電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準（試行）

電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準（試行）

電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準（試行）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化

建設是醫(yī)改重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設工作

順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平評估和持續(xù)改進體系,

制定本評價標準。一、評價目的（一）全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應

用所達到的水平，建

電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準（試行）

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設是醫(yī)改重要內(nèi)容之一，為保證我國以電

子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病

歷系統(tǒng)應用水平評估和持續(xù)改進體系，制定本評價標準。

一、評價目的

（一）全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應用所達到的水平，建立適合

我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平評估和持續(xù)改進體系。

（二）使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應當實現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機

構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設的發(fā)展指南，指導醫(yī)療機構(gòu)科學、合理、有序地發(fā)展電

子病歷系統(tǒng)。

（三）引導電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實用、信息共享、更趨

智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。

二、評價對象

已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

三、評價分級

電子病歷系統(tǒng)應用水平劃分為9個等級。每一等級的標準包括電子病歷各個

局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。

（一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。

1.局部要求：無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理，未使用計算機系統(tǒng)。

2.整體要求：全院范圍內(nèi)使用計算機系統(tǒng)進行信息處理的業(yè)務少于3個。

（二）1級：獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。

1.局部要求：使用計算機系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是

通用或?qū)Ｓ密浖?，可以是單機版獨立運行的系統(tǒng)。

2.整體要求：住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計算機系統(tǒng)，并能

夠通過移動存儲設備、復制文件等方式將數(shù)據(jù)導出供后續(xù)應用處理。

（三）2級：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。

1.局部要求：在醫(yī)療業(yè)務部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務信息可

以通過網(wǎng)絡在部門內(nèi)部共享并進行處理。

2.整體要求：

（1）住院、檢查、檢驗、住院藥品等至少3個以上部門的醫(yī)療信息能夠通過

聯(lián)網(wǎng)的計算機完成本級局部要求的信息處理功能，但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換

系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。

（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

（四）3級：部門間數(shù)據(jù)交換。

1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務部門間可通過網(wǎng)絡傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面

集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供

其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎字典內(nèi)容進行核對檢查功能。

2.整體要求：

（1）實現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫(yī)療信息

跨部門的數(shù)據(jù)共享。

（2）有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

（五）4級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)

交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項基于基礎字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。

2.整體要求：

（1）實現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術(shù)等

處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。

（2）實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。

（六）5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識庫，提供臨床診療

規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫，為本部門提供集成展示、決策支持

的功能。

2.整體要求：

（1）全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機制進行信息集成，并提供

跨部門集成展示工具。

（2）具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報告等的結(jié)構(gòu)化、智能化

書寫。

（3）基于集成的病人信息，利用知識庫實現(xiàn)決策支持服務，并能夠為醫(yī)療管

理和臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。

（七）6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務項目均具備過程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能。能

夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功

能。

2.整體要求：

（1）檢查、檢驗、治療、手術(shù)、輸血、護理等實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管

理，并依據(jù)知識庫實現(xiàn)全流程實時數(shù)據(jù)核查與管控。

（2）形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系（包括癥狀、體征、檢查、檢驗、診

斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識內(nèi)容），能夠提供高級別醫(yī)療

決策支持。

（八）7級：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。

1.局部要求：全面利用醫(yī)療信息進行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享

本醫(yī)療機構(gòu)外的病人醫(yī)療信息，進行診療聯(lián)動。

2.整體要求：

（1）醫(yī)療質(zhì)量與效率監(jiān)控數(shù)據(jù)來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點包括：院感、不

良事件、手術(shù)等方面安全質(zhì)量指標，醫(yī)療日常運行效率指標，并具有立馬的報警、

通知、通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具。

（2）能夠?qū)⒉∪瞬∏椤z查檢驗、治療等信息與外部醫(yī)療機構(gòu)進行雙向交換。

病人識別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進行

聯(lián)動診療活動。

（3）病人可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗結(jié)果，獲得用藥說明等信息。

（九）8級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。

1.局部要求：整合跨機構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測、隨訪信息用于本部

門醫(yī)療活動。掌握區(qū)域內(nèi)與本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于本部門醫(yī)療安全

與質(zhì)量的持續(xù)改進。

2.整體要求：

（1）全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測等信息，完成整合型醫(yī)療服務。

（2）對比應用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標，持續(xù)監(jiān)測與管理本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全與

質(zhì)量水平，不斷進行改進。

四、評價方法

采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能

情況與整體應用水平。

對電子病歷系統(tǒng)應用水平分級主要評價以下四個方面：

1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；

2.系統(tǒng)有效應用的范圍；

3.電子病歷應用的技術(shù)基礎環(huán)境；

4.電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

（一）局部應用情況評價。

局部功能評價是對于醫(yī)療機構(gòu)中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務信息系統(tǒng)情況進行的評

估。

1.評價項目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷應用管理

規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的多少個角色，多少個評價

項目（附后）。

2.局部應用情況評價方法：就多少個評價項目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有

效應用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個方面進行評分，將三個得分相乘，得到此評價項目的綜合

評分。即：單個項目綜合評分=功能評分有效應用評分數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。各項目實際

評分相加，即為該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。

(1)電子病歷系統(tǒng)功能評分。對多少個評價項目均按照電子病歷應用水平0

-8等級對應的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項目對應等級的功能要求與評價

內(nèi)容(評為某一級別必須達到前幾級別相應的要求)。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系

統(tǒng)相應評價項目達到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。

(2)電子病歷系統(tǒng)有效應用評分。按照每個評價項目的具體評價內(nèi)容，分別

計算該項目在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的實際應用比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后

兩位。

(3)電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。按照每個評分項目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評價

內(nèi)容，分別評價該項目相關(guān)評價數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為0—1之間的數(shù)值，

精確到小數(shù)點后兩位。

在考察某個級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量時，以本級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)為計算綜合評分的

