電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化

建設(shè)是醫(yī)改重要內(nèi)容之一，為保證我國(guó)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作

順利開展，逐步建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系,

制定本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。一、評(píng)價(jià)目的（一）全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)

用所達(dá)到的水平，建

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)改重要內(nèi)容之一，為保證我國(guó)以電

子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病

歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

一、評(píng)價(jià)目的

（一）全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合

我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。

（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)

構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、有序地發(fā)展電

子病歷系統(tǒng)。

（三）引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實(shí)用、信息共享、更趨

智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。

二、評(píng)價(jià)對(duì)象

已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、評(píng)價(jià)分級(jí)

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個(gè)

局部系統(tǒng)的要求和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。

（一）0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng)。

1.局部要求：無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理，未使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。

2.整體要求：全院范圍內(nèi)使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行信息處理的業(yè)務(wù)少于3個(gè)。

（二）1級(jí)：獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。

1.局部要求：使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是

通用或?qū)Ｓ密浖梢允菃螜C(jī)版獨(dú)立運(yùn)行的系統(tǒng)。

2.整體要求：住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并能

夠通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件等方式將數(shù)據(jù)導(dǎo)出供后續(xù)應(yīng)用處理。

（三）2級(jí)：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。

1.局部要求：在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可

以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。

2.整體要求：

（1）住院、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品等至少3個(gè)以上部門的醫(yī)療信息能夠通過

聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)完成本級(jí)局部要求的信息處理功能，但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換

系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。

（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

（四）3級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換。

1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門間可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面

集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供

其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)檢查功能。

2.整體要求：

（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品、門診藥品、護(hù)理至少兩類醫(yī)療信息

跨部門的數(shù)據(jù)共享。

（2）有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

（五）4級(jí)：全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)

交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項(xiàng)基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。

2.整體要求：

（1）實(shí)現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息（包括用藥、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、治療、手術(shù)等

處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。

（2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測(cè)等功能。

（六）5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識(shí)庫，提供臨床診療

規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫，為本部門提供集成展示、決策支持

的功能。

2.整體要求：

（1）全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行信息集成，并提供

跨部門集成展示工具。

（2）具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報(bào)告等的結(jié)構(gòu)化、智能化

書寫。

（3）基于集成的病人信息，利用知識(shí)庫實(shí)現(xiàn)決策支持服務(wù)，并能夠?yàn)獒t(yī)療管

理和臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。

（七）6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均具備過程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能。能

夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識(shí)庫對(duì)本環(huán)節(jié)提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查、提示與管控功

能。

2.整體要求：

（1）檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、輸血、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管

理，并依據(jù)知識(shí)庫實(shí)現(xiàn)全流程實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查與管控。

（2）形成全院級(jí)多維度醫(yī)療知識(shí)庫體系（包括癥狀、體征、檢查、檢驗(yàn)、診

斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識(shí)內(nèi)容），能夠提供高級(jí)別醫(yī)療

決策支持。

（八）7級(jí)：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。

1.局部要求：全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的病人醫(yī)療信息，進(jìn)行診療聯(lián)動(dòng)。

2.整體要求：

（1）醫(yī)療質(zhì)量與效率監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點(diǎn)包括：院感、不

良事件、手術(shù)等方面安全質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)療日常運(yùn)行效率指標(biāo)，并具有立馬的報(bào)警、

通知、通報(bào)體系，能夠提供智能化感知與分析工具。

（2）能夠?qū)⒉∪瞬∏?、檢查檢驗(yàn)、治療等信息與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向交換。

病人識(shí)別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進(jìn)行

聯(lián)動(dòng)診療活動(dòng)。

（3）病人可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，獲得用藥說明等信息。

（九）8級(jí)：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。

1.局部要求：整合跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息用于本部

門醫(yī)療活動(dòng)。掌握區(qū)域內(nèi)與本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于本部門醫(yī)療安全

與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.整體要求：

（1）全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測(cè)等信息，完成整合型醫(yī)療服務(wù)。

（2）對(duì)比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測(cè)與管理本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全與

質(zhì)量水平，不斷進(jìn)行改進(jìn)。

四、評(píng)價(jià)方法

采用定量評(píng)分、整體分級(jí)的方法，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能

情況與整體應(yīng)用水平。

對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)主要評(píng)價(jià)以下四個(gè)方面：

1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；

2.系統(tǒng)有效應(yīng)用的范圍；

3.電子病歷應(yīng)用的技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境；

4.電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

（一）局部應(yīng)用情況評(píng)價(jià)。

局部功能評(píng)價(jià)是對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)情況進(jìn)行的評(píng)

估。

1.評(píng)價(jià)項(xiàng)目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷應(yīng)用管理

規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的多少個(gè)角色，多少個(gè)評(píng)價(jià)

項(xiàng)目（附后）。

2.局部應(yīng)用情況評(píng)價(jià)方法：就多少個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能、有

效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，將三個(gè)得分相乘，得到此評(píng)價(jià)項(xiàng)目的綜合

評(píng)分。即：?jiǎn)蝹€(gè)項(xiàng)目綜合評(píng)分=功能評(píng)分有效應(yīng)用評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分。各項(xiàng)目實(shí)際

評(píng)分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。

(1)電子病歷系統(tǒng)功能評(píng)分。對(duì)多少個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平0

-8等級(jí)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)等級(jí)的功能要求與評(píng)價(jià)

內(nèi)容(評(píng)為某一級(jí)別必須達(dá)到前幾級(jí)別相應(yīng)的要求)。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系

統(tǒng)相應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分。

(2)電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，分別

計(jì)算該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的實(shí)際應(yīng)用比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后

兩位。

(3)電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)分項(xiàng)目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

內(nèi)容，分別評(píng)價(jià)該項(xiàng)目相關(guān)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為0—1之間的數(shù)值，

精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。

在考察某個(gè)級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量時(shí)，以本級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)為計(jì)算綜合評(píng)分的

依據(jù)。但在評(píng)價(jià)本級(jí)數(shù)據(jù)前應(yīng)先評(píng)估該項(xiàng)目前級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量是否均符合要求，

即前級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)均不得低于0.5。

數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個(gè)方面：

(a)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性：考察對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)

內(nèi)容的一致性。

以數(shù)據(jù)字典項(xiàng)目為基準(zhǔn)內(nèi)容值，考察實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中與基準(zhǔn)一致內(nèi)容所占的

比例。一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項(xiàng)

的總記錄數(shù)。

(b)數(shù)據(jù)完整性：考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中必填項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況、常用項(xiàng)數(shù)據(jù)的完

