口服避孕藥的臨床應(yīng)用

口服避孕藥的臨床應(yīng)用2

英國(guó) 德國(guó) 意大利 瑞典

1992 1993 1992 1994口服避孕藥

39 53 30 38針劑避孕藥 0、4 0、2 0 2宮內(nèi)節(jié)育器 7 12 8 21障礙法 21 13 30 23絕育 26 10 1 5安全期法 1、5 7 6 6性交中斷法 1 1 18 3不采取任何方法4 3 5 290年代,歐洲,15－45歲婦女使用各種避孕方法的比例(％)InternationalHealthFoundationofTheReproductiveRevolution,1994,38-55

中國(guó)節(jié)育方法狀況(%)

方法 1982 1987199519992000

宮內(nèi)節(jié)育器 50、1 40、741、745、546、3

女性絕育術(shù) 25、5 36、139、938、237、6

男性節(jié)育術(shù) 9、9 11、610、69、28、9

口服避孕藥 8、26、1 3、22、62、1

避孕套 2、1 3、8 3、73、94、3

殺精劑 0、2 0、90、60、30、3

其他 4、0 0、8 0、30、20、53poundoralcontraceptive(COC)合成孕激素---negativefeed-backonhypothalamus---FSHandLHinhibited、雌激素:乙炔雌二醇

Ethinylestradiol(EE)---FSHandLHinhibited4COC作用機(jī)理抑止排卵抑制下丘腦—GnRH

抑制pituitary-----FSHLHNoLHsurge---抑止排卵抑制卵泡生長(zhǎng)宮頸粘液--Viscousandscant子宮內(nèi)膜不利著床影響輸卵管蠕動(dòng)避孕效果:99、956%56降低口服避孕藥中雌激素的含量(ug)過(guò)去40多年來(lái)口服避孕藥中雌激素含量變化的趨勢(shì)乙炔雌二醇時(shí)間(年〕OCOsMarvelonEE30ug

desogestrel150ug

(媽富隆)(去氧孕烯)Mercilon20desogestrel150ug

(美欣樂(lè))(去氧孕烯)Diane-3535cyproteroneacetate2,000ug(達(dá)英-35)(醋酸環(huán)丙孕酮)Minulet30gestodene75ug(敏定偶)(孕二烯酮)Levonorgestrel30levonorgestrel150ug

(復(fù)方左炔諾酮)(左炔諾酮)7降低EE的量,降低COC副反應(yīng)。減少血栓形成(中風(fēng))減少惡心,嘔吐,體重增加,乳房漲痛8不同孕激素的比較天然孕酮衍生物

優(yōu)點(diǎn):無(wú)雄激素作用缺點(diǎn):首過(guò)效應(yīng),劑量大、微?；型?100~200mg/天,,17-羥孕酮衍生物

優(yōu)點(diǎn):抗雄激素,如環(huán)丙孕酮(CPA)2mg,可用于PCOS。缺點(diǎn):與孕激素受體結(jié)合力低,劑量大19-去甲睪酮衍生物

優(yōu)點(diǎn):孕激素受體親和力強(qiáng),劑量小,缺點(diǎn):與雄激素受體結(jié)合,發(fā)揮雄激素作用,影響脂代謝910ＯＣ中孕激素的發(fā)展第一代孕激素:炔諾酮(Norethindrone)

甲地孕酮(Megestrol)第二代孕激素:左旋-1８-甲基炔諾酮

(L-Norgestrel)第三代孕激素:去氧孕烯(地索高諾酮)(DSG)孕二烯酮(GSD)炔諾圬脂OCOsMarvelonEE30ug

desogestrel150ug

(媽富隆)(去氧孕烯)Mercilon20desogestrel150ug

(美欣樂(lè))(去氧孕烯)Diane-3535cyproteroneacetate2000ug(達(dá)英-35)(醋酸環(huán)丙孕酮)Minulet30gestodene75ug(敏定偶)(孕二烯酮)Levonorgestrel30levonorgestrel150ug(復(fù)方左炔諾酮)(左炔諾酮)11正常月經(jīng):COCs月經(jīng)5天內(nèi)開(kāi)始服用,不必其它避孕方法。