依據(jù)。但在評價本級數(shù)據(jù)前應先評估該項目前級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量是否均符合要求，

即前級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)均不得低于0.5。

數(shù)據(jù)質(zhì)量評分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個方面：

(a)數(shù)據(jù)標準化與一致性：考察對應評價項目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)

內(nèi)容的一致性。

以數(shù)據(jù)字典項目為基準內(nèi)容值，考察實際數(shù)據(jù)記錄中與基準一致內(nèi)容所占的

比例。一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對應的項目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項

的總記錄數(shù)。

(b)數(shù)據(jù)完整性：考察對應項目中必填項數(shù)據(jù)的完整情況、常用項數(shù)據(jù)的完

整情況。必填項是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時必須有的內(nèi)容。常用項是電子病歷記錄用

于臨床決策支持、質(zhì)量管理應用時所需要的內(nèi)容。

以評價項目列出的具體項目清單為基準，考察項目清單所列實際數(shù)據(jù)記錄中

項目內(nèi)容完整（或內(nèi)容超過合理字符）所占的比例。完整性系數(shù)=

項目內(nèi)容完整（或內(nèi)容效果合理字符）記錄數(shù)/項目總記錄數(shù)。對于結(jié)構(gòu)化數(shù)

據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項目的內(nèi)容進行判斷；對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、

特定的結(jié)構(gòu)化標記要求內(nèi)容進行判斷。

（C）數(shù)據(jù)整合性能：考察對應項目中的關(guān)鍵項數(shù)據(jù)與相關(guān)項目（或系統(tǒng)）對

應項目可否對照或關(guān)聯(lián)。

按照列出的兩個對應考察項目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項的一致性或可對

照性，需要從兩個層次評估：是否有對照項；對照項目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合

性系數(shù)=對照項可匹配數(shù)/項目總記錄數(shù)?？罩担ɑ蚩崭裰担┳鳛椴豢善ヅ漤椞幚怼?/p>

（d）數(shù)據(jù)立馬性：考察對應項目中時間相關(guān)項完整性、邏輯合理性。

根據(jù)列出時間項目清單內(nèi)容進行判斷，主要看時間項是否有數(shù)值，其內(nèi)容是

否符合時間順序關(guān)系。數(shù)據(jù)立馬性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時間項數(shù)量/

考察記錄時間項目總數(shù)量。對于每個項目，列出進行考察的時間項目清單以及這

些項目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關(guān)系說明。

（二）整體應用水平評價。

整體應用水平評價是對于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷整體應用情況的評估。整體應用

水平主要根據(jù)局部功能評價的多少個項目評價結(jié)果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷

應用水平評價，具體方法是按照總分、基本項目完成情況、選擇項目完成情況獲

得對醫(yī)療機構(gòu)整體的電子病歷應用水平評價結(jié)果。電子病歷系統(tǒng)的整體應用水平

按照9個等級（0—8級）進行評價，各個等級與“三、評價分級”中的要求相對

應。當醫(yī)療機構(gòu)的局部評價結(jié)果同時滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應用水平分級評價

基本要求”所列表中對應某個級別的總分、基本項目、選擇項目的要求時，才可

以評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應用水平整體達到這個等級，具體定義如下:

（1）電子病歷系統(tǒng)評價總分。

評價總分即局部評價時各個項目評分的總和，是反映醫(yī)療機構(gòu)電子病歷整體

應用情況的量化指標。評價總分不應低于該級別要求的最低總分標準。例如，醫(yī)

療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第3級水平，則醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不

得少于85分。

（2）基本項目完成情況。

基本項目是電子病歷系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評分

標準”中列出的各個級別的基本項是醫(yī)療機構(gòu)整體達到該級別所必須實現(xiàn)的功能,

且每個基本項目的有效應用范圍必須達到％以上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如,

醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第3級，則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級的多少個基本

項目必須達到或超過第3級的功能，且每個基本項目的評分均必須超過

30.80.5=1.2分。

（3）選擇項目完成情況。

考察選擇項的目的是保證醫(yī)療機構(gòu)中局部達標的項目數(shù)（基本項+選擇項）整

體上不低于全部項目的2/3。選擇項目的有效應用范圍不應低于％,數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)

在0.5以上。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第3級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第

3等級多少個選擇項目中，至少有多少個選擇項目達到或超過3級，且這多少個選

擇項目評分均必須超過30.50.5=0.75分。

五、評價標準

具體內(nèi)容附后。

本標準所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應用水平的分級評價方法和標準主要評估醫(yī)療

信息處理相關(guān)信息系統(tǒng)的應用水平。醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面（如運營信息管理、病

人服務信息管理、教學科研信息管理等）的應用水平評價方法不包含在本標準中。

附表1.

電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價項目

項目序號

工作角色

評價項目

有效應用評價指標

數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標

一、病房醫(yī)師

病房醫(yī)囑處理

按出院病人人次比例計算

按醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計算

病房檢驗申請

按住院檢驗項目人次比例計算

按病房檢驗申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計算

病房檢驗報告

按住院檢驗項目人次比例計算

按病房檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計算

病房檢查申請

按住院檢查項目人次比例計算

按病房檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性的比例系數(shù)計

病房檢查報告

按住院檢查項目人次比例計算

按病房檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計算

病房病歷記錄

按出院病人人次比例計算

按病房病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計算

二、病房護士

病人管理與評估

按出院病人人次比例計算

按護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理數(shù)據(jù)一致性、完整性、整合性、立馬性的比