整情況。必填項(xiàng)是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時(shí)必須有的內(nèi)容。常用項(xiàng)是電子病歷記錄用

于臨床決策支持、質(zhì)量管理應(yīng)用時(shí)所需要的內(nèi)容。

以評(píng)價(jià)項(xiàng)目列出的具體項(xiàng)目清單為基準(zhǔn)，考察項(xiàng)目清單所列實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中

項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整（或內(nèi)容超過合理字符）所占的比例。完整性系數(shù)=

項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整（或內(nèi)容效果合理字符）記錄數(shù)/項(xiàng)目總記錄數(shù)。對(duì)于結(jié)構(gòu)化數(shù)

據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項(xiàng)目的內(nèi)容進(jìn)行判斷；對(duì)于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、

特定的結(jié)構(gòu)化標(biāo)記要求內(nèi)容進(jìn)行判斷。

（C）數(shù)據(jù)整合性能：考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中的關(guān)鍵項(xiàng)數(shù)據(jù)與相關(guān)項(xiàng)目（或系統(tǒng)）對(duì)

應(yīng)項(xiàng)目可否對(duì)照或關(guān)聯(lián)。

按照列出的兩個(gè)對(duì)應(yīng)考察項(xiàng)目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對(duì)照項(xiàng)的一致性或可對(duì)

照性，需要從兩個(gè)層次評(píng)估：是否有對(duì)照項(xiàng)；對(duì)照項(xiàng)目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合

性系數(shù)=對(duì)照項(xiàng)可匹配數(shù)/項(xiàng)目總記錄數(shù)?？罩担ɑ蚩崭裰担┳鳛椴豢善ヅ漤?xiàng)處理。

（d）數(shù)據(jù)立馬性：考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中時(shí)間相關(guān)項(xiàng)完整性、邏輯合理性。

根據(jù)列出時(shí)間項(xiàng)目清單內(nèi)容進(jìn)行判斷，主要看時(shí)間項(xiàng)是否有數(shù)值，其內(nèi)容是

否符合時(shí)間順序關(guān)系。數(shù)據(jù)立馬性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時(shí)間項(xiàng)數(shù)量/

考察記錄時(shí)間項(xiàng)目總數(shù)量。對(duì)于每個(gè)項(xiàng)目，列出進(jìn)行考察的時(shí)間項(xiàng)目清單以及這

些項(xiàng)目之間的時(shí)間順序、時(shí)間間隔等邏輯關(guān)系說明。

（二）整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)。

整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)是對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的評(píng)估。整體應(yīng)用

水平主要根據(jù)局部功能評(píng)價(jià)的多少個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷

應(yīng)用水平評(píng)價(jià)，具體方法是按照總分、基本項(xiàng)目完成情況、選擇項(xiàng)目完成情況獲

得對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的電子病歷應(yīng)用水平評(píng)價(jià)結(jié)果。電子病歷系統(tǒng)的整體應(yīng)用水平

按照9個(gè)等級(jí)（0—8級(jí)）進(jìn)行評(píng)價(jià)，各個(gè)等級(jí)與“三、評(píng)價(jià)分級(jí)”中的要求相對(duì)

應(yīng)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的局部評(píng)價(jià)結(jié)果同時(shí)滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)

基本要求”所列表中對(duì)應(yīng)某個(gè)級(jí)別的總分、基本項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目的要求時(shí)，才可

以評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平整體達(dá)到這個(gè)等級(jí)，具體定義如下:

（1）電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。

評(píng)價(jià)總分即局部評(píng)價(jià)時(shí)各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分的總和，是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體

應(yīng)用情況的量化指標(biāo)。評(píng)價(jià)總分不應(yīng)低于該級(jí)別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)

療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評(píng)價(jià)為第3級(jí)水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不

得少于85分。

（2）基本項(xiàng)目完成情況。

基本項(xiàng)目是電子病歷系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分

標(biāo)準(zhǔn)”中列出的各個(gè)級(jí)別的基本項(xiàng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體達(dá)到該級(jí)別所必須實(shí)現(xiàn)的功能,

且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到％以上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如,

醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級(jí)的多少個(gè)基本

項(xiàng)目必須達(dá)到或超過第3級(jí)的功能，且每個(gè)基本項(xiàng)目的評(píng)分均必須超過

30.80.5=1.2分。

（3）選擇項(xiàng)目完成情況。

考察選擇項(xiàng)的目的是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中局部達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目數(shù)（基本項(xiàng)+選擇項(xiàng)）整

體上不低于全部項(xiàng)目的2/3。選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng)低于％,數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)

在0.5以上。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)必須在第

3等級(jí)多少個(gè)選擇項(xiàng)目中，至少有多少個(gè)選擇項(xiàng)目達(dá)到或超過3級(jí)，且這多少個(gè)選

擇項(xiàng)目評(píng)分均必須超過30.50.5=0.75分。

五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

具體內(nèi)容附后。

本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評(píng)估醫(yī)療

信息處理相關(guān)信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平。醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面（如運(yùn)營(yíng)信息管理、病

人服務(wù)信息管理、教學(xué)科研信息管理等）的應(yīng)用水平評(píng)價(jià)方法不包含在本標(biāo)準(zhǔn)中。

附表1.

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目

項(xiàng)目序號(hào)

工作角色

評(píng)價(jià)項(xiàng)目

有效應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)

數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

一、病房醫(yī)師

病房醫(yī)囑處理

按出院病人人次比例計(jì)算

按醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計(jì)算

病房檢驗(yàn)申請(qǐng)

按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按病房檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計(jì)算

病房檢驗(yàn)報(bào)告

按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按病房檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計(jì)算

病房檢查申請(qǐng)

按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按病房檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性的比例系數(shù)計(jì)

病房檢查報(bào)告

按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按病房檢查報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計(jì)算

病房病歷記錄

按出院病人人次比例計(jì)算

按病房病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計(jì)算

二、病房護(hù)士

病人管理與評(píng)估

按出院病人人次比例計(jì)算

按護(hù)理評(píng)估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理數(shù)據(jù)一致性、完整性、整合性、立馬性的比

例系數(shù)計(jì)算

醫(yī)囑執(zhí)行

按醫(yī)囑比例計(jì)算（包括藥品和檢驗(yàn)醫(yī)囑）

按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計(jì)算

護(hù)理記錄

按出院病人人次比例計(jì)算

按危重病人護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、

立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算

三、門診醫(yī)師

處方書寫

按門診處方數(shù)計(jì)算

按處方記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計(jì)算

門診檢驗(yàn)申請(qǐng)

按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按門診檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計(jì)算

