟病患者

不穩(wěn)定型冠心病，如嚴(yán)重心絞痛和近期心肌梗死失代償性心衰，如心功能Ⅳ級(jí)，惡化和新發(fā)心衰

嚴(yán)重心律失常，傳導(dǎo)阻滯和快速性心律失常重度心瓣膜病，如主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄患者一般評(píng)估（病史）功能狀態(tài)對(duì)于預(yù)測(cè)圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期心臟事件是一個(gè)可靠的指標(biāo)功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4患者功能狀態(tài)的評(píng)估MET-代謝當(dāng)量40歲70kg男性安靜狀態(tài)1MET肺部疾患糖尿病腎功能損害貧血

加重麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使心臟問題出現(xiàn)復(fù)雜化重視合并性疾病對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高危手術(shù)(心臟事件

5%)中危(心臟事件

1%<5%)低危(心臟事件<1%)急診大手術(shù),尤其老年人胸腹腔內(nèi)手術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)主動(dòng)脈、大血管及外周血管手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)活檢手術(shù)

伴大量失血和液體丟失的手術(shù)

頭頸手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)

骨科手術(shù)

乳腺手術(shù)

前列腺手術(shù)

內(nèi)容

對(duì)患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

外科手術(shù)前心臟評(píng)估步驟具體疾病的評(píng)估圍手術(shù)期的治療急診手術(shù)立即送入手術(shù)室，不考慮進(jìn)一步的心臟評(píng)估和治療（IC）。可在術(shù)后擇期進(jìn)行危險(xiǎn)分層第一步判斷非心臟手術(shù)的緊急性術(shù)前心臟評(píng)估步驟

擇期手術(shù)，如果有不穩(wěn)定性冠心病、失代償性心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ば孕呐K病，應(yīng)取消或推遲手術(shù)，直至查清心臟問題并恰當(dāng)治療（IB）。還需行冠脈造影評(píng)估以確定下一步治療。依據(jù)檢查或干預(yù)的結(jié)果以及推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，最后采取擇期手術(shù)和最佳的藥物治療。術(shù)前心臟評(píng)估步驟第二步患者有無活動(dòng)性心臟病如果是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等）可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。即使是高危患者，其與低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1％術(shù)前心臟評(píng)估步驟第三步患者進(jìn)行的是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？

功能狀態(tài)良好的無癥狀患者很少因?yàn)楦嗟男难軝z查結(jié)果而改變治療功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來判斷。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4。如果患者M(jìn)ETs≥4，且無癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）

術(shù)前心臟評(píng)估步驟第四步患者功能狀態(tài)良好且無癥狀可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定需否進(jìn)一步評(píng)估。無臨床危險(xiǎn)因素，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）如果有1～2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素用β-受體阻滯劑控制心率后按計(jì)劃手術(shù)是合理的（IIaB），或考慮非侵入性檢查（IIbB)有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者，與手術(shù)相關(guān)的心臟風(fēng)險(xiǎn)很重要，如需進(jìn)行高危的手術(shù)（如血管手術(shù)），應(yīng)考慮做可改變治療的檢查。如實(shí)施中危手術(shù)，可用β-受體阻滯劑嚴(yán)格控制心率后按計(jì)劃手術(shù)，或進(jìn)一步做心血管檢查術(shù)前心臟評(píng)估步驟第五步患者一般情況差，有癥狀或不確定

缺血性心臟病史代償性或既往心衰史腦血管疾病史糖尿病腎功能不全臨床危險(xiǎn)因素高齡（>70歲）、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯和ST-T異常）、非竇性心律和難以控制的高血壓，尚不能成為增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。術(shù)前心臟評(píng)估步驟Page

19是否需要急診非心臟手術(shù)？進(jìn)手術(shù)室圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)因素處理活動(dòng)性

心臟病

按照ACC/AHA指南評(píng)估和治療考慮進(jìn)手術(shù)室

低危

手術(shù)進(jìn)行擇期外科手術(shù)功能力良好（MET≥4）且無癥狀進(jìn)行擇期外科手術(shù)血管外科手術(shù)中危外科手術(shù)血管外科手術(shù)中危外科手術(shù)考慮可能改變治療的檢查控制心率情況下進(jìn)行擇期外科手術(shù)（Ⅱa類，LOEB）或者考慮進(jìn)行可導(dǎo)致治療改變的無創(chuàng)檢查（Ⅱb類，LEOB）進(jìn)行擇期外科手術(shù)第一步第二步第三步第四步第五步是(Ⅰ類LOEC）是(Ⅰ類LOEB）Ⅰ類

LOEB否否否否或不詳≥3個(gè)臨床危險(xiǎn)因素0～2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素?zé)o臨床危險(xiǎn)因素Ⅰ類LOEB(Ⅰ類LOEB)Ⅱa類LOEB否否否

內(nèi)容

對(duì)患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估外科手術(shù)前心臟評(píng)估步驟

具體疾病的評(píng)估圍手術(shù)期的治療具體疾病的評(píng)估-冠心病

冠心病和

擬診冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確處在危險(xiǎn)中的心肌數(shù)量心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的藥物治療