例系數(shù)計算

醫(yī)囑執(zhí)行

按醫(yī)囑比例計算（包括藥品和檢驗醫(yī)囑）

按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計算

護理記錄

按出院病人人次比例計算

按危重病人護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、

立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算

三、門診醫(yī)師

處方書寫

按門診處方數(shù)計算

按處方記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計算

門診檢驗申請

按門診檢驗項目人次比例計算

按門診檢驗申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計算

門診檢驗報告

按門診檢驗項目人次比例計算

按門診檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計算

門診檢查申請

按門診檢查項目人次比例計算

按門診檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計算

門診檢查報告

按門診檢查項目人次比例計算

按數(shù)門診檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的

比例系數(shù)計算

門診病歷記錄

按門診人次數(shù)計算

按門診病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計算

四、檢查科室

申請與預約

按總檢查項目人次比例計算

按檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計算

檢查記錄

按總檢查項目人次比例計算

按檢查記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計算

檢查報告

按總檢查項目人次比例計算

按檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計算

檢查圖像

按有圖像結(jié)果檢查項目比例計算

按檢查圖像數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計算

五、檢驗處理

標本處理

按總檢驗項目人次比例計算

按標本記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計算

檢驗結(jié)果記錄

按總檢驗項目人次比例計算

按檢驗結(jié)果記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計算

報告生成

按總檢驗項目人次比例計算

按檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計算

六、治療信息處理

一般治療記錄

按治療項目人次比例計算

按一般治療記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計算

手術(shù)預約與登記

按手術(shù)臺次比例計算

按手術(shù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計算

麻醉信息

按手術(shù)臺次比例計算

按麻醉記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計算

監(jiān)護數(shù)據(jù)

按監(jiān)護人次比例計算

按監(jiān)護記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計算

七、醫(yī)療保障

血液準備

按輸血人次比例計算

按血液記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比例系

數(shù)計算

配血與用血

按輸血人次比例計算

按配血與用血記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的

比例系數(shù)計算

門診藥品調(diào)劑

按處方數(shù)人次比例計算

按門診藥品調(diào)劑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)

的比例系數(shù)計算

病房藥品配置

按出院病人人次比例計算

按病房藥品配置記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)

的比例系數(shù)計算

八、病歷管理

病歷質(zhì)量控制

按出院病人人次比例計算

按病歷質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的比

例系數(shù)計算

電子病歷文檔應用

實現(xiàn)要求的功能

無

九、電子病歷基礎

病歷數(shù)據(jù)存儲

實現(xiàn)要求的功能

無

電子認證與簽名

實現(xiàn)要求的功能

無

基礎設施與安全管控

實現(xiàn)要求的功能

無

系統(tǒng)災難恢復體系

實現(xiàn)要求的功能

無

十、信息利用

臨床數(shù)據(jù)整合

實現(xiàn)要求的功能

按整合的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、立馬性要求數(shù)據(jù)的

比例系數(shù)計算

醫(yī)療質(zhì)量控制

按電子病歷系統(tǒng)中產(chǎn)生衛(wèi)統(tǒng)報表、三級醫(yī)院等級評審質(zhì)量指標、?？瀑|(zhì)控指

標等指定項目的比例情況計算

無

知識獲取及管理

實現(xiàn)要求的功能

無

附表2.電子病歷系統(tǒng)整體應用水平分級評價基本要求

等級

內(nèi)容

基本項目數(shù)

（項）

選擇項目數(shù)

（項）

最低總評分

（分）

0級

未形成電子病歷系統(tǒng)

1級

獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立

20/

2級

醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換

15/

3級

部門間數(shù)據(jù)交換

12/

4級

全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持

10/

1

5級

統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持

6/

1

6級

全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持

5/

1

7級

醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享

4/

1

8級

健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升

4/

2

注：選擇項目中“20/32”表示多少個選擇項目中需要至少多少個項目達標。

附表3.

電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評分標準

說明：電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評分標準是對電子病歷系統(tǒng)的功能、應用、

數(shù)據(jù)質(zhì)量情況進行分級評價的具體標準。下表中按照角色列出了具體要求的內(nèi)容。

其中：功能評估的內(nèi)容在“主要評價內(nèi)容”一欄列出；應用范圍評估按照應用比

例進行計算，計算依據(jù)在''業(yè)務項目”欄中列出的分子與分母內(nèi)容；數(shù)據(jù)質(zhì)量情

況的評估內(nèi)容在“數(shù)據(jù)質(zhì)量評估內(nèi)容”一欄中給出了基本計算的規(guī)則，對于每個

項目和等級的具體內(nèi)容需參照《數(shù)據(jù)質(zhì)量評估項目表》，這個表每年均會根據(jù)數(shù)據(jù)

質(zhì)量的重點管理要求進行修訂。

病房醫(yī)師

項目序號

項目代碼

工作角色

業(yè)務項目

評價類別

主要評價內(nèi)容

功能評分

數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容

01.01.

病房醫(yī)師

病房醫(yī)囑處理

(有效應用按近3個月的出院病人人次比例計算)根據(jù)“評分標準表”中各個

級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數(shù)。計算各級別人次

數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。

醫(yī)師手工下達醫(yī)囑

01.01.

基本

(1)在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地

(2)通過磁盤、文件等方式與其他計算機交換數(shù)據(jù)

01.01.

基本

醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡傳送給病房護士

01.01.

基本

(1)醫(yī)囑通過網(wǎng)絡同時供護士、藥劑等業(yè)務使用

(2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況

(3)具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項目字典

(4)醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類依據(jù)字

典規(guī)則進行的核查與提示

醫(yī)囑記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

01.01.

基本

(1)醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應的執(zhí)行科室

(2)醫(yī)囑下達時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等

醫(yī)囑記錄中必填項的完整性

01.01.

基本

(1)醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)

(2)有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達權(quán)限控制，支持抗菌藥物分級使用管理

(3)可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門

1、醫(yī)囑記錄中必填項、常用項的完整性

2、醫(yī)囑與醫(yī)療流程上下游環(huán)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性

01.01.