門診檢驗(yàn)報(bào)告

按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按門診檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計(jì)算

門診檢查申請(qǐng)

按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按門診檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計(jì)算

門診檢查報(bào)告

按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按數(shù)門診檢查報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的

比例系數(shù)計(jì)算

門診病歷記錄

按門診人次數(shù)計(jì)算

按門診病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計(jì)算

四、檢查科室

申請(qǐng)與預(yù)約

按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計(jì)算

檢查記錄

按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按檢查記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計(jì)算

檢查報(bào)告

按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按檢查報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計(jì)算

檢查圖像

按有圖像結(jié)果檢查項(xiàng)目比例計(jì)算

按檢查圖像數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計(jì)算

五、檢驗(yàn)處理

標(biāo)本處理

按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按標(biāo)本記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計(jì)算

檢驗(yàn)結(jié)果記錄

按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按檢驗(yàn)結(jié)果記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計(jì)算

報(bào)告生成

按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計(jì)算

六、治療信息處理

一般治療記錄

按治療項(xiàng)目人次比例計(jì)算

按一般治療記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計(jì)算

手術(shù)預(yù)約與登記

按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算

按手術(shù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計(jì)算

麻醉信息

按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算

按麻醉記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計(jì)算

監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)

按監(jiān)護(hù)人次比例計(jì)算

按監(jiān)護(hù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計(jì)算

七、醫(yī)療保障

血液準(zhǔn)備

按輸血人次比例計(jì)算

按血液記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計(jì)算

配血與用血

按輸血人次比例計(jì)算

按配血與用血記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的

比例系數(shù)計(jì)算

門診藥品調(diào)劑

按處方數(shù)人次比例計(jì)算

按門診藥品調(diào)劑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)

的比例系數(shù)計(jì)算

病房藥品配置

按出院病人人次比例計(jì)算

按病房藥品配置記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)

的比例系數(shù)計(jì)算

八、病歷管理

病歷質(zhì)量控制

按出院病人人次比例計(jì)算

按病歷質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計(jì)算

電子病歷文檔應(yīng)用

實(shí)現(xiàn)要求的功能

無

九、電子病歷基礎(chǔ)

病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)

實(shí)現(xiàn)要求的功能

無

電子認(rèn)證與簽名

實(shí)現(xiàn)要求的功能

無

基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控

實(shí)現(xiàn)要求的功能

無

系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系

實(shí)現(xiàn)要求的功能

無

十、信息利用

臨床數(shù)據(jù)整合

實(shí)現(xiàn)要求的功能

按整合的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的

比例系數(shù)計(jì)算

醫(yī)療質(zhì)量控制

按電子病歷系統(tǒng)中產(chǎn)生衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表、三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審質(zhì)量指標(biāo)、?？瀑|(zhì)控指

標(biāo)等指定項(xiàng)目的比例情況計(jì)算

無

知識(shí)獲取及管理

實(shí)現(xiàn)要求的功能

無

附表2.電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求

等級(jí)

內(nèi)容

基本項(xiàng)目數(shù)

（項(xiàng)）

選擇項(xiàng)目數(shù)

（項(xiàng)）

最低總評(píng)分

（分）

0級(jí)

未形成電子病歷系統(tǒng)

1級(jí)

獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立

20/

2級(jí)

醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換

15/

3級(jí)

部門間數(shù)據(jù)交換

12/

4級(jí)

全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持

10/

1

5級(jí)

統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持

6/

1

6級(jí)

全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持

5/

1

7級(jí)

醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享

4/

1

8級(jí)

健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升

4/

2

注：選擇項(xiàng)目中“20/32”表示多少個(gè)選擇項(xiàng)目中需要至少多少個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)。

附表3.

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

說明：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)電子病歷系統(tǒng)的功能、應(yīng)用、

數(shù)據(jù)質(zhì)量情況進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)的具體標(biāo)準(zhǔn)。下表中按照角色列出了具體要求的內(nèi)容。

其中：功能評(píng)估的內(nèi)容在“主要評(píng)價(jià)內(nèi)容”一欄列出；應(yīng)用范圍評(píng)估按照應(yīng)用比

例進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算依據(jù)在''業(yè)務(wù)項(xiàng)目”欄中列出的分子與分母內(nèi)容；數(shù)據(jù)質(zhì)量情

況的評(píng)估內(nèi)容在“數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容”一欄中給出了基本計(jì)算的規(guī)則，對(duì)于每個(gè)

項(xiàng)目和等級(jí)的具體內(nèi)容需參照《數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目表》，這個(gè)表每年均會(huì)根據(jù)數(shù)據(jù)

質(zhì)量的重點(diǎn)管理要求進(jìn)行修訂。

病房醫(yī)師

項(xiàng)目序號(hào)

項(xiàng)目代碼

工作角色

業(yè)務(wù)項(xiàng)目

評(píng)價(jià)類別

主要評(píng)價(jià)內(nèi)容

功能評(píng)分

數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容

01.01.

病房醫(yī)師

病房醫(yī)囑處理

(有效應(yīng)用按近3個(gè)月的出院病人人次比例計(jì)算)根據(jù)“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個(gè)

級(jí)別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次

數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。

醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑

01.01.

基本

(1)在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地

(2)通過磁盤、文件等方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)

01.01.

基本

醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士

01.01.

基本

(1)醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑等業(yè)務(wù)使用

(2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況

(3)具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項(xiàng)目字典

(4)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類依據(jù)字

典規(guī)則進(jìn)行的核查與提示

醫(yī)囑記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

01.01.

基本

(1)醫(yī)囑中的藥品、檢驗(yàn)、檢查等信息可傳送到對(duì)應(yīng)的執(zhí)行科室

(2)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說明查詢功能等

醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)的完整性

01.01.

基本

(1)醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)

(2)有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限控制，支持抗菌藥物分級(jí)使用管理

(3)可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)政管理部門

1、醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性

2、醫(yī)囑與醫(yī)療流程上下游環(huán)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性

01.01.

基本

(1)對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能

(2)開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果

(3)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)

內(nèi)容知識(shí)庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示

(4)能夠?qū)崟r(shí)掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)

(5)支持院內(nèi)會(huì)診的電子申請(qǐng)與過程追蹤

1、醫(yī)囑記錄中常用項(xiàng)的完整性

2、藥療醫(yī)囑記錄與后續(xù)藥療流程相關(guān)記錄時(shí)間符合邏輯關(guān)系

3、藥療醫(yī)囑記錄與藥物審核記錄時(shí)間符合邏輯關(guān)系

01.01.