COCs月經(jīng)第5天后開(kāi)始服用,必需其它避孕方法7天。12DuringAmenorrhea(閉經(jīng)時(shí))COCs隨時(shí)可開(kāi)始服用注意開(kāi)始時(shí)期加用其他的避孕措施13哺乳期國(guó)內(nèi),哺乳期禁用COCS,單一孕激素的避孕藥能夠用國(guó)外,六個(gè)月以內(nèi)不用COCS,6個(gè)月后能夠開(kāi)始用不哺乳,產(chǎn)后三周能夠用(國(guó)內(nèi)外都能夠用)14藥物交叉反應(yīng)降低OC作用,發(fā)生突破性出血,或增加受孕:如、利福平,

巴比妥,苯妥英,卡馬西平等廣譜抗生素如:氨芐青霉素,強(qiáng)力霉素

等,干擾腸道細(xì)菌,降低EE重吸收(BNF2003)、[6,1]15口服避孕藥用于婦科疾病治療1617子宮內(nèi)膜異位癥OC使用者子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)下降0、4RR=0、4。(Vessey等1993年報(bào)道)OC顯著減少月經(jīng)血量,減輕癥狀,可使病灶穩(wěn)定remainstable。

COC適用于輕中度患者,有生育要求者,術(shù)后復(fù)發(fā)者;手術(shù)前后的輔助治療。月經(jīng)第5天始服0c(如媽富隆)1片／天×21天,該方法經(jīng)濟(jì)可長(zhǎng)期使用。3-6months、用藥期加強(qiáng)follow-up、18盆腔炎口服避孕藥可減少盆腔炎的發(fā)生OC服用與不用服用者比較,盆腔炎的發(fā)生率減少,相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為0、2～0、8。COC中的孕激素使宮頸粘液粘稠形成栓子,不利于微生物上行,(不包括衣原體)是防止上生殖道感染的主要機(jī)制;同時(shí)OC縮短經(jīng)期和減少月經(jīng)量,從而減少估計(jì)污染的經(jīng)血逆流至輸卵管和腹腔。19異位妊娠近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道,一般人群中異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),而異位妊娠是妊娠前半期孕婦死亡的主要原因。COC首先通過(guò)有效防止排卵和受精,顯著減少異位妊娠,也可通過(guò)減少及減輕盆腔炎的炎癥反應(yīng)而幸免異位妊娠。20異位妊娠21發(fā)生率Per1000woman-years、Franks,Sivin

減少痛經(jīng)

大量研究證實(shí),OC能夠有效治療原發(fā)性痛經(jīng),使50％的痛經(jīng)者完全緩解,40％明顯減輕OC能夠通過(guò)抑制排卵,減少前列腺素F2ct和血栓素B2,減少子宮內(nèi)膜厚度,使產(chǎn)生前列腺素的月經(jīng)血量減少,從而降低痛經(jīng)單相配方制劑比三相制劑有更好的療效22功能性子宮出血功能性子官出血的發(fā)病率約占婦科門診患者的10％無(wú)排卵型占70％一80％,多見(jiàn)于青春期及絕經(jīng)過(guò)渡期婦女有排卵型占20％一30％,多見(jiàn)于育齡期婦女23功能性子宮出血依照出血機(jī)理治療可分為雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法、孕激素內(nèi)膜脫落法、孕激素內(nèi)膜萎縮法、一般的止血治療

COC是使用方便且見(jiàn)效快的一種止血方法,是使用外源性的激素控制月經(jīng)周期,使之有規(guī)律,能夠避孕又減少月經(jīng)出血24

治療功能性子宮出血25圖:同服藥前相比,服媽富隆后,月經(jīng)持續(xù)時(shí)間的變化

(%婦女,n=11,605)參考文獻(xiàn):BilottaP,etal、Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4

減少缺鐵性貧血26圖:同服藥前相比,服媽富隆后,月經(jīng)量的變化

(%婦女,n=11,605)BilottaP,etal、Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4參考27

功血---止血

1、雌激素止血2、孕激素止血3、COC止血復(fù)方口服避孕藥止血機(jī)制含高效雌激素和孕激素。在數(shù)小時(shí)內(nèi)雌激素使子宮內(nèi)膜增殖,然后孕激素轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜。適用于不同子宮內(nèi)膜厚度的患者。復(fù)方口服避孕藥止血方法青春期或育齡期功血:出血量多Hb<8g／dl,大劑量激素快速止血復(fù)方OC(媽富隆),視出血情況可采納1-2片,3次／天或2次／天;24-48h起效,3-5天止血,止血后每3天減量1次,每次減1／3藥,減至1片時(shí)維持,總計(jì)21天停藥,月經(jīng)來(lái)潮29圍絕經(jīng)期功血:可用孕激素(內(nèi)膜萎縮法)治療,但一定要行診斷性刮宮,除外內(nèi)膜病變,調(diào)整月經(jīng)周期可用COC。用藥方法同避孕一樣,用3個(gè)周期。圍絕經(jīng)期COC還有其他益處,如緩解低雌激素癥狀,保護(hù)子宮內(nèi)膜,減少骨質(zhì)丟失,減少子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。30不適于高血壓、糖尿病、血栓性疾病和吸煙等人群。3132