基本

(1)對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應有上報處理功能

(2)開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點評結(jié)果

(3)下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)

內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示

(4)能夠?qū)崟r掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)

(5)支持院內(nèi)會診的電子申請與過程追蹤

1、醫(yī)囑記錄中常用項的完整性

2、藥療醫(yī)囑記錄與后續(xù)藥療流程相關(guān)記錄時間符合邏輯關(guān)系

3、藥療醫(yī)囑記錄與藥物審核記錄時間符合邏輯關(guān)系

01.01.

基本

(1)下達醫(yī)囑時，能夠根據(jù)臨床路徑(指南)要求和病人的具體數(shù)據(jù)，自動

對比執(zhí)行與變異情況，提示輸入變異原因并進行記錄

(2)根據(jù)檢驗結(jié)果、用藥等情況，對傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)等自動預警并給

出提示，支持對確認的傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)等情況補充信息并上報醫(yī)政管理部

門

(3)下達醫(yī)囑時可查詢到病人本機構(gòu)內(nèi)的全部醫(yī)療記錄和外部醫(yī)療機構(gòu)的相

關(guān)醫(yī)療記錄

(4)自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑，自動進行醫(yī)囑核查并給

出提示

(5)依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識庫，自動判斷不良事件情況并給出提示

(6)支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄

1、臨床路徑記錄(臨床路徑入組狀態(tài)，變異記錄)的完整性

2、委外檢查或檢驗醫(yī)囑記錄與委外檢查申請的可對照性

01.01.

基本

能共享病人醫(yī)療及健康信息并能夠進行集中展示，包括機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、

健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄(如健康記錄、可穿戴設備數(shù)

據(jù))等；

01.02.

病房檢驗申請

(有效應用按住院檢驗項目人次比例計算)

統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與

全部檢驗人次數(shù)比例。

醫(yī)師手工下達檢驗申請

01.02.

(1)在計算機單機中選擇項目，打印檢驗或檢查申請單

(2)可通過文件等方式傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)

01.02.

(1)從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請

(2)下達申請同時生成相關(guān)的醫(yī)囑

01.02.

基本

(1)檢驗申請能以電子化方式傳送給檢驗科室

(2)檢驗標本種類信息在申請中同時記錄

病房檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

01.02.

(1)下達申請時可獲得檢驗項目和標本信息，如適應癥、采集要求、作用等

(2)檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗項目字典

病房檢驗申請必填項的完整性

01.02.

(1)檢驗申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機制

(2)有全院統(tǒng)一的檢驗標本字典并在申請中使用

(3)開寫檢驗申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息；

1、病房檢驗申請必填項、常用項的完整性

2、臨床的檢驗申請記錄與檢驗科室檢驗登記記錄的主要關(guān)聯(lián)項目能夠完善對

昭

八

01.02.

基本

(1)下達申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠?qū)τ诓∪诵詣e、診斷、以

往檢驗申請與結(jié)果等進行申請合理性自動審核并對于問題申請給出提示

(2)形成完整的檢驗閉環(huán)，可隨時查看標本狀態(tài)、檢驗進程狀態(tài)

(3)下達申請時可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗項目

1、病房檢驗申請常用項的完整性

2、申請下達與標本采集時間符合邏輯關(guān)系

01.02.

基本

(1)在申請檢驗時能夠查詢與獲得歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和

報告作參考

(2)下達申請時，可根據(jù)診斷、其他檢查與檢驗結(jié)果及知識庫提出所需檢驗

項目建議

區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗申請數(shù)據(jù)的可對照性

檢驗申請項目與其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗申請項目編碼可對照性

01.02.

基本

(1)在申請檢驗時，可查看病人自采健康記錄內(nèi)容作為病情了解參考

(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢驗計劃

01.03.

病房檢驗報告

（有效應用按住院檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求

檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢驗人次數(shù)比例。

未使用電子化方式傳送檢驗報告

01.03.

能通過磁盤或文件導入或查看檢驗結(jié)果

01.03.

基本

能通過界面集成等方式查閱檢驗科室的檢驗報告

檢驗報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

01.03.

基本

（1）可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)

（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果

（3）查閱檢驗報告時能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標記

（4）查看檢驗報告時，可獲得項目說明

（5）檢驗報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應

病房檢驗報告必填項的完整性

01.03.

基本

（1）檢驗報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系

（2）查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、

生理周期等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示

（3）可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖

(4)對于危急檢驗結(jié)果，醫(yī)師、護士能夠在系統(tǒng)中看到

(5)瀏覽檢驗報告時，可以瀏覽病人重要病歷信息；

1、病房檢驗報告必填項、常用項的完整性

2、檢驗科室檢驗報告記錄與臨床查看檢驗結(jié)果的數(shù)據(jù)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對

照關(guān)系

01.03.

(1)檢驗結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得

(2)對于危急檢驗結(jié)果，能夠主動通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護士

病房檢驗報告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)立馬性

01.03.

(1)能夠查看歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果(2)對于危急值通知

具有按時效管控、按接收人員分級通知、處理記錄反饋功能；

(3)委托外部機構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié)果，并與檢驗申請關(guān)

聯(lián)

(4)可根據(jù)檢驗結(jié)果，提示選擇臨床路徑(指南)的后續(xù)診治方案的制定

區(qū)域協(xié)同有關(guān)機構(gòu)檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的

完整與立馬性

01.03.

可利用病人醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，病人自采數(shù)據(jù)有

明顯標示，可與本機構(gòu)數(shù)據(jù)進行比較、繪制趨勢圖等

01.04.

病房檢查申請

(有效應用按住院檢查項目人次比例計算)統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別

要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。

醫(yī)師手工下達檢查申請

01.04.

(1)在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單

(2)可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)

01.04.

(1)從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請

(2)申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑

01.04.

基本

(1)檢查申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室

(2)申請時能夠提示所需準備工作等內(nèi)容

病房檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

01.04.

(1)下達申請時可獲得檢查項目信息，如適應癥、作用、注意事項等

(2)申請能實時傳送到醫(yī)技科室

(3)檢查項目來自全院統(tǒng)一字典

病房檢查申請必填項的完整性

01.04.