基本

(1)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，能夠根據(jù)臨床路徑(指南)要求和病人的具體數(shù)據(jù)，自動(dòng)

對(duì)比執(zhí)行與變異情況，提示輸入變異原因并進(jìn)行記錄

(2)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、用藥等情況，對(duì)傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)等自動(dòng)預(yù)警并給

出提示，支持對(duì)確認(rèn)的傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)等情況補(bǔ)充信息并上報(bào)醫(yī)政管理部

門

(3)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)可查詢到病人本機(jī)構(gòu)內(nèi)的全部醫(yī)療記錄和外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相

關(guān)醫(yī)療記錄

(4)自動(dòng)根據(jù)以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑，自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑核查并給

出提示

(5)依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識(shí)庫，自動(dòng)判斷不良事件情況并給出提示

(6)支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄

1、臨床路徑記錄(臨床路徑入組狀態(tài)，變異記錄)的完整性

2、委外檢查或檢驗(yàn)醫(yī)囑記錄與委外檢查申請(qǐng)的可對(duì)照性

01.01.

基本

能共享病人醫(yī)療及健康信息并能夠進(jìn)行集中展示，包括機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、

健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息、病人自采健康記錄(如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)

據(jù))等；

01.02.

病房檢驗(yàn)申請(qǐng)

(有效應(yīng)用按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)

統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與

全部檢驗(yàn)人次數(shù)比例。

醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)

01.02.

(1)在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢驗(yàn)或檢查申請(qǐng)單

(2)可通過文件等方式傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)

01.02.

(1)從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(qǐng)

(2)下達(dá)申請(qǐng)同時(shí)生成相關(guān)的醫(yī)囑

01.02.

基本

(1)檢驗(yàn)申請(qǐng)能以電子化方式傳送給檢驗(yàn)科室

(2)檢驗(yàn)標(biāo)本種類信息在申請(qǐng)中同時(shí)記錄

病房檢驗(yàn)申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

01.02.

(1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等

(2)檢驗(yàn)項(xiàng)目來自全院統(tǒng)一檢驗(yàn)項(xiàng)目字典

病房檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性

01.02.

(1)檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機(jī)制

(2)有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)標(biāo)本字典并在申請(qǐng)中使用

(3)開寫檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí)，可以瀏覽病人重要病歷信息；

1、病房檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性

2、臨床的檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄與檢驗(yàn)科室檢驗(yàn)登記記錄的主要關(guān)聯(lián)項(xiàng)目能夠完善對(duì)

昭

八

01.02.

基本

(1)下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí)，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠?qū)τ诓∪诵詣e、診斷、以

往檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果等進(jìn)行申請(qǐng)合理性自動(dòng)審核并對(duì)于問題申請(qǐng)給出提示

(2)形成完整的檢驗(yàn)閉環(huán)，可隨時(shí)查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗(yàn)進(jìn)程狀態(tài)

(3)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗(yàn)項(xiàng)目

1、病房檢驗(yàn)申請(qǐng)常用項(xiàng)的完整性

2、申請(qǐng)下達(dá)與標(biāo)本采集時(shí)間符合邏輯關(guān)系

01.02.

基本

(1)在申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)能夠查詢與獲得歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和

報(bào)告作參考

(2)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)，可根據(jù)診斷、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果及知識(shí)庫提出所需檢驗(yàn)

項(xiàng)目建議

區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性

檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目編碼可對(duì)照性

01.02.

基本

(1)在申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)，可查看病人自采健康記錄內(nèi)容作為病情了解參考

(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢驗(yàn)計(jì)劃

01.03.

病房檢驗(yàn)報(bào)告

（有效應(yīng)用按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求

檢驗(yàn)項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢驗(yàn)人次數(shù)比例。

未使用電子化方式傳送檢驗(yàn)報(bào)告

01.03.

能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢驗(yàn)結(jié)果

01.03.

基本

能通過界面集成等方式查閱檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)報(bào)告

檢驗(yàn)報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

01.03.

基本

（1）可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)

（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果

（3）查閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記

（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說明

（5）檢驗(yàn)報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)

病房檢驗(yàn)報(bào)告必填項(xiàng)的完整性

01.03.

基本

（1）檢驗(yàn)報(bào)告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系

（2）查閱報(bào)告時(shí)，對(duì)于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、

生理周期等自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示

（3）可根據(jù)歷史檢驗(yàn)結(jié)果繪制趨勢(shì)圖

(4)對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)師、護(hù)士能夠在系統(tǒng)中看到

(5)瀏覽檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可以瀏覽病人重要病歷信息；

1、病房檢驗(yàn)報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性

2、檢驗(yàn)科室檢驗(yàn)報(bào)告記錄與臨床查看檢驗(yàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)

照關(guān)系

01.03.

(1)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得

(2)對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果，能夠主動(dòng)通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護(hù)士

病房檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)立馬性

01.03.

(1)能夠查看歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果(2)對(duì)于危急值通知

具有按時(shí)效管控、按接收人員分級(jí)通知、處理記錄反饋功能；

(3)委托外部機(jī)構(gòu)完成的檢驗(yàn)結(jié)果，可直接瀏覽報(bào)告結(jié)果，并與檢驗(yàn)申請(qǐng)關(guān)

聯(lián)

(4)可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，提示選擇臨床路徑(指南)的后續(xù)診治方案的制定

區(qū)域協(xié)同有關(guān)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)的可對(duì)照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的

完整與立馬性

01.03.

可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，病人自采數(shù)據(jù)有

明顯標(biāo)示，可與本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、繪制趨勢(shì)圖等

01.04.

病房檢查申請(qǐng)

(有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別

要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。

醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng)

01.04.

(1)在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢查申請(qǐng)單

(2)可通過文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)

01.04.

(1)從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(qǐng)

(2)申請(qǐng)檢查同時(shí)生成必要的醫(yī)囑

01.04.

基本

(1)檢查申請(qǐng)能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室

(2)申請(qǐng)時(shí)能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容

病房檢查申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

01.04.

(1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢查項(xiàng)目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)等

(2)申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送到醫(yī)技科室

(3)檢查項(xiàng)目來自全院統(tǒng)一字典

病房檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性

01.04.

(1)檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中

(2)開寫檢查申請(qǐng)時(shí)，可以瀏覽病人重要病歷信息；

1、病房檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性

2、醫(yī)囑記錄與檢查申請(qǐng)關(guān)鍵關(guān)聯(lián)項(xiàng)目的對(duì)照；

01.04.

