乳腺癌PICC帶管患者-院外門診住院一體化管理-綿陽市中心醫(yī)院實踐案例

乳腺癌PICC帶管患者

院外、門診、住院一體化管理綿陽市中心醫(yī)院實踐案例一、醫(yī)院簡介

二、科室簡介四、對策實施

五、成果成效

六、創(chuàng)新亮點三、案例背景目錄一、醫(yī)院簡介綿陽市中心醫(yī)院始建于1939年，有著77年的悠久歷史系川西北地區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心：覆蓋川西北區(qū)域、甘肅、陜西、山西等省市占地面積115畝，開放床位1500張，年門診服務量180余萬人次，年出院病人近近8萬人次下設職能部門21個，專業(yè)學科46個，省級重點學科專科7個，市級重點學科專科19個2015年“中國地級城市醫(yī)院競爭力排行榜”中名列全國第50位、西部第4位曾獲全國抗震救災先進集體等榮譽全院護理人員總數(shù)1321人,一線護理人員1271人，?？谱o理人員114人，開放床位數(shù)2000張。大專及以上學歷比例達95%以上。主任護師4人，副主任護師78人，主管護師227人，護師620人；護師及以上職稱比例達80%。一、醫(yī)院簡介—護理結(jié)構(gòu)分管院領(lǐng)導全院共30個護理單元，59名護理管理者（不含護理組長）護理部主任技能培訓中心副護士長手術(shù)部（4個護理單元、5名管理者）護士長門診部（2個護理單元、5名管理者）護士長外科部（9個護理單元、16名管理者）護士長、副護士長內(nèi)科部（11個護理單元、19名管理者）護士長、副護士長一、醫(yī)院簡介—護理結(jié)構(gòu)二、科室簡介

綿陽市中心醫(yī)院乳腺外科成立于1995年?，F(xiàn)開放病床41張、年門診3萬4千余人次、出院1800余人次。乳腺癌年手術(shù)例數(shù)及門診量、總手術(shù)量在地市州醫(yī)院排名第一。擁有有高學歷的人才梯隊、過硬的專業(yè)技術(shù)及先進設備。乳腺科專業(yè)最新診療技術(shù)如：乳癌一、二期整形、前哨淋巴活檢、乳癌保乳根治術(shù)、Mammtome微創(chuàng)旋切術(shù)、靜脈港置入技術(shù)、B超引導下賽丁格技術(shù)等，整體診療水平及解決疑難問題的能力達到省內(nèi)先進水平。學科帶頭人為四川省衛(wèi)生廳學術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選，榮獲多項科技進步獎。是綿陽市的重點學科。乳腺專業(yè)臨床診療技術(shù)在川西北地市級醫(yī)院專科中名列前茅?？剖液喗椤獔F隊介紹7其中高級職稱7人、中級職稱11人博士1人、碩士4人醫(yī)療8人護理21人床位50張

靜療專科護士3人PICC置管護士4人三、案例背景—國內(nèi)現(xiàn)狀流行病學研究結(jié)果顯示：乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。

乳腺癌是危害婦女健康最常見的惡性腫瘤，近年來乳腺癌在我國的發(fā)病率直線上升，躍居女性惡性腫瘤的第一位，成為危害婦女健康的頭號殺手?。?！近兩年我科確診乳腺癌患者在300例左右，仍有增長趨勢。

化療是惡性腫瘤病人主要的治療手段之一。多數(shù)化療藥物的使用途徑為靜脈注射。

因此,建立一條好的靜脈通道,不僅可以減少病人重復靜脈穿刺的痛苦,更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激,從而保護外周血管,減少局部不良反應,保證化療全過程的順利進行。三、案例背景—患者需要靜脈炎靜脈炎滲漏/壞死滲漏/壞死傳統(tǒng)外周靜脈化療產(chǎn)生并發(fā)癥三、案例背景—患者需要（[萬方-期刊論文]

進修護士雜志2013年6月第28卷第12期，鄭肖芬王曉萍張苑無偉婷）（[萬方-期刊論文]護士進修雜志2009年7月第24卷第14期，岳志瑛李俊英余春華符琰（[萬方-期刊論文]

當代護士2014年3月中旬刊，唐欣慧陳俊華劉海燕梁青拉）①②④③（[萬方-期刊論文]中國腫瘤臨床2011年第38卷第19期，邢雷孔令泉厲紅云任國勝羅鳳）三、案例背景—患者需要經(jīng)文獻查閱：筆者提出：目前PICC已成為乳腺癌患者經(jīng)典的安全的生命通道。衛(wèi)生部《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》（2005-2010）

根據(jù)臨床?？谱o理領(lǐng)域工作的需要，有計劃的培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護士如：靜療專科護士。三、案例背景—學科發(fā)展需要

三、案例背景—知識介紹什么是PICC？

外周中心靜脈置管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC），是20世紀90年代初由美國引入的靜脈輸液技術(shù)，指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，并使其末端位于上腔靜脈下1/3置入術(shù)。