(1)檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機制中

(2)開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息；

1、病房檢查申請必填項、常用項的完整性

2、醫(yī)囑記錄與檢查申請關(guān)鍵關(guān)聯(lián)項目的對照；

01.04.

基本

(1)檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預約

(2)形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看

(3)下達申請醫(yī)囑時，能夠?qū)τ诓∪诵詣e、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合

理性進行自動檢查并提示

(4)下達申請時可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項目

1、病房檢查申請數(shù)據(jù)據(jù)與檢查科室登記記錄中相關(guān)時間符合邏輯

2、臨床路徑中定義的檢查項目編碼與檢查科室的項目編碼內(nèi)容一致性等

01.04.

基本

(1)能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告

(2)下達申請時可根據(jù)診斷、其他檢查檢驗結(jié)果等提出所需檢查項目建議

區(qū)域醫(yī)療協(xié)同有關(guān)檢查申請數(shù)據(jù)記錄的可對照性

01.04.

基本

(1)可查看其他醫(yī)療機構(gòu)檢查情況、病人自采健康記錄內(nèi)容

(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢查計劃

01.05.

病房檢查報告

(有效應用按住院檢查項目人次比例計算)統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別

要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。

手工傳送檢查報告

01.05.

能通過磁盤或文件導入或查看檢查報告或檢查圖像

01.05.

基本

能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像

病房檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

01.05.

基本

(1)能在醫(yī)師工作站查閱檢查報告和圖像

(2)查看檢查報告時，能夠按照項目查看說明等

(3)檢查報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應

病房所看到檢查報告必填項的完整性

01.05.

基本

(1)檢查報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系

(2)查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考

范圍及自動產(chǎn)生異常標記

(3)對于檢查危急值，醫(yī)師、護士在能夠系統(tǒng)中看到

1、病房檢查報告必填項、常用項的完整性

2、檢查危急值記錄中重要的完整率等

3檢查科室報告與病房申請中重要項目具備完善的數(shù)據(jù)對照

01.05.

(1)檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得

(2)查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項目能夠根據(jù)測量結(jié)果和病人

年齡、性別、診斷、生理指標等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示

(3)對于檢查危急值，能夠主動通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護士

病房看到檢查報告記錄的數(shù)據(jù)完整性。檢查報告記錄與上下游數(shù)據(jù)的立馬性

01.05.

(1)對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能

(2)能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等

(3)可根據(jù)檢查報告，提示選擇臨床路徑(指南)的后續(xù)診治方案的制定

區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢查報告數(shù)據(jù)可對照

01.05.

(1)可利用病人醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議

(2)病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標示

01.06.

病房病歷記錄

(有效應用按出院病人人次比例計算)統(tǒng)計近3個月書寫病歷功能達到各個級

別的病歷數(shù)。計算各級別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比例。

醫(yī)師手工書寫病歷

01.06.

(1)有用計算機書寫的病歷

(2)病歷記錄在本病房內(nèi)能夠檢索與共享

01.06.

(1)能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄

(2)能夠獲得護士生成的病人入出轉(zhuǎn)記錄

01.06.

用計算機書寫的病歷記錄能被其他科室共享

病房病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

01.06.

基本

(1)病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項目進行結(jié)構(gòu)化存儲、

有可定義的病歷格式和選項

(2)病歷記錄能夠全院共享

1、病房病歷記錄必填項的完整性

2、描述性病歷書中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等內(nèi)容有合理的數(shù)據(jù)量

01.06.

基本

(1)可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫

(2)提供插入檢查檢驗結(jié)果功能

(3)可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項目進行檢索

(4)病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理

(5)對于已由醫(yī)師確認病歷的所有修改，有完整的痕跡記錄

(6)書寫病歷的時限可設置并能提示

(7)電子病歷內(nèi)容應存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授權(quán)的第三方調(diào)用；

(8)歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合

1、病歷修改記錄的完整性

2、病歷記錄與質(zhì)控記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照

01.06.

(1)病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志

(2)有法律認可的可靠電子簽名

(3)病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能

(4)支持院內(nèi)會診記錄電子處理，并能與會診申請對照。會診記錄與納入電

子醫(yī)療記錄體系

1、病房病歷記錄常用項的未完整性

2、會診記錄常用項的完整性

3、會診記錄、病歷記錄時間關(guān)系符合邏輯性

4、病歷內(nèi)容術(shù)語、描述的邏輯符合性

01.06.

基本

(1)能夠瀏覽醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容

(2)能夠接受病案質(zhì)控意見并修改后反饋

(3)支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄

(4)可根據(jù)病人情況智能推薦模板

區(qū)域協(xié)同有關(guān)病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容的可對照性

01.06.

基本

(1)可進行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索

(2)病歷書寫過程中，能夠引用機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、

隨訪信息、病人自采健康記錄等內(nèi)容

(3)本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機構(gòu)的瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、

操作記錄

病房護士

項目序號

項目

代碼

工作角色

業(yè)務項目

評價類別

系統(tǒng)功能評價內(nèi)容

功能評分

數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容

02.01.

病房護士

病人管理與評估

（有效應用按出院病人人次比例計算）

統(tǒng)計達到各級別要求的出院病人人次數(shù)，并計算各級別出院病人人次數(shù)與總

病人人次數(shù)的比例。

手工進行病人管理

02.01.

輸入的病人基本信息、住院記錄作為護士本地工作記錄

02.01.

基本

病人基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共享

02.01.

基本

(1)從住院登記處接收病人基本信息，輸入入院評估記錄

(2)床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享

(3)轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理

護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

02.01.

(1)病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)師站中的病人基本信息銜接。

(2)可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完

成常規(guī)的處理

(3)護理級別在系統(tǒng)中有明確顯示

護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)記錄中必填項的完整性

02.01.

