失眠癥的診斷與治療 課件

睡眠障礙的新理念貴州省第二人民醫(yī)院袁平

如今，抱怨自己患失眠癥的人隨處可見，被醫(yī)生診斷為失眠癥的人也非常之多。因此，盡管許多人對安眠藥的副作用心存不安，但安眠藥的銷量仍然大幅度上升。這種現(xiàn)象，在西方發(fā)達(dá)國家非常嚴(yán)重，美國成人30%~50%患有失眠癥，法國為30%。衛(wèi)生部的一份統(tǒng)計資料顯示，我國失眠患者近140萬人，失眠癥的發(fā)病率達(dá)20%，且隨著年齡增長而增加。失眠的定義?臨床通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并且影響白天社會功能的一種主觀體驗。包括入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、再入睡困難等。“失眠”嚴(yán)格意義上說是指無法入睡或睡眠完全缺失。常表現(xiàn)為醒后疲乏、日間警覺性降低、精力、認(rèn)知功能以及行為情緒等方面的功能障礙，從而降低生活質(zhì)量。美國有36%的成人經(jīng)歷過或正在經(jīng)受失眠中國有46%的成人經(jīng)歷過或正在經(jīng)受失眠女性中多見，是男性的2倍與患者的年齡、身體狀況、心理狀況以及藥物濫用相關(guān)失眠的流行病學(xué)非快速眼動睡眠（NREM）是從朦朧入睡開始，隨后睡眠逐漸加深，一直到熟睡的整個過程。此期腦電呈慢波，眼球沒有活動，故稱非快速眼動睡眠。按睡眠時的腦電圖模式，此期又分4期。1期(入睡期):是清醒和睡眠之間的轉(zhuǎn)換期,人很容易醒來,約占總睡眠時間的5%—10%。

–處于半睡半醒之間

–眼球活動緩慢

–肌肉活動放緩

–易被喚醒

-α波減少，θ波增加2期(淺睡期):此期容易覺醒,入睡困難者,常自行驚醒,約占整個睡眠期的50%，是所有各期中所占比例最大的；腦電圖表現(xiàn)為4—7秒θ波，出現(xiàn)睡眠紡錘波是此期的特征，屬中度睡眠。

–大腦活動減慢

–呼吸均勻

–眼動停止Ⅲ、Ⅳ期又稱深睡眠期，覺醒相當(dāng)困難，腦電圖記錄的是以緩慢的δ波為主；此期睡眠又稱再生期，人體進(jìn)行自我愈合及修補(bǔ)，占總睡眠的20%。然后進(jìn)入快速眼動睡眠期。

–對恢復(fù)體力起重要作用

–肌肉活動消失

–很難喚醒

有研究表明，健康人年過50后大部分人的四期深睡眠幾乎已消失。NREM睡眠中的深睡眠時間減少，這是老年人在睡眠中易驚醒及睡眠質(zhì)量下降的主要原因?？焖傺蹌铀撸≧EM）：以深睡眠為主，心率加快、呼吸急促、全身肌肉放松，往往有鮮明的夢。腦電波呈現(xiàn)快波，因此期眼球快速地從一側(cè)轉(zhuǎn)到另一側(cè)移動而稱快速眼動期，占總睡眠的20%—25%。人只有經(jīng)過REM的θ波睡眠后才會有真正睡過覺的感覺。