基本

(1)檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約

(2)形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時(shí)查看

(3)下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí)，能夠?qū)τ诓∪诵詣e、診斷、以往檢查結(jié)果等對(duì)申請(qǐng)合

理性進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示

(4)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項(xiàng)目

1、病房檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)據(jù)與檢查科室登記記錄中相關(guān)時(shí)間符合邏輯

2、臨床路徑中定義的檢查項(xiàng)目編碼與檢查科室的項(xiàng)目編碼內(nèi)容一致性等

01.04.

基本

(1)能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告

(2)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)診斷、其他檢查檢驗(yàn)結(jié)果等提出所需檢查項(xiàng)目建議

區(qū)域醫(yī)療協(xié)同有關(guān)檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)記錄的可對(duì)照性

01.04.

基本

(1)可查看其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查情況、病人自采健康記錄內(nèi)容

(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢查計(jì)劃

01.05.

病房檢查報(bào)告

(有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別

要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。

手工傳送檢查報(bào)告

01.05.

能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報(bào)告或檢查圖像

01.05.

基本

能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像

病房檢查報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

01.05.

基本

(1)能在醫(yī)師工作站查閱檢查報(bào)告和圖像

(2)查看檢查報(bào)告時(shí)，能夠按照項(xiàng)目查看說明等

(3)檢查報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)

病房所看到檢查報(bào)告必填項(xiàng)的完整性

01.05.

基本

(1)檢查報(bào)告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系

(2)查閱報(bào)告時(shí)，能夠顯示測(cè)量結(jié)果，對(duì)于有正常參考值的項(xiàng)目能顯示參考

范圍及自動(dòng)產(chǎn)生異常標(biāo)記

(3)對(duì)于檢查危急值，醫(yī)師、護(hù)士在能夠系統(tǒng)中看到

1、病房檢查報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性

2、檢查危急值記錄中重要的完整率等

3檢查科室報(bào)告與病房申請(qǐng)中重要項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照

01.05.

(1)檢查結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得

(2)查閱報(bào)告時(shí)，對(duì)于有多正常參考值的測(cè)量項(xiàng)目能夠根據(jù)測(cè)量結(jié)果和病人

年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等，自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示

(3)對(duì)于檢查危急值，能夠主動(dòng)通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護(hù)士

病房看到檢查報(bào)告記錄的數(shù)據(jù)完整性。檢查報(bào)告記錄與上下游數(shù)據(jù)的立馬性

01.05.

(1)對(duì)于危急值通知具有按時(shí)效管控、分級(jí)通知、反饋功能

(2)能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等

(3)可根據(jù)檢查報(bào)告，提示選擇臨床路徑(指南)的后續(xù)診治方案的制定

區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢查報(bào)告數(shù)據(jù)可對(duì)照

01.05.

(1)可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議

(2)病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示

01.06.

病房病歷記錄

(有效應(yīng)用按出院病人人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書寫病歷功能達(dá)到各個(gè)級(jí)

別的病歷數(shù)。計(jì)算各級(jí)別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比例。

醫(yī)師手工書寫病歷

01.06.

(1)有用計(jì)算機(jī)書寫的病歷

(2)病歷記錄在本病房?jī)?nèi)能夠檢索與共享

01.06.

(1)能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄

(2)能夠獲得護(hù)士生成的病人入出轉(zhuǎn)記錄

01.06.

用計(jì)算機(jī)書寫的病歷記錄能被其他科室共享

病房病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

01.06.

基本

(1)病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、

有可定義的病歷格式和選項(xiàng)

(2)病歷記錄能夠全院共享

1、病房病歷記錄必填項(xiàng)的完整性

2、描述性病歷書中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等內(nèi)容有合理的數(shù)據(jù)量

01.06.

基本

(1)可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫

(2)提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能

(3)可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目進(jìn)行檢索

(4)病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理

(5)對(duì)于已由醫(yī)師確認(rèn)病歷的所有修改，有完整的痕跡記錄

(6)書寫病歷的時(shí)限可設(shè)置并能提示

(7)電子病歷內(nèi)容應(yīng)存儲(chǔ)為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授權(quán)的第三方調(diào)用；

(8)歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合

1、病歷修改記錄的完整性

2、病歷記錄與質(zhì)控記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照

01.06.

(1)病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志

(2)有法律認(rèn)可的可靠電子簽名

(3)病歷書寫有對(duì)書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能

(4)支持院內(nèi)會(huì)診記錄電子處理，并能與會(huì)診申請(qǐng)對(duì)照。會(huì)診記錄與納入電

子醫(yī)療記錄體系

1、病房病歷記錄常用項(xiàng)的未完整性

2、會(huì)診記錄常用項(xiàng)的完整性

3、會(huì)診記錄、病歷記錄時(shí)間關(guān)系符合邏輯性

4、病歷內(nèi)容術(shù)語、描述的邏輯符合性

01.06.

基本

(1)能夠?yàn)g覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容

(2)能夠接受病案質(zhì)控意見并修改后反饋

(3)支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄

(4)可根據(jù)病人情況智能推薦模板

區(qū)域協(xié)同有關(guān)病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容的可對(duì)照性

01.06.

基本

(1)可進(jìn)行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索

(2)病歷書寫過程中，能夠引用機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測(cè)、

隨訪信息、病人自采健康記錄等內(nèi)容

(3)本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、

操作記錄

病房護(hù)士

項(xiàng)目序號(hào)

項(xiàng)目

代碼

工作角色

業(yè)務(wù)項(xiàng)目

評(píng)價(jià)類別

系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容

功能評(píng)分

數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容

02.01.

病房護(hù)士

病人管理與評(píng)估

（有效應(yīng)用按出院病人人次比例計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別要求的出院病人人次數(shù)，并計(jì)算各級(jí)別出院病人人次數(shù)與總

病人人次數(shù)的比例。

手工進(jìn)行病人管理

02.01.

輸入的病人基本信息、住院記錄作為護(hù)士本地工作記錄

02.01.

基本

病人基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共享

02.01.

基本

(1)從住院登記處接收病人基本信息，輸入入院評(píng)估記錄

(2)床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享

(3)轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理

護(hù)理評(píng)估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

02.01.

(1)病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)師站中的病人基本信息銜接。

(2)可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完

成常規(guī)的處理

(3)護(hù)理級(jí)別在系統(tǒng)中有明確顯示

護(hù)理評(píng)估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)記錄中必填項(xiàng)的完整性

02.01.

(1)入院評(píng)估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理

(2)具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等供評(píng)估時(shí)參考的功能

護(hù)理評(píng)估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性；

護(hù)理記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照

02.01.