(1)入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理

(2)具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗結(jié)果等供評估時參考的功能

護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項、常用項的完整性；

護理記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照

02.01.

(1)有病人入出轉(zhuǎn)，出科檢查、治療等活動的跟蹤記錄

(2)能夠查詢病人在院內(nèi)其他部門診療活動記錄

(3)書寫入院評估時有智能模版

(4)可根據(jù)病人病情和評估情況，對護理級別或護理措施給出建議

1、病人流轉(zhuǎn)管理記錄、護理評估記錄相關(guān)數(shù)據(jù)完整性、整合性

2、護理相關(guān)記錄與醫(yī)療流程上下游數(shù)據(jù)時間符合邏輯關(guān)系

02.01.

有利用病人入出轉(zhuǎn)記錄、病人評估記錄等信息進行護理質(zhì)量分析的工具

1、進入臨床路徑病人中護理相關(guān)項目數(shù)據(jù)的完整性，與上下游數(shù)據(jù)記錄可對

照

2、查看外部醫(yī)療記錄中護理評估項目與本院可對照

02.01.

能夠獲得區(qū)域護理質(zhì)量數(shù)據(jù)，并能夠用于與本科室護理質(zhì)量進行對比分析處

理

02.02.

醫(yī)囑執(zhí)行

（有效應用按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)計算）

統(tǒng)計達到各級別要求醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)數(shù)，并計算各級別醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)與總

醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)的比例。

護士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等

02.02.

（1）手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時使用

（2）本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)

02.02.

基本

（1）能夠接收醫(yī)師下達的醫(yī)囑，同時支持手工增補醫(yī)囑

（2）醫(yī)囑可供藥劑科或收費使用

02.02.

基本

(1)每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準備

(2)護士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄

醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

02.02.

(1)醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享

(2)執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生

醫(yī)囑執(zhí)行記錄中必填項的完整性

02.02.

基本

(1)在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄

(2)全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容

(3)新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可立馬通知護士

1、醫(yī)囑執(zhí)行記錄必填項、常用項的完整性

如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑類別、醫(yī)囑項目編碼、標本采集人等

2、護理執(zhí)行記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照

02.02.

基本

(1)醫(yī)囑執(zhí)行過程中有病人、藥品、檢驗標本等機讀自動識別手段進行自動

核對

(2)完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄

(3)對高風險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示

醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)立馬性

02.02.

(1)醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、

體征記錄

(2)有利用醫(yī)囑執(zhí)行記錄進行護理質(zhì)量管理的工具

無要求

02.02.

可獲得區(qū)域醫(yī)囑質(zhì)量相關(guān)質(zhì)量指標并用于分析本科室護理質(zhì)量

02.03.

護理記錄

(有效應用按出院病人人次比例計算)

統(tǒng)計近3個月護理記錄達到各級別的人次數(shù)，計算各級別人次與總出院人次

的比例

手工書寫護理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)

02.03.

(1)體征記錄用計算機本地存儲

(2)體征記錄可打印、繪圖，無網(wǎng)絡共享

02.03.

有記錄護理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過計算機網(wǎng)絡供本科室醫(yī)師共享

02.03.

(1)操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其檢查、檢驗、治療

等數(shù)據(jù)，本科室采集的體征記錄可供其他部門共享

(2)有危重病人護理觀察記錄、護理操作情況等記錄

(3)護理記錄信息可供醫(yī)師查看

病人護理記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

02.03.

基本

（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)

（2）對危重病人有符合要求的護理觀察記錄、護理操作情況等記錄并供全院

共享

病人護理記錄中必填項的完整性

02.03.

基本

（1）護理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中

（2）生命體征、護理處置可通過移動設備自動導入相應記錄單（移動護理）

（3）有護理計劃模版，護理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護理計劃產(chǎn)生

護理記錄中的必填項、常用項完整性，

護理記錄與病歷記錄相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照

02.03.

基本

（1）根據(jù)護理記錄（如病人體征等）有自動的護理措施提示

（2）具有分組安全控制機制和訪問日志，以保障分組護理時信息的安全性

（3）有法律認可的可靠電子簽名

（4）系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設定的護理評估

（5）可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱病人既往護理記錄

1、護理記錄與醫(yī)療流程相關(guān)上下游相關(guān)項目數(shù)據(jù)時間符合邏輯關(guān)系

2、護理記錄中電子簽名記錄、時間戳記錄、護理計劃、護理記錄時間的完整

性等

02.03.

（1）護理記錄書寫時，可查詢其他醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識庫數(shù)據(jù)

（2）能夠利用護理記錄數(shù)據(jù)進行護理質(zhì)量分析

（3）護理記錄生成與臨床路徑（指南）相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合

1、不良事件記錄完整性

2、臨床路徑中定義的護理記錄項目與護理記錄項目有對照

02.03.

基本

可獲得區(qū)域護理質(zhì)量指標，能夠結(jié)合本科室病人護理記錄分析護理工作效率、

不良事件發(fā)生率等護理質(zhì)量并與區(qū)域指標比較

8

門診醫(yī)師

項目序號

項目代碼

工作角色

業(yè)務項目

評價類別

主要評價內(nèi)容

功能評分

數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容

03.01.

門診醫(yī)師

處方書寫（有效應用按門診處方數(shù)計算）統(tǒng)計近3個月達到各級別功能的門診

處方數(shù)，計算這些門診處方數(shù)與門診總處方數(shù)的比例

無門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫處方

03.01.

門診醫(yī)師

(1)在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方

(2)可通過文件、移動存儲設備方式與其他計算機共享處方數(shù)據(jù)

03.01.

門診醫(yī)師

(1)能夠查詢本科室歷史處方記錄

(2)處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享

03.01.

門診醫(yī)師

基本

(1)能獲取掛號或分診的病人信息

(2)下達的處方供藥劑科、收費使用

處方書寫關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性。

03.01.