功血---調(diào)經(jīng)、1、止血周期25-40-60天,取決于貧血程度2、止血周期,月經(jīng)后內(nèi)膜7mm,可用COC、3、月經(jīng)后半期孕素調(diào)經(jīng)、4、序貫法調(diào)經(jīng)(E+P)、33<40閉經(jīng)、FSH↓LH↓---卵巢應(yīng)激↓OC作用:EE---防止雌激素過(guò)低緩解圍絕經(jīng)期癥狀防止骨丟失孕激素---保護(hù)子宮內(nèi)膜卵巢早衰(高促性腺素性閉經(jīng))34用藥方法一按周期服藥,21d/7d方案二用6-12周期停藥一月偶有FSHLH正常提示有儲(chǔ)備功能35多囊卵巢綜合癥1、LH,LH/FSH>22、T3、INS抵抗,E升高,P降低4、肥胖,5、PCO,卵泡中止發(fā)育6、內(nèi)膜:增生,增生過(guò)長(zhǎng),腺癌7、功血,閉經(jīng)8,hyperinsulinemia,diabetes236OC對(duì)PCOS的作用1、抑制H—P2、LH—“P”作用3、泡膜細(xì)胞合成T4、防止內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)5、內(nèi)膜萎縮,保持“月經(jīng)”6、過(guò)多卵泡發(fā)育抑制,卵巢縮小,

為誘發(fā)排卵準(zhǔn)備(7、已婚:促排卵—受孕)37PCOS短效口服避孕藥的應(yīng)用周期法:21天/周期“撤血”后3-5天開(kāi)始連續(xù)法:42天/周期22天開(kāi)始加補(bǔ)雌激素,(E21mg/d)

高雄激素癥

38參考文獻(xiàn): BilottaP,etal、Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4圖:治療雄激素過(guò)高的癥狀036036036痤瘡皮脂溢性皮炎多毛癥

減少卵巢功能性囊腫15~34歲婦女每年有160,000婦女因此癥而需住院手術(shù)用復(fù)方OC(EE20or30ug

加孕激素),功能性囊腫減少48%Remnantovarysyndrome殘余卵巢綜合癥39

OC與乳腺良性疾病40Brinton(1981)將良性乳腺病分為四類:纖維腺瘤慢性囊性乳腺病未活檢的乳腺腫塊其他良性乳腺疾OC對(duì)乳腺良性疾病均有保護(hù)作用,隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng),危險(xiǎn)性更降低。41禁忌癥

深靜脈血栓史(DVT)(不包括淺靜脈曲張)冠心病、中風(fēng)嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重心肺功能不全(SBE,房顫)糖尿病合并血管并發(fā)癥肝、腎功能不全,肝硬化肝癌、肝瘤

ICP禁忌癥

乳房癌、子宮內(nèi)膜癌、其他激素依賴性腫瘤子宮出血原因不明可疑妊娠35歲以上吸煙的女性,35歲以上偏頭痛的女性,或有定位神經(jīng)癥狀。

42

非禁忌癥

HIVTB甲亢,甲減貧血滋養(yǎng)細(xì)胞疾病43口服避孕藥和惡性腫瘤的關(guān)系44乳腺癌andOC25countries,54epidemiologicstudies:Breastcancerpatients53,297Control100,239結(jié)果:1、現(xiàn)在用藥

RR=1、242、仃服OC1to4yearsRR=1、1645乳腺癌andOC3、仃服OCtenyearsRR=1、014、OCusers轉(zhuǎn)移較少RR=0、8846不同年齡組宮頸癌死亡率與OC關(guān)系47-34宮頸癌的死亡率幾乎為0,而93％服用OC的女性小于34歲,因此提示服用OC與宮頸癌的關(guān)系特別小。GYNECOLOGICONCOLOGY62,3