工傷認(rèn)定申請表

－-1-－編號：工傷認(rèn)定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：申請人聯(lián)系電話：填表日期：年月日XXX人力資源和社會保障廳（局）印制職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時間受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）申請事項：受傷職工（親屬）簽字：年月日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字：（公章）年月日社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日備注：填表說明1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時診斷證明書、就診病歷、職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書等醫(yī)學(xué)文件；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明;證據(jù)材料目錄。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門出具的事故責(zé)任認(rèn)定書；（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式三份，社會保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、申請人各留存一份。附件2編號：×××××人力資源和社會保障廳（局）工傷認(rèn)定申請補正材料告知書（存根）：你（單位）于年月日向我廳（局）提交的工傷認(rèn)定申請，經(jīng)審查缺少以下材料：1.2.請你(單位)及時將補正材料報送我廳（局）。我廳（局）在收到補正材料后，決定是否受理。（工傷認(rèn)定專用章）年月日領(lǐng)取人簽字：聯(lián)系電話：——————————————————————————————————————編號：×××××人力資源和社會保障廳（局）工傷認(rèn)定申請補正材料告知書：你（單位）于年月日向我廳（局）提交的工傷認(rèn)定申請，經(jīng)審查缺少以下材料：1.2.請你(單位)及時將補正材料報送我廳（局）。我廳（局）在收到補正材料后，決定是否受理。（工傷認(rèn)定專用章）年月日附件3編號：×××××人力資源和社會保障廳（局）延長申請時限受理表職工姓名身份證號單位申請事由用人單位意見（蓋章）年月日社會保險行政部門審核意見經(jīng)辦人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：（蓋章）年月日附件4編號:×××××人力資源和社會保障廳（局）工傷認(rèn)定申請受理決定書：你(單位)于年月日提交的工傷認(rèn)定申請收悉。經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理。(工傷認(rèn)定專用章)年月日注:本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。附件5編號：×××××人力資源和社會保障廳（局）工傷認(rèn)定申請不予受理決定書：你（單位）于年月日提交的工傷認(rèn)定申請收悉。經(jīng)審查：。不符合《工傷保險條例》第條規(guī)定的受理條件，現(xiàn)決定不予受理。如對本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者6個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。附件6XXX人力資源和社會保障廳（局）工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄時間：地點：記錄人：調(diào)查人：被調(diào)查人：性別：身份證號：聯(lián)系方式：工作單位：職務(wù)：現(xiàn)住址：在場人：問：我們是XXX人力資源和社會保障廳（局）工作人員（出示工作證件），要對遭受事故傷害情況進行調(diào)查核實，現(xiàn)依法對你進行詢問，請您配合。答：問：根據(jù)《工傷保險條例》第二十條，你有要求調(diào)查人員回避的權(quán)利，你是否申請調(diào)查人員回避？答：問：根據(jù)刑法第二百六十六條規(guī)定解釋，騙取社會保險金或其他社保待遇的，將適用詐騙罪規(guī)定。你聽清楚了嗎？答：問：我們的調(diào)查到此結(jié)束，你是否保證以上所講內(nèi)容屬實并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任？答：問：請你對以上記錄仔細(xì)閱看，確認(rèn)無誤后在筆錄上逐頁簽名。附件7證人證言姓名性別職務(wù)或崗位身份證號碼與受傷害職工關(guān)系工作單位是否現(xiàn)場目擊聯(lián)系電話證明內(nèi)容(可附頁）：（需寫清楚職工受傷害時間、地點和受傷原因、救助情況）

本人鄭重承諾，以上證明內(nèi)容完全屬實，如有虛假，本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

證人簽名（按手印）：

日期：年月日貼身份證區(qū)域（正、反面均貼）附件8編號：×××××人力資源和社會保障廳（局）疾病與工傷的因果關(guān)系鑒定通知書:年月日收到你（單位）向我廳（局）提出的工傷認(rèn)定申請。因?qū)ζ潆y以區(qū)分疾病與工傷之間是否存在因果關(guān)系，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，需做疾病與工傷的因果關(guān)系鑒定。請接到本通知書后10日內(nèi)，到勞動能力鑒定委員會進行鑒定。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知書一式四份，人力資源和社會保障行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、勞動能力鑒定部門各留存一份。附件9編號：×××××人力資源和社會保障廳（局）工傷認(rèn)定舉證通知書：同志于年月日向我廳（局）提出工傷認(rèn)定申請。據(jù)申請人稱：。根據(jù)《工傷保險條例》第十九條：“職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任”的規(guī)定。請你（單位）收到本函之日起10日內(nèi)對同志的情況提供舉證材料，逾期未送達相關(guān)材料的，我們將根據(jù)有關(guān)規(guī)定做出工傷認(rèn)定決定。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：（工傷認(rèn)定專用章）年月日附件10編號：×××××人力資源和社會保障廳（局）工傷認(rèn)定委托調(diào)查函：年月日，我廳（局）收到提出的工傷認(rèn)定申請，據(jù)申請人稱：。根據(jù)《工傷認(rèn)定辦法》第十四條之規(guī)定，特委托貴單位進行調(diào)查核實。附：案件相關(guān)材料（工傷認(rèn)定專用章）年月日附件11編號：×××××人力資源和社會保障廳（局）認(rèn)定工傷決定書申請人：

職工姓名：性別：年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

事故時間：年月日

事故地點：

診斷時間：年月日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：年月日受理的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：同志受到的事故傷害（或患職業(yè)?。?，符合《工傷保險條例》第條第款第項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。

如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者6個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。附件12編號：×××××人力資源和社會保障廳（局）不予認(rèn)定工傷決定書申請人：職工姓名：性別：年齡：身份證號碼：用人單位：職業(yè)/工種/工作崗位：年月日受理的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形；或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第項之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者6個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。附件13編號：×××××人力資源和社會保障廳（局）工傷認(rèn)定時限中止決定書:我廳（局）于年月日收到你（單位）送交的關(guān)于的工傷認(rèn)定申請材料，我廳（局）予以受理，因，根據(jù)《工傷保險條例》第二十條規(guī)定，做出工傷認(rèn)定時限中止決定，待有關(guān)部門作出結(jié)論后，再做出工傷認(rèn)定決定。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本決定書一式三份，人力資源和社會保障行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。附件14編號：×××××人力資源和社會保障廳（局）工傷認(rèn)定結(jié)論補正通知書我廳（局）年月日對工傷認(rèn)定申請人作出的XXXX第XXX號認(rèn)定工傷決定書中，，應(yīng)予補正，現(xiàn)補正如下：將認(rèn)定工傷決定書“”更改為“”；將認(rèn)定工傷決定書“”更改為“”；…………；將認(rèn)定工傷決定書“”更改為“”。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知一式四份，人力資源和社會保障行政部門、工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、申請人各存一份。附件15編號：×××××人力資源和社會保障廳（局）撤銷工傷認(rèn)定決定書：年月日，我廳（局）作出《》（編號：），對同志作出結(jié)論。由于，我廳（局）決定對作出的《》（編號：）予以撤銷，請你（單位）收到此函15日內(nèi)交回《》（編號：）原件。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)會各留存一份。附件16×××××人力資源和社會保障廳（局）工傷認(rèn)定文書送達回證送達文書名稱及文號受送達人送達地點受送達人簽字年年月日年月日代收人（身份）