門診醫(yī)師

基本

(1)處方數(shù)據(jù)能夠全院共享

(2)下達處方時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等

(3)處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應藥品提示

處方中必填項的完整性

03.01.

門診醫(yī)師

基本

(1)具有對于病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁

忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示

(2)對高危藥品使用給予警示

(3)支持醫(yī)師處方開寫權(quán)限控制

(4)可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門

處方記錄中必填項、常用項的完整性，處方記錄與醫(yī)療流程中下游藥品配置

記錄、合理用藥檢查記錄相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照

03.01.

門診醫(yī)師

基本

(1)書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況

(2)處方數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容

(3)能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點評結(jié)果

(4)發(fā)生藥物不良反應時能夠有記錄與上報處理功能

1、處方數(shù)據(jù)整合性、立馬性

2、處方記錄與處方點評記錄中重要項目數(shù)據(jù)能夠?qū)φ铡?/p>

3、處方開立與藥品審核、配置、發(fā)藥時間符合邏輯關(guān)系

03.01.

門診醫(yī)師

基本

(1)下達處方時，可查詢到病人本機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療記錄

(2)自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的診治和用藥情況自動進行醫(yī)囑核查并給出

提示

(3)處方及用藥說明可供病人查閱

(4)醫(yī)療機構(gòu)之間共享的病人處方信息中應包含可靠電子簽名

區(qū)域協(xié)同有關(guān)藥品處方、用藥記錄、診斷等數(shù)據(jù)可對照

03.01.

門診醫(yī)師

基本

能獲取病人全生命周期的信息資料，并能夠進行集中展示，包括機構(gòu)內(nèi)外的

醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康信息(如健康記錄、可

穿戴設備數(shù)據(jù))等；

03.02.

門診醫(yī)師

門診檢驗申請(有效應用按門診檢驗項目人次比例計算)統(tǒng)計近3個月門診申

請各項檢驗所達到相應級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比

例

醫(yī)師手工下達檢驗申請

03.02.

門診醫(yī)師

可從本科室共享的字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請

03.02.

門診醫(yī)師

基本

(1)檢驗申請能傳送給醫(yī)技科室

(2)下達申請時有多科室公用的項目字典支持

門診檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

03.02.

門診醫(yī)師

(1)下達申請時可獲得與項目關(guān)聯(lián)的適應癥、標本采集、檢查意義等信息

(2)有全院統(tǒng)一的檢驗項目字典

門診檢驗申請必填項的完整性

03.02.

門診醫(yī)師

(1)檢驗申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理

(2)有全院統(tǒng)一的檢驗標本字典并在申請中使用

(3)下達檢驗申請單時，能查詢臨床醫(yī)療記錄

1、門診檢驗申請必填項、常用項的完整性

2、門診檢驗申請記錄與檢驗科室相關(guān)登記記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照

03.02.

門診醫(yī)師

基本

(1)形成完整的檢驗閉環(huán)，檢驗申請、標本情況能夠隨時跟蹤

(2)能夠?qū)τ诓∪诵詣e、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進行申請合理性自動

審核并對于問題申請給出提示

1、門診檢驗申請記錄時間項目完整性

2、檢驗申請記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄有關(guān)項目合乎時間邏輯關(guān)系

03.02.

門診醫(yī)師

(1)申請檢驗時，能夠查詢歷史檢驗結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告

(2)具有適用于門診的疾病診斷知識庫提供診斷輔助的檢驗方案

區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗申請記錄與外部檢驗登記數(shù)據(jù)記錄相關(guān)項目的可對照性

03.02.

門診醫(yī)師

(1)可查看病人自采健康記錄內(nèi)容

(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢驗計劃

03.03.

門診醫(yī)師

門診檢驗報告(有效應用按門診檢驗項目人次比例計算)統(tǒng)計近3個月門診各

項檢驗報告所達到相應級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比

例

未使用電子化方式傳送檢驗報告

03.03.

門診醫(yī)師

可在計算機中查詢到檢驗結(jié)果，但限于或利用文件或移動存儲設備獲取檢驗

結(jié)果，人工導入

03.03.

門診醫(yī)師

(1)有供全科共享的檢驗報告記錄系統(tǒng)

(2)檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設備導入，但可在科室內(nèi)共享

03.03.

門診醫(yī)師

基本

能查閱醫(yī)技科室的檢驗報告，查閱工具可以是集成檢驗系統(tǒng)界面、直接利用

檢驗系統(tǒng)

門診醫(yī)師看到的檢驗報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

03.03.

門診醫(yī)師

基本

(1)能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告

(2)醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果

(3)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標記

(4)查看檢驗報告時，可獲得項目說明

(5)檢驗報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應

門診檢驗報告必填項的完整性

03.03.

門診醫(yī)師

基本

(1)查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、

生理指標等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示

(2)可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖

(3)對于危急檢驗結(jié)果，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到

1、門診檢驗報告必填項、常用項的完整性

2、門診檢驗報告與檢驗科室報告數(shù)據(jù)相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照

03.03.

門診醫(yī)師

(1)可隨時跟蹤檢驗進展情況和結(jié)果

(2)對于危急檢驗結(jié)果，能夠主動通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護士

1、門診檢驗報告中時間相關(guān)數(shù)據(jù)完整性

2、門診危急值報告處理時間與檢驗報告記錄的時間符合邏輯關(guān)系

03.03.

門診醫(yī)師

基本

(1)能夠?qū)Ρ葰v史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果

(2)對于危急值通知具有按時效管控、按接收人員分級通知、處理記錄反饋

功能；

(3)委托外部機構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié)果，并與檢驗申請關(guān)

聯(lián)

1、區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗報告數(shù)據(jù)的可對照性

2、門診看到的其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗報告項目與本院檢驗項目有對照

03.03.