(1)有病人入出轉(zhuǎn)，出科檢查、治療等活動(dòng)的跟蹤記錄

(2)能夠查詢病人在院內(nèi)其他部門診療活動(dòng)記錄

(3)書寫入院評(píng)估時(shí)有智能模版

(4)可根據(jù)病人病情和評(píng)估情況，對(duì)護(hù)理級(jí)別或護(hù)理措施給出建議

1、病人流轉(zhuǎn)管理記錄、護(hù)理評(píng)估記錄相關(guān)數(shù)據(jù)完整性、整合性

2、護(hù)理相關(guān)記錄與醫(yī)療流程上下游數(shù)據(jù)時(shí)間符合邏輯關(guān)系

02.01.

有利用病人入出轉(zhuǎn)記錄、病人評(píng)估記錄等信息進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析的工具

1、進(jìn)入臨床路徑病人中護(hù)理相關(guān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)的完整性，與上下游數(shù)據(jù)記錄可對(duì)

照

2、查看外部醫(yī)療記錄中護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目與本院可對(duì)照

02.01.

能夠獲得區(qū)域護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)，并能夠用于與本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析處

理

02.02.

醫(yī)囑執(zhí)行

（有效應(yīng)用按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)計(jì)算）

統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別要求醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)數(shù)，并計(jì)算各級(jí)別醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)與總

醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)的比例。

護(hù)士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等

02.02.

（1）手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時(shí)使用

（2）本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)

02.02.

基本

（1）能夠接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，同時(shí)支持手工增補(bǔ)醫(yī)囑

（2）醫(yī)囑可供藥劑科或收費(fèi)使用

02.02.

基本

(1)每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準(zhǔn)備

(2)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄

醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

02.02.

(1)醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享

(2)執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生

醫(yī)囑執(zhí)行記錄中必填項(xiàng)的完整性

02.02.

基本

(1)在執(zhí)行中實(shí)時(shí)產(chǎn)生記錄

(2)全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容

(3)新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可立馬通知護(hù)士

1、醫(yī)囑執(zhí)行記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性

如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑類別、醫(yī)囑項(xiàng)目編碼、標(biāo)本采集人等

2、護(hù)理執(zhí)行記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照

02.02.

基本

(1)醫(yī)囑執(zhí)行過程中有病人、藥品、檢驗(yàn)標(biāo)本等機(jī)讀自動(dòng)識(shí)別手段進(jìn)行自動(dòng)

核對(duì)

(2)完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄

(3)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)有警示

醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)立馬性

02.02.

(1)醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時(shí)了解和查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、

體征記錄

(2)有利用醫(yī)囑執(zhí)行記錄進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的工具

無要求

02.02.

可獲得區(qū)域醫(yī)囑質(zhì)量相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并用于分析本科室護(hù)理質(zhì)量

02.03.

護(hù)理記錄

(有效應(yīng)用按出院病人人次比例計(jì)算)

統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月護(hù)理記錄達(dá)到各級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別人次與總出院人次

的比例

手工書寫護(hù)理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)

02.03.

(1)體征記錄用計(jì)算機(jī)本地存儲(chǔ)

(2)體征記錄可打印、繪圖，無網(wǎng)絡(luò)共享

02.03.

有記錄護(hù)理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)供本科室醫(yī)師共享

02.03.

(1)操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其檢查、檢驗(yàn)、治療

等數(shù)據(jù)，本科室采集的體征記錄可供其他部門共享

(2)有危重病人護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄

(3)護(hù)理記錄信息可供醫(yī)師查看

病人護(hù)理記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

02.03.

基本

（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)據(jù)

（2）對(duì)危重病人有符合要求的護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄并供全院

共享

病人護(hù)理記錄中必填項(xiàng)的完整性

02.03.

基本

（1）護(hù)理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中

（2）生命體征、護(hù)理處置可通過移動(dòng)設(shè)備自動(dòng)導(dǎo)入相應(yīng)記錄單（移動(dòng)護(hù)理）

（3）有護(hù)理計(jì)劃模版，護(hù)理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護(hù)理計(jì)劃產(chǎn)生

護(hù)理記錄中的必填項(xiàng)、常用項(xiàng)完整性，

護(hù)理記錄與病歷記錄相關(guān)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照

02.03.

基本

（1）根據(jù)護(hù)理記錄（如病人體征等）有自動(dòng)的護(hù)理措施提示

（2）具有分組安全控制機(jī)制和訪問日志，以保障分組護(hù)理時(shí)信息的安全性

（3）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名

（4）系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動(dòng)完成設(shè)定的護(hù)理評(píng)估

（5）可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱病人既往護(hù)理記錄

1、護(hù)理記錄與醫(yī)療流程相關(guān)上下游相關(guān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)時(shí)間符合邏輯關(guān)系

2、護(hù)理記錄中電子簽名記錄、時(shí)間戳記錄、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄時(shí)間的完整

性等

02.03.

（1）護(hù)理記錄書寫時(shí)，可查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識(shí)庫數(shù)據(jù)

（2）能夠利用護(hù)理記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析

（3）護(hù)理記錄生成與臨床路徑（指南）相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合

1、不良事件記錄完整性

2、臨床路徑中定義的護(hù)理記錄項(xiàng)目與護(hù)理記錄項(xiàng)目有對(duì)照

02.03.

基本

可獲得區(qū)域護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，能夠結(jié)合本科室病人護(hù)理記錄分析護(hù)理工作效率、

不良事件發(fā)生率等護(hù)理質(zhì)量并與區(qū)域指標(biāo)比較

8

門診醫(yī)師

項(xiàng)目序號(hào)

項(xiàng)目代碼

工作角色

業(yè)務(wù)項(xiàng)目

評(píng)價(jià)類別

主要評(píng)價(jià)內(nèi)容

功能評(píng)分

數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容

03.01.

門診醫(yī)師

處方書寫（有效應(yīng)用按門診處方數(shù)計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月達(dá)到各級(jí)別功能的門診

處方數(shù)，計(jì)算這些門診處方數(shù)與門診總處方數(shù)的比例

無門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫處方

03.01.

門診醫(yī)師

(1)在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方

(2)可通過文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式與其他計(jì)算機(jī)共享處方數(shù)據(jù)

03.01.

門診醫(yī)師

(1)能夠查詢本科室歷史處方記錄

(2)處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享

03.01.

門診醫(yī)師

基本

(1)能獲取掛號(hào)或分診的病人信息

(2)下達(dá)的處方供藥劑科、收費(fèi)使用

處方書寫關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性。

03.01.

門診醫(yī)師

基本

(1)處方數(shù)據(jù)能夠全院共享

(2)下達(dá)處方時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說明查詢功能等

(3)處方下達(dá)時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示

處方中必填項(xiàng)的完整性

03.01.