三、案例背景—相關(guān)問題.面臨問題乳腺癌化療患者帶PICC導管時間大約1年左右，采取方式是間隙性化療，按照INS靜脈治療行標以及我國的《靜脈治療技術(shù)操作規(guī)范》明確提出：

PICC至少每周維護一次（維護內(nèi)容包括PICC沖管、封管以及換藥）出院帶管病人如何維護

據(jù)統(tǒng)計（隨訪統(tǒng)計），我院安置PICC導管后大部分病人出院后仍需返回至我院進行導管維護，增加了患者負擔，若能就近解決維護的需求，能極大程度的減輕患者的負擔。

由于目前開展PICC置管等新技術(shù)的醫(yī)院相對較少，以及前來就診的患者來自于我市各個地區(qū)，出現(xiàn)了在我院置管的患者回到當?shù)卣也坏骄S護地點。

三、案例背景—相關(guān)問題患者院外維護不方便

三、案例背景—相關(guān)問題.面臨問題

部分患者未按時維護，甚至采取在家自行維護或基層醫(yī)院維護不規(guī)范，導致并發(fā)癥發(fā)生。（如：靜脈炎、感染、血栓）以及非預期的拔管數(shù)據(jù)來源：我院2014年乳腺癌PICC帶管患者信息登記本(例次)維護不規(guī)范未按時維護

三、案例背景—相關(guān)問題.面臨問題并發(fā)癥發(fā)生文獻檢索（[萬方-期刊論文]

進修護士雜志2013年6月第28卷第12期，鄭肖芬王曉萍張苑無偉婷）（[萬方-期刊論文]護士進修雜志2009年7月第24卷第14期，岳志瑛李俊英余春華符琰（[萬方-期刊論文]

當代護士2014年3月中旬刊，唐欣慧陳俊華劉海燕梁青拉）①②④③（[萬方-期刊論文]中國腫瘤臨床2011年第38卷第19期，邢雷孔令泉厲紅云任國勝羅鳳）對策實施1.項目實施前后導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率下降，靜脈炎從37.5%降至12%；穿刺點感染從33.9%降至12%；堵管從21%降至5%3、項目實施前后患者滿意度上升，從73.21%上升至95%項目方案目標設定目標：2015年1月——2015年10月項目方案門診患者規(guī)范管理（第二階段）院外患者規(guī)范管理（第三階段）住院患者規(guī)范管理（第一階段）質(zhì)量控制（全程）目標分階段走實施—一體化管理成立乳腺癌PICC帶管患者一體化管理小組責任組長但慧芳（PICC置管護士）科室秘書尚亞婷（省靜療?？谱o士）責任組長李紅梅（省靜療?？谱o士）責任組長何潤（省靜療專科護士）護士長楊艷英（省靜療?？谱o士）實施—一體化管理PICC?？浦R及操作培訓1、對標準維護流程進行統(tǒng)一與培訓；2、對PICC?？浦R進行培訓；3、對具體操作進行示教，并拍攝視頻實施—一體化管理建立PICC帶管患者信息制定維護指南發(fā)放維護手冊實施—一體化管理導管維護標準中心導管的維護細化流程表維護時機PORT；無菌透明敷料應至少每，穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換；消毒消毒以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥，觀察穿刺點及其周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等反應及有無水皰、破潰等更換敷料采用由下而上0固定：除用貼膜以穿刺點為中心，“U”形固定藍色固定扣外還應在距貼膜0.5-1cm處用膠布加以固定導管，若留在體外的導管較長可將其向向心端繞半圈并固定。在敷貼上記錄穿刺時間及更換時間。并根據(jù)體外導管刻度標記，判斷導管有無脫出。并發(fā)癥處理1、多科協(xié)作進行并發(fā)癥防范與處理：靜脈輸液專業(yè)委員會、血管外科、放射科等。2、基層醫(yī)院通過微信、電話、實地會診方式進行處理。實施—一體化管理導管維護標準中心導管的維護細化流程表A-導管評估1、評估通暢度：通過抽回血評估導管是否在血管內(nèi)；2、評估置管手臂皮膚情況：（1）張力性水泡（敷貼黏貼范圍出現(xiàn)水泡）（2）接觸性皮炎（輕癥局部呈紅斑、淡紅至鮮紅色，稍有水腫，或有針尖大丘疹密集；重癥紅斑水腫明顯，在此基礎上有多數(shù)丘疹、水泡）（3）敷貼過敏敷貼黏貼處發(fā)癢。3、評估穿刺點有無異常（1）滲血、滲液（2）膿點；4、評估導管有無移位（1）導管脫出（2）導管外露部分進入體內(nèi)；5、評估有無靜脈炎、靜脈血栓（1）置管上臂紅、腫、痛（2）置管上臂條索狀表現(xiàn)（3）置管上肢臂圍增加2cm以上（測量臂圍：肘橫紋上10cm）；6、評估體外導管有無破損（1）沖管時漏液（2）體外導管明顯折痕。C—沖管（1）必須用10ml以上空針，因空針越小壓強越大，易把導管沖破；（2）脈沖式?jīng)_管沖一下停一下；（3）輸液前、后用10ml以上生理鹽水沖管；（4）藥物之間有配伍禁忌時必須沖管；（5）輸注血液制品、TPN、高黏滯品后必須沖管；（6）輸液治療間歇期每周必須沖一沖管。L-1、封管液配制：成人肝素液濃度0—10U/ml；兒童0—6U/ml；輸液港可用；2、封管液劑量=（導管容積+附加裝置）Ｘ23、封管時機：每次輸液完成后，輸液治療間歇期；3要正壓封管（邊推邊退針，讓導管內(nèi)充滿封管液）實施—一體化管理操作開始揭脫原敷貼安爾碘消毒待干每48h更換紗布敷料一次，經(jīng)濟允許時可用液體敷料皮膚無過敏沖管封管更換抗過敏敷貼易過敏已經(jīng)過敏安爾碘消毒后用0.9%ns清洗風干中重度過敏導管功能評估更換透明敷貼結(jié)束治療易過敏輕度過敏住院維護——常規(guī)維護