REM生理變化：人的夢80%發(fā)生于此期，伴不規(guī)則的心率、呼吸頻率加快。通常腦出血、心肌梗塞、潰瘍穿孔、哮喘等多發(fā)生于此期睡眠中。

–大腦對白天的經(jīng)驗進(jìn)行整合，往往有鮮明的夢境

–呼吸加快、變淺、不規(guī)則，心率加快

–肢體肌肉徹底松弛

–眼球向各方向快速跳動臨床上常根據(jù)REM睡眠中陰莖的勃起來區(qū)別陽萎的性質(zhì)，即此期陰莖勃起則陽萎常是功能性的，反之則是器質(zhì)性的。睡眠與年齡的關(guān)系1—4歲：需12小時睡眠，有時白天還需2—3小時睡眠；5—10歲：需10—12小時睡眠；11—20歲：需8—10小時睡眠；21—30歲：每天有8小時睡眠就足夠了；31—60歲：男性約需6.5小時，女性需7.5小時睡眠；60歲以上：5.5—7小時。失眠癥的診斷中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)對失眠癥的定義是：本癥指持續(xù)相當(dāng)長時間的對睡眠的質(zhì)和量不滿意的狀況。不能以統(tǒng)計上的正常睡眠時間作為診斷失眠的主要標(biāo)準(zhǔn)。對失眠有憂慮或恐懼心理可形成惡性循環(huán)，從而使癥狀持續(xù)存在。如果失眠是某種精神障礙（如神經(jīng)衰弱、抑郁癥）癥狀的一個組成部分，不另診斷為失眠癥。以下是失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-2-R）：以睡眠障礙為幾乎唯一的癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒，或醒后不易入睡，醒后感到不適，疲乏或白天困倦。上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個月以上。失眠引起顯著的苦惱，或精神活動效率下降，或妨礙社會功能。不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。1984年，美國國家健康組織（NationalInstituteofHealth）把失眠癥依病程時間的長短分為短暫性失眠（短于1星期）、短期性失眠（1-3星期）及長期性失眠（長于3星期），此種分類方法沿至今。雖然美國睡眠醫(yī)學(xué)會對其時間的長短有所更改，但其基本的精神不變。以下就介紹此種分類方法。1.短暫性失眠（transientinsomnia）此類失眠，幾乎每個人都有經(jīng)驗，當(dāng)你遇到重大的壓力（如考試或會議）、情緒上的激動（如興奮或憤怒的事物）都可能會造成你當(dāng)天晚上有失眠的困擾。此外跨越多個時區(qū)的旅行，造成的時差反應(yīng)(jetlag)，也會對你到達(dá)目的地的前幾晚睡眠有所影響。

2.短期性失眠（shortterminsomnia）此類失眠的病因和短暫性失眠有所重疊，只是時間較長。如喪偶、離婚、男女朋友分手等，此類問題皆會造成一時情緒上的沖擊，其平復(fù)所需的時間，往往需要數(shù)星期。

3.長期性失眠（longterminsomnia）是患者到失眠門診求診中，最常遇到的疾病類型，其病史有些達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，必須找出其潛在病因，才有痊愈的希望。失眠癥的治療一、心理與行為治療治療失眠癥首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)睡眠衛(wèi)生，特別是一次性或短暫失眠可望通過這些措施得到解決，具體方法有以下幾點：1、刺激控制療法A、只有患者有睡意時才躺下睡覺；B、患者的床只用于睡覺和性生活，不在床上做其他事；C、如果在床上不能入睡（一般15-20分鐘）應(yīng)立即起床，到另一房間，直至重新有睡意后再上床睡；D、不管患者晚上睡多少時間，每天需準(zhǔn)時起床，有助于建立持久連續(xù)的睡眠節(jié)律；E、白天不能午睡和打盹。2、講究睡眠衛(wèi)生：A、每天早上或下午定期運動有助于晚上睡眠；B、創(chuàng)建一個安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免臥室內(nèi)強(qiáng)光刺激，臥室的溫度保持適合；C、避免入睡前喝含咖啡因的飲料（茶、咖啡等）；不要用喝酒或吸煙來幫助你入睡，喝酒會使你睡眠維持困難，而煙中的尼古丁會使你大腦興奮不能入睡。D、千萬不要因睡不著而頻繁去看時鐘，這樣會使你更焦慮而不利入睡。E、建立一個上床條件反射，即每晚入睡前做同一件事情來告訴自己該休息了，如看夜間新聞、讀一段書或睡前泡一個溫水浴等。F、睡覺前吃少量食物，如喝一杯牛奶可幫助睡眠；G、晚上在腦子里需處理的問題或想法，至少在睡前1小時進(jìn)行，不要使這些問題煩人而影響睡眠；H、克服因擔(dān)心睡眠而產(chǎn)生的焦慮，有人認(rèn)為玩精神游戲可能有助入睡，如點數(shù)、想象一只黑貓?zhí)稍诤谏嘲l(fā)的黑靠墊上等枯燥乏味的事情；或者，告誡自己今晚我就這樣了，能打個盹就行，如此反而能使你放松入睡。I、堅持一周中每天都要定時起床，不要因周末而改變；J、白天不睡或打盹，以免減少晚上的睡意和睡眠時間；K、不用擔(dān)心每晚睡幾個小時，會影響白天的警覺性和活動能力。只要白天的警覺性和活動能力良好，說明已睡夠了時間。失眠癥病人最突出的特點是極易對睡眠產(chǎn)生恐懼，當(dāng)夜晚來臨時費盡心機(jī)地思考如何盡快入睡，同時害怕失眠，造成內(nèi)心沖突，由此形成惡性循環(huán)。打破這種惡性循環(huán)的一種辦法是順其自然，采取能睡多少就睡多少的態(tài)度。