非心臟手術(shù)前接受冠脈血運(yùn)重建的價(jià)值有限具體疾病的評(píng)估-高血壓1級(jí)或2級(jí)高血壓不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用β-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡降壓推遲手術(shù)的潛在益處與風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓具體疾病的評(píng)估-心衰，心肌病心衰非心臟手術(shù)時(shí)心衰與預(yù)后不良有關(guān)，找出心衰的原因并提供最佳的藥物治療。BNP心肌病缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)在手術(shù)前明確心肌病病因，以助于靜脈內(nèi)輸液的處理。術(shù)前應(yīng)用二維彩超進(jìn)行左室功能的評(píng)估，量化收縮功能和舒張功能障礙的程度具體疾病的評(píng)估-瓣膜性心臟病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄極度危險(xiǎn)，其手術(shù)死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲。對(duì)于非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。經(jīng)皮穿刺球囊主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張術(shù)可作為過渡性方法。二尖瓣狹窄（輕中度）應(yīng)控制圍手術(shù)期心率，非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征。二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益主動(dòng)脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷具體疾病的評(píng)估-心律失常和傳導(dǎo)阻滯無癥狀的室性心律失常（無論是單個(gè)室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速），并不增加術(shù)后心臟并發(fā)癥，通常不需要治療，除非危及患者血流動(dòng)力學(xué)。房顫和室上性心律失常盡管相對(duì)良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如導(dǎo)致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫。完全性房室傳導(dǎo)阻滯，必須行永久或臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏對(duì)裝有起搏器患者的評(píng)估

明確起搏器的類型對(duì)抗心動(dòng)過緩起搏器是否有依賴明確起搏器的程控調(diào)整和電池狀態(tài)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）應(yīng)在手術(shù)前關(guān)閉快速心律失常治療程控模式，以免手術(shù)中誤放電，術(shù)后再將其恢復(fù)

內(nèi)容

對(duì)患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估外科手術(shù)前心臟評(píng)估步驟具體疾病的評(píng)估

圍手術(shù)期的治療

如下患者應(yīng)該先作冠脈血運(yùn)重建再行非心臟手術(shù)（IA）·嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者·三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者獲益更大·二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF＜0.50，或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者·高風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心?！ぜ毙許T抬高的心梗除上述情況外行PCI對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無價(jià)值圍手術(shù)期-CABG或PCI

過早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導(dǎo)致死亡的支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)（2007AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學(xué)委員會(huì)）植入DES的患者出院前醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)而充分的指導(dǎo)，不應(yīng)過早停用雙重抗血小板治療如果因行外科手術(shù)停用噻酚吡啶，要盡可能繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，并在外科手術(shù)后盡早恢復(fù)雙重抗血小板治療，以防止晚期血栓形成

選擇性非心臟手術(shù)，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停用

圍手術(shù)期－抗血小板治療

已用β-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其它ACC/AHA指南I類推薦指征的患者，如果進(jìn)行外科手術(shù)應(yīng)繼續(xù)使用（IC）術(shù)前檢查有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險(xiǎn)患者，行血管外科手術(shù)應(yīng)給予β-受體阻滯劑（IB）應(yīng)用β-受體阻滯劑，有效的心率控制目標(biāo)值應(yīng)至少＜65bpm圍手術(shù)期－β-受體阻滯劑的應(yīng)用

目前正在服用他汀并計(jì)劃行非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物（IB）有或沒有臨床危險(xiǎn)因素，擬行血管手術(shù)的患者，使用他汀是合理的（ⅡaB）至少有1個(gè)臨床危險(xiǎn)因素，將行中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，他汀可以考慮使用（ⅡaC）開始服用他汀的時(shí)間及療程、劑量、目標(biāo)值、適應(yīng)征等需要有足夠說服力的隨機(jī)試驗(yàn)來明確圍手術(shù)期－他汀類藥物治療需要啟動(dòng)術(shù)前評(píng)估和處理的心血管疾?。杭膊。侯愋团e例：不穩(wěn)定急性冠脈綜合征不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛近期(一月）心肌梗塞失代償?shù)男墓δ懿蝗玁YHA心功能評(píng)分IV級(jí);

進(jìn)行性惡化或新近出現(xiàn)的心功能不全確切的心律失常高度房室傳道阻滯：II度II型房室傳道阻滯III度房室傳道阻滯有癥狀的室性心律失常室上性心律失常(包括心房纖顫)伴心室率難以控制(靜息時(shí)HR>100bpm)有癥狀的各類心動(dòng)過緩近期出現(xiàn)的室性心動(dòng)過速嚴(yán)重的瓣膜疾病嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄(跨瓣壓差大于40mmHg,瓣口面積小于1.0cm2,或有典型臨床癥狀)有癥狀的二尖瓣狹窄1.血壓增高血壓記錄要詳細(xì),服降壓藥類型2.心悸、氣短原因完善心電圖、彩超、肺相關(guān)檢查3.心電圖提示電軸左偏（右偏）、竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩（>50bpm）、竇性心律不齊、早搏、T波改變

無特殊處理，必要時(shí)可查動(dòng)態(tài)心電圖4.心臟增大無嚴(yán)重心衰及惡性心律失常無特殊處理，藥物治療5.高脂血癥門診隨診，飲食控制。針對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防調(diào)脂治療需要溝通的問題會(huì)診中的需要溝通的問題

1.會(huì)診時(shí)請(qǐng)及時(shí)準(zhǔn)備好會(huì)診記錄2.請(qǐng)