門診醫(yī)師

基本

(1)具有對(duì)于病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁

忌、給藥途徑等綜合自動(dòng)檢查功能并給出提示

(2)對(duì)高危藥品使用給予警示

(3)支持醫(yī)師處方開寫權(quán)限控制

(4)可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)政管理部門

處方記錄中必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性，處方記錄與醫(yī)療流程中下游藥品配置

記錄、合理用藥檢查記錄相關(guān)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照

03.01.

門診醫(yī)師

基本

(1)書寫處方時(shí)可跟蹤既往處方執(zhí)行情況

(2)處方數(shù)據(jù)能夠自動(dòng)作為門診病歷內(nèi)容

(3)能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果

(4)發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)能夠有記錄與上報(bào)處理功能

1、處方數(shù)據(jù)整合性、立馬性

2、處方記錄與處方點(diǎn)評(píng)記錄中重要項(xiàng)目數(shù)據(jù)能夠?qū)φ铡?/p>

3、處方開立與藥品審核、配置、發(fā)藥時(shí)間符合邏輯關(guān)系

03.01.

門診醫(yī)師

基本

(1)下達(dá)處方時(shí)，可查詢到病人本機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療記錄

(2)自動(dòng)根據(jù)以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治和用藥情況自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑核查并給出

提示

(3)處方及用藥說明可供病人查閱

(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享的病人處方信息中應(yīng)包含可靠電子簽名

區(qū)域協(xié)同有關(guān)藥品處方、用藥記錄、診斷等數(shù)據(jù)可對(duì)照

03.01.

門診醫(yī)師

基本

能獲取病人全生命周期的信息資料，并能夠進(jìn)行集中展示，包括機(jī)構(gòu)內(nèi)外的

醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息、病人自采健康信息(如健康記錄、可

穿戴設(shè)備數(shù)據(jù))等；

03.02.

門診醫(yī)師

門診檢驗(yàn)申請(qǐng)(有效應(yīng)用按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診申

請(qǐng)各項(xiàng)檢驗(yàn)所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢驗(yàn)人次比

例

醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)

03.02.

門診醫(yī)師

可從本科室共享的字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(qǐng)

03.02.

門診醫(yī)師

基本

(1)檢驗(yàn)申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室

(2)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有多科室公用的項(xiàng)目字典支持

門診檢驗(yàn)申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

03.02.

門診醫(yī)師

(1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義等信息

(2)有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)項(xiàng)目字典

門診檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性

03.02.

門診醫(yī)師

(1)檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理

(2)有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)標(biāo)本字典并在申請(qǐng)中使用

(3)下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，能查詢臨床醫(yī)療記錄

1、門診檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性

2、門診檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄與檢驗(yàn)科室相關(guān)登記記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照

03.02.

門診醫(yī)師

基本

(1)形成完整的檢驗(yàn)閉環(huán)，檢驗(yàn)申請(qǐng)、標(biāo)本情況能夠隨時(shí)跟蹤

(2)能夠?qū)τ诓∪诵詣e、診斷、以往檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果等進(jìn)行申請(qǐng)合理性自動(dòng)

審核并對(duì)于問題申請(qǐng)給出提示

1、門診檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄時(shí)間項(xiàng)目完整性

2、檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄有關(guān)項(xiàng)目合乎時(shí)間邏輯關(guān)系

03.02.

門診醫(yī)師

(1)申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)，能夠查詢歷史檢驗(yàn)結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告

(2)具有適用于門診的疾病診斷知識(shí)庫提供診斷輔助的檢驗(yàn)方案

區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄與外部檢驗(yàn)登記數(shù)據(jù)記錄相關(guān)項(xiàng)目的可對(duì)照性

03.02.

門診醫(yī)師

(1)可查看病人自采健康記錄內(nèi)容

(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢驗(yàn)計(jì)劃

03.03.

門診醫(yī)師

門診檢驗(yàn)報(bào)告(有效應(yīng)用按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診各

項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢驗(yàn)人次比

例

未使用電子化方式傳送檢驗(yàn)報(bào)告

03.03.

門診醫(yī)師

可在計(jì)算機(jī)中查詢到檢驗(yàn)結(jié)果，但限于或利用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備獲取檢驗(yàn)

結(jié)果，人工導(dǎo)入

03.03.

門診醫(yī)師

(1)有供全科共享的檢驗(yàn)報(bào)告記錄系統(tǒng)

(2)檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)通過文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入，但可在科室內(nèi)共享

03.03.

門診醫(yī)師

基本

能查閱醫(yī)技科室的檢驗(yàn)報(bào)告，查閱工具可以是集成檢驗(yàn)系統(tǒng)界面、直接利用

檢驗(yàn)系統(tǒng)

門診醫(yī)師看到的檢驗(yàn)報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

03.03.

門診醫(yī)師

基本

(1)能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗(yàn)報(bào)告

(2)醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果

(3)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記

(4)查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說明

(5)檢驗(yàn)報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)

門診檢驗(yàn)報(bào)告必填項(xiàng)的完整性

03.03.

門診醫(yī)師

基本

(1)查閱報(bào)告時(shí)，對(duì)于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、

生理指標(biāo)等自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示

(2)可根據(jù)歷史檢驗(yàn)結(jié)果繪制趨勢(shì)圖

(3)對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到

1、門診檢驗(yàn)報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性

2、門診檢驗(yàn)報(bào)告與檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)相關(guān)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照

03.03.

門診醫(yī)師

(1)可隨時(shí)跟蹤檢驗(yàn)進(jìn)展情況和結(jié)果

(2)對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果，能夠主動(dòng)通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護(hù)士

1、門診檢驗(yàn)報(bào)告中時(shí)間相關(guān)數(shù)據(jù)完整性

2、門診危急值報(bào)告處理時(shí)間與檢驗(yàn)報(bào)告記錄的時(shí)間符合邏輯關(guān)系

03.03.

門診醫(yī)師

基本

(1)能夠?qū)Ρ葰v史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果

(2)對(duì)于危急值通知具有按時(shí)效管控、按接收人員分級(jí)通知、處理記錄反饋

功能；

(3)委托外部機(jī)構(gòu)完成的檢驗(yàn)結(jié)果，可直接瀏覽報(bào)告結(jié)果，并與檢驗(yàn)申請(qǐng)關(guān)

聯(lián)

1、區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)的可對(duì)照性

2、門診看到的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目與本院檢驗(yàn)項(xiàng)目有對(duì)照

03.03.