二、藥物治療首先應(yīng)選擇起效快、作用時間短的安眠藥，用最低的有效量，以減輕白天鎮(zhèn)靜作用。目前的一種治療傾向是，減少使用苯二氮卓類藥物，將扎來普隆等新藥（扎來普隆常規(guī)用量為每晚睡前30分鐘口服5~10mg，老年人起始量為5mg，如需要可適當(dāng)增加用量。唑吡坦常規(guī)用量為每晚睡前服用10mg，老年人及肝功能不全者劑量減半，必要時可增至10mg。佐匹克隆常規(guī)用量為每晚睡前服用7.5mg，老年人及肝功能不全者劑量減半，必要時可增至7.5mg。此類藥物長期使用均可能產(chǎn)生依賴性，建議短期用藥，持續(xù)用藥時間一般不超過4周。（在流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)生物學(xué)和治療等方面，提示失眠和抑郁癥兩者有許多重疊，有時相互之間難以截然分開；許多研究表明，患有慢性睡眠問題的病人常有情緒障礙，有效處理焦慮和抑郁障礙病人的情緒能明顯改善睡眠障礙?？挂钟羲嶴SRI及其他新型抗抑郁藥可用于治療慢性睡眠障礙）。

其次，苯二氮卓類藥物應(yīng)短期應(yīng)用（連續(xù)用藥不超4周），巴比妥類已經(jīng)基本不用。第三，換藥和停藥過程要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。第四，用藥時不可同時飲酒、喝茶、飲用咖啡等，否則會增加藥物成癮的危險性。第五，褪黑素，中文名稱美樂托寧（我國商品名稱腦白金、睡寶等中的主要成分是褪黑素），可用于睡眠節(jié)律障礙，包括睡眠位相滯后、時差反常、倒班作業(yè)引起的睡眠障礙，目前世界上對于褪黑素用于治療失眠沒有肯定結(jié)論。使用安眠藥注意事項使用安眠藥之前一定要尋找治療失眠的病因。幾乎所有的的安眠藥物長期連續(xù)使用都會產(chǎn)生耐受性和依賴性，在突然停藥時可能會導(dǎo)致更嚴(yán)重的失眠，因此應(yīng)嚴(yán)格控制其使用，同一種安眠藥一般不宜連續(xù)使用超過4周。病人自己很難詳盡地掌握安眠藥的使用方法，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下。這類藥物，尤其是作用時間較長的鎮(zhèn)靜安眠藥，用后常有延續(xù)效應(yīng)，次日白天可引起困倦、頭暈、嗜睡等。對于從事機(jī)械工作的人有潛在的危險性。因此，服藥的患者，不可駕駛車輛和操作機(jī)器，以免發(fā)生事故。安眠藥還有肌肉松弛作用，容易出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，尤其是對于短半衰期的藥物，在睡前服用后應(yīng)立即