科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案范文（二篇）

第3頁共3頁科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案范文檢查標(biāo)準(zhǔn)1。實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施。全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2。實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度?？己朔椒案倪M(jìn)措施。各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M(jìn)措施。各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通(談話)、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4。麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察?？己朔椒案倪M(jìn)措施。麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標(biāo)準(zhǔn)5。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施。明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)6。落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施。嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)7。規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟(jì)南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)8。有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施。各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥____%。規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，以及不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)9。采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日?？己朔椒案倪M(jìn)措施。對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案范文（二）(pdca)督查記錄內(nèi)容2013、2各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。各臨床醫(yī)、技科室有質(zhì)量與安全工作制度，有本年度的安全管理目標(biāo)。一、每月檢查記錄一次的內(nèi)容1.各臨床科室質(zhì)量與安全管理小組制定本科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度。根據(jù)監(jiān)管制度，對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進(jìn)行督查、分析、評估，對檢查中存在的問題有記錄、有反饋、有整改意見。(☆其中病案首頁的填寫為每次必查內(nèi)容)(4.1.1.3)(4.5.3.2)(4.27.2.4)(☆4.27.5.2)2.各臨床科室對本科室住院時(shí)間超過30天的患者，科主任要作重點(diǎn)大查房，病歷有評價(jià)、分析記錄。階段小結(jié)要重點(diǎn)分析原因和下一步治療計(jì)劃?？剖颐吭赂鶕?jù)本科住院超過30天的患者進(jìn)行分析、總結(jié)，查找原因，有持續(xù)改進(jìn)。(【院字____】號(hào)文件)(☆4.5.7.5)3.每月對本科室質(zhì)量與安全控制指標(biāo)(出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、死亡率、一周內(nèi)再住院率；平均住院日、術(shù)前平均住院日)進(jìn)行評價(jià)、分析、記錄。(4.4.1.1，4.4.3.1)5.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者權(quán)利，每月檢查本科室醫(yī)師對患者實(shí)施病情告知、手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知、特殊檢查、特殊治療等知情告知情況進(jìn)行督查，對存在的問題有分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。(2.6.1.1)6.麻醉科、血夜透析室、高壓氧、病理科、輸血科、檢驗(yàn)科、影像中心等科室要根據(jù)本科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行督查，對存在問題進(jìn)行分析評估，持續(xù)改進(jìn)。二、每季度檢查記錄一次的內(nèi)容1.各臨床科室根據(jù)“縮短平時(shí)均住院日管理措施”(【院字____】號(hào)文件)，結(jié)合本科室住院患者情況制定本科室平均住院日的管理措施，對此措施要有督查、分析和持續(xù)改進(jìn)的記錄。(☆4.5.7.4)2.手術(shù)科室每季度開展一次手術(shù)質(zhì)量評價(jià)，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，并做好分析記錄，根據(jù)手術(shù)分級管理制定改進(jìn)措施。(4.6.8.1)(☆4.6.8.2)3.對“非計(jì)劃再手術(shù)”病例，要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，科室認(rèn)真做好分析評價(jià)，查找原因，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)(【院字____】號(hào)文件)。(☆4.6.8.3)4.出院隨訪工作按照“4.5.6.2”，的要求，每季度進(jìn)行一次總結(jié)和評估，對問題與缺陷提出改進(jìn)意見(隨訪內(nèi)容見參照應(yīng)知應(yīng)會(huì))。5.各臨床科室依照輸血管理制度的要求，對本科輸血(含手術(shù)中用血)中存在的缺陷進(jìn)行總結(jié)、分析，對存在的問題提出整改措施(4.19.3.1)6.科室每季度進(jìn)行“患者安全目標(biāo)”督查，其結(jié)果做分析記錄(4.2.4.2)7、影像中心每季度對大型陽性率分析和評價(jià)。(4.5.2.2)附一：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)一、科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；二、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；三、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；四、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度一、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；二、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；三、對科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查(病歷、處方、申請單、護(hù)理文件)，對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。附二：科室質(zhì)量與安全目標(biāo)控制指標(biāo)1、住院重點(diǎn)(手術(shù))疾病的總例數(shù)，2、本科室疾病死亡例數(shù)，3、兩周及一個(gè)月再住院例數(shù)，4、非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)，5、單病種控制指標(biāo)(見【院字____】文件)，6、合理用藥臨測指標(biāo)(住院患者抗菌藥物使用率不超過____%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過____%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過____%，i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過____%，預(yù)防使用時(shí)間不超過____小時(shí)，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天40ddds以下)。7、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。8、本科室(術(shù)前)平均住院日。三、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容1.各科室制定本科室年度工作計(jì)劃、實(shí)施措施、安全管理目標(biāo)，組織本科室人員學(xué)習(xí)，知曉工作計(jì)劃內(nèi)容，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。(4.1.1.3)2.根據(jù)(醫(yī)務(wù)部制定)科室質(zhì)量與安全工作制度，各科室組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。(4.1.1.3)3.各臨床科室根據(jù)本院制定各科室前五種病的“診療指南、操作規(guī)范”、“抗腫瘤藥物、激素類藥物應(yīng)用預(yù)防措施”組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。(4.5.2.1)4.各科室每月對本科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療核心制度、相關(guān)醫(yī)療管理制度培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人