門診醫(yī)師

基本

可利用病人醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，病人自采數(shù)據(jù)有

明顯標示，可與本機構(gòu)數(shù)據(jù)進行比較、繪制趨勢圖等

03.04.

門診醫(yī)師

門診檢查申請(有效應用按門診檢查項目人次比例計算)統(tǒng)計近3個月門診申

請各項檢查所達到相應級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢查人次比

例

醫(yī)師手工下達檢查申請

03.04.

門診醫(yī)師

從科室預定字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請

03.04.

門診醫(yī)師

(1)下達申請時能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要

(2)檢查申請能傳送給醫(yī)技科室

門診檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

03.04.

門診醫(yī)師

(1)下達申請時能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應癥、作用、

注意事項查詢功能

(2)檢查申請能實時傳送給相關(guān)科室

(3)檢查項目來自全院統(tǒng)一字典

門診檢查申請必填項的完整性

03.04.

門診醫(yī)師

(1)檢查申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理

(2)開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息；

1、門診檢查申請必填項、常用項的完整性

2、門診的檢查申請記錄與檢查科室登記記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照

03.04.

門診醫(yī)師

基本

(1)申請后可隨時跟蹤檢查進展情況

(2)檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預約

(3)下達申請時，能夠?qū)τ诓∪诵詣e、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性

進行自動檢查并提示

1、門診檢查申請記錄常用項完整性

2、門診檢查申請記錄與檢查科室登記記錄相關(guān)記錄時間符合邏輯關(guān)系

03.04.

門診醫(yī)師

(1)申請檢查時，能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告

(2)下達申請時可根據(jù)診斷及知識庫提出所需檢查項目建議

區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性

03.04.

門診醫(yī)師

(1)可利用其他醫(yī)療機構(gòu)檢查開寫情況、病人自采健康記錄內(nèi)容作為檢查申

請開寫的參考依據(jù)

(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢查計劃

03.05.

門診醫(yī)師

門診檢查報告（有效應用按門診檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診各

項檢查報告所達到相應級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢查人次比

例

手工傳送檢查報告

03.05.

門診醫(yī)師

能夠用計算機查閱檢查報告，但數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設備方式

03.05.

門診醫(yī)師

（1）計算機中可查閱檢查報告或圖像，數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設備導入

（2）檢查報告或圖像在科室內(nèi)保存并共享

03.05.

門診醫(yī)師

能通過網(wǎng)絡，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報

告或圖像

門診檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

03.05.

門診醫(yī)師

基本

（1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報告和圖像信息

（2）查看檢查報告時可以按照項目查詢結(jié)果說明信息

(3)檢查報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應

門診檢查報告必填項的完整性

03.05.

門診醫(yī)師

基本

(1)檢查報告和圖像來自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)

(2)查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考

范圍及自動產(chǎn)生異常標記

(3)對于檢查危急值，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到

1、門診檢查報告必填項、常用項的完整性

2、門診醫(yī)師看到的檢查報告記錄與申請單、檢查科室記錄相關(guān)的項目應具備

完善的數(shù)據(jù)對照

03.05.

門診醫(yī)師

(1)在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過程和結(jié)果

(2)查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項目能夠根據(jù)測量結(jié)果和病人

年齡、性別、診斷、生理指標等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示

(3)對于檢查危急值，能夠主動通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護士

1、門診檢查報告記錄中時間相關(guān)數(shù)據(jù)的完整性

2、門診醫(yī)師看到報告記錄與檢查科室記錄相關(guān)時間應符合醫(yī)療流程邏輯關(guān)系

03.05.

門診醫(yī)師

基本

(1)能夠?qū)Ρ葰v史檢查結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果

(2)對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能

(3)具有對檢查結(jié)果進行判斷并按照診療指南或知識庫提示后續(xù)診療工作

區(qū)域協(xié)同中檢查報告記錄應與院內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)可對照

03.05.

門診醫(yī)師

基本

(1)可利用病人醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議

(2)病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標示

03.06.

門診醫(yī)師

門診病歷記錄(有效應用按門診人次數(shù)計算)統(tǒng)計近3個月書寫門診病歷功能

達到各個級別的門診人次數(shù)。計算各級別門診人次數(shù)與門診總?cè)舜螖?shù)比例。

醫(yī)師手工書寫病歷

03.06.

門診醫(yī)師

(1)門診病歷記錄保存在本地

(2)門診病歷記錄可通過文件、移動存儲設備方式供他人使用

03.06.

門診醫(yī)師

(1)有專用軟件書寫門診病歷記錄并可以在科室內(nèi)共享

(2)書寫病歷時可調(diào)用掛號和本科護士預診采集的數(shù)據(jù)

03.06.

門診醫(yī)師

(1)書寫病歷記錄可供其他部門共享

(2)書寫病歷時，可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗

信息

門診病歷關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性

03.06.

門診醫(yī)師

基本

(1)門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項目進行結(jié)構(gòu)化

存儲、有可定義的病歷格式和選項

(2)門診病歷記錄能夠全院共享

重點考察門診病歷必填項的完整性，是否涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、

診斷、處理意見等內(nèi)容

03.06.

門診醫(yī)師

基本

(1)能提供插入檢查檢驗結(jié)果功能

(2)可對門診病歷內(nèi)容檢索

(3)病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報告等數(shù)據(jù)全院一體化管理

(4)歷史病歷(包括住院或門診紙質(zhì)病歷)完成數(shù)字化、可查閱，并能夠與

其他病歷整合

(5)對于已提交的病歷能自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡

1、門診病歷必填項、常用項的完整性

2、門診病歷記錄描述內(nèi)容滿足合理性數(shù)據(jù)量。

03.06.

門診醫(yī)師

(1)門診病歷具有安全控制機制，分科室訪問權(quán)限機制和日志

(2)有法律認可的可靠電子簽名

(3)可根據(jù)診斷、性別