由靜療?？谱o士對在院患者進行在住院部靜脈導管室進行專業(yè)導管維護

按照標準流程進行實施—一體化管理住院維護——院內(nèi)會診

1、對發(fā)生PICC導管并發(fā)癥患者，一般并發(fā)癥由我科靜療?？谱o士進行處理如：靜脈炎、穿刺點感染、堵管等；2、嚴重并發(fā)癥如：血栓、斷管，立即啟動MDT模式，邀請院靜脈輸液專業(yè)委員會專家如：血管科、放射科等醫(yī)生協(xié)助處理院靜脈治療專家團隊實施—一體化管理住院維護——出院指導

日常生活護理：3行：①淋浴：沐浴時舉高置管手臂，不要把敷貼弄濕；沐浴后檢查敷貼有無浸濕，如有浸濕立即更換。②一般家務：如掃地、洗碗；穿衣：衣袖要寬松，不可過緊.穿衣先穿置管側(cè)，脫衣后脫置管側(cè)；可用護膝或絲襪（剪去頭部）套在穿刺手臂。③手臂一般活動：如彎曲、伸展、吃飯、寫字。5不準：①盆浴、泡澡②衣服袖口不易過緊，以免穿脫衣服時把導管帶出③大范圍的手臂旋轉(zhuǎn)活動，如：游泳、打球④牽拉導管或隨意推送導管⑤帶管手臂過于用力，提重物＜5kg.實施—一體化管理門診維護——我院建立了靜脈導管門診

我院門診是周一上午：楊艷英副主任護師周二上午：劉麗華副主任護師周五上午：劉紅梅副主任護師

實施—一體化管理院外維護——縣級醫(yī)院維護點的建立

依托于綿陽市靜脈輸液專業(yè)委員會，分析目前PICC帶管患者較多地區(qū)：安縣、江油、北川三個縣，由當?shù)蒯t(yī)院的靜脈輸液專業(yè)委員會委員具體負責，協(xié)助建立定點維護點或靜脈導管門診。

目前已經(jīng)協(xié)助建立了安縣的靜脈導管維護門診，北川的定點維護點實施—一體化管理院外維護——院外會診

1、依托于靜脈輸液專業(yè)委員會建立網(wǎng)上會診；2、電話會診3、縣級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診：縣級醫(yī)院PICC帶管患者出現(xiàn)并發(fā)癥后轉(zhuǎn)至我科進行相應處理實施—一體化管理院外維護——出院帶管患者聯(lián)誼會

1、定期召開出院帶管患者聯(lián)誼會，向患者講解帶管期間自我保護以及活動、飲食等注意事項；實施—區(qū)域醫(yī)療中心職責2016年開展靜療?？谱o士高級研修班，提高基層靜療護士實踐操作能力實施—區(qū)域醫(yī)療中心職責進行靜脈治療巡講，加強新技術(shù)傳播

舉辦省級繼續(xù)教育學習班，加強?？浦R傳播預約掛號揭脫原敷貼安爾碘消毒待干每48h更換紗布敷料一次，經(jīng)濟允許時可用液體敷料皮膚無過敏預約掛號沖管封管更換抗過敏敷貼易過敏已經(jīng)過敏安爾碘消毒后用0.9%ns清洗風干中重度過敏評估病人更換透明敷貼結(jié)束治療易過敏輕度過敏門診掛號揭脫原敷貼安爾碘消毒待干沖管封管更換透明貼膜結(jié)束治療評估皮膚更換紗布敷料過敏無過敏改善前PICC維護流程圖改良式PICC維護流程圖五、成果成效—完成門診患者sop制定優(yōu)點：1、開通多種預約掛號形式，節(jié)約患者時間；2、運用增值流程，讓患者感受專業(yè)服務；3、改進維護方法減少并發(fā)癥發(fā)生五、成果成效—優(yōu)化院外患者維護流程改善前院外患者維護途徑改善后院外患者維護途徑優(yōu)點：1、開通多種預約掛號形式，節(jié)約患者時間；2、建立了3個基層維護點，方便患者《PICC在乳腺癌患者中的運用研究》獲綿陽市科技成果1