門診醫(yī)師

基本

可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，病人自采數(shù)據(jù)有

明顯標(biāo)示，可與本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、繪制趨勢(shì)圖等

03.04.

門診醫(yī)師

門診檢查申請(qǐng)(有效應(yīng)用按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診申

請(qǐng)各項(xiàng)檢查所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢查人次比

例

醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng)

03.04.

門診醫(yī)師

從科室預(yù)定字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請(qǐng)

03.04.

門診醫(yī)師

(1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要

(2)檢查申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室

門診檢查申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

03.04.

門診醫(yī)師

(1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、

注意事項(xiàng)查詢功能

(2)檢查申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送給相關(guān)科室

(3)檢查項(xiàng)目來自全院統(tǒng)一字典

門診檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性

03.04.

門診醫(yī)師

(1)檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理

(2)開寫檢查申請(qǐng)時(shí)，可以瀏覽病人重要病歷信息；

1、門診檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性

2、門診的檢查申請(qǐng)記錄與檢查科室登記記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照

03.04.

門診醫(yī)師

基本

(1)申請(qǐng)后可隨時(shí)跟蹤檢查進(jìn)展情況

(2)檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約

(3)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)，能夠?qū)τ诓∪诵詣e、診斷、以往檢查結(jié)果等對(duì)申請(qǐng)合理性

進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示

1、門診檢查申請(qǐng)記錄常用項(xiàng)完整性

2、門診檢查申請(qǐng)記錄與檢查科室登記記錄相關(guān)記錄時(shí)間符合邏輯關(guān)系

03.04.

門診醫(yī)師

(1)申請(qǐng)檢查時(shí)，能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告

(2)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)診斷及知識(shí)庫提出所需檢查項(xiàng)目建議

區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性

03.04.

門診醫(yī)師

(1)可利用其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查開寫情況、病人自采健康記錄內(nèi)容作為檢查申

請(qǐng)開寫的參考依據(jù)

(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢查計(jì)劃

03.05.

門診醫(yī)師

門診檢查報(bào)告（有效應(yīng)用按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診各

項(xiàng)檢查報(bào)告所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù)，計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢查人次比

例

手工傳送檢查報(bào)告

03.05.

門診醫(yī)師

能夠用計(jì)算機(jī)查閱檢查報(bào)告，但數(shù)據(jù)來自文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式

03.05.

門診醫(yī)師

（1）計(jì)算機(jī)中可查閱檢查報(bào)告或圖像，數(shù)據(jù)來自文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入

（2）檢查報(bào)告或圖像在科室內(nèi)保存并共享

03.05.

門診醫(yī)師

能通過網(wǎng)絡(luò)，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)

告或圖像

門診檢查報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

03.05.

門診醫(yī)師

基本

（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報(bào)告和圖像信息

（2）查看檢查報(bào)告時(shí)可以按照項(xiàng)目查詢結(jié)果說明信息

(3)檢查報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)

門診檢查報(bào)告必填項(xiàng)的完整性

03.05.

門診醫(yī)師

基本

(1)檢查報(bào)告和圖像來自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)

(2)查閱報(bào)告時(shí)，能夠顯示測(cè)量結(jié)果，對(duì)于有正常參考值的項(xiàng)目能顯示參考

范圍及自動(dòng)產(chǎn)生異常標(biāo)記

(3)對(duì)于檢查危急值，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到

1、門診檢查報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性

2、門診醫(yī)師看到的檢查報(bào)告記錄與申請(qǐng)單、檢查科室記錄相關(guān)的項(xiàng)目應(yīng)具備

完善的數(shù)據(jù)對(duì)照

03.05.

門診醫(yī)師

(1)在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過程和結(jié)果

(2)查閱報(bào)告時(shí)，對(duì)于有多正常參考值的測(cè)量項(xiàng)目能夠根據(jù)測(cè)量結(jié)果和病人

年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等，自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示

(3)對(duì)于檢查危急值，能夠主動(dòng)通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護(hù)士

1、門診檢查報(bào)告記錄中時(shí)間相關(guān)數(shù)據(jù)的完整性

2、門診醫(yī)師看到報(bào)告記錄與檢查科室記錄相關(guān)時(shí)間應(yīng)符合醫(yī)療流程邏輯關(guān)系

03.05.

門診醫(yī)師

基本

(1)能夠?qū)Ρ葰v史檢查結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果

(2)對(duì)于危急值通知具有按時(shí)效管控、分級(jí)通知、反饋功能

(3)具有對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷并按照診療指南或知識(shí)庫提示后續(xù)診療工作

區(qū)域協(xié)同中檢查報(bào)告記錄應(yīng)與院內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)可對(duì)照

03.05.

門診醫(yī)師

基本

(1)可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議

(2)病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示

03.06.

門診醫(yī)師

門診病歷記錄(有效應(yīng)用按門診人次數(shù)計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書寫門診病歷功能

達(dá)到各個(gè)級(jí)別的門診人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別門診人次數(shù)與門診總?cè)舜螖?shù)比例。

醫(yī)師手工書寫病歷

03.06.

門診醫(yī)師

(1)門診病歷記錄保存在本地

(2)門診病歷記錄可通過文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式供他人使用

03.06.

門診醫(yī)師

(1)有專用軟件書寫門診病歷記錄并可以在科室內(nèi)共享

(2)書寫病歷時(shí)可調(diào)用掛號(hào)和本科護(hù)士預(yù)診采集的數(shù)據(jù)

03.06.

門診醫(yī)師

(1)書寫病歷記錄可供其他部門共享

(2)書寫病歷時(shí)，可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗(yàn)

信息

門診病歷關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性

03.06.

門診醫(yī)師

基本

(1)門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化

存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)

(2)門診病歷記錄能夠全院共享

重點(diǎn)考察門診病歷必填項(xiàng)的完整性，是否涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、

診斷、處理意見等內(nèi)容

03.06.

門診醫(yī)師

基本

(1)能提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能

(2)可對(duì)門診病歷內(nèi)容檢索

(3)病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報(bào)告等數(shù)據(jù)全院一體化管理

(4)歷史病歷(包括住院或門診紙質(zhì)病歷)完成數(shù)字化、可查閱，并能夠與

其他病歷整合

(5)對(duì)于已提交的病歷能自動(dòng)記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡

1、門診病歷必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性

2、門診病歷記錄描述內(nèi)容滿足合理性數(shù)據(jù)量。

03.06.

門診醫(yī)師

(1)門診病歷具有安全控制機(jī)制，分科室訪問權(quán)限機(jī)制和日志

(2)有法律認(rèn)可的可靠電子簽名

(3)可根據(jù)診斷、性別