健康檔案課件

健康檔案

8/17/20241健康檔案一、健康檔案的定義記錄有關(guān)居民健康的資料的系統(tǒng)化文件，包括病歷記錄、健康檢查記錄、保健卡片以及個(gè)人和家庭一般情況記錄等。包括了每個(gè)人生物、心理、社會(huì)等有關(guān)的健康狀況和資料，以及每個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)、成員之間、鄰里之間的關(guān)系等方方面面的內(nèi)容。8/17/20242健康檔案臨床病歷健康檔案對象個(gè)體個(gè)體、群體、環(huán)境、衛(wèi)生資源方法物理（望、觸、扣、聽），生化，經(jīng)驗(yàn)除臨床的方法外還有定性、定量服務(wù)對象的參與性被動(dòng)（沒有發(fā)言權(quán)）參與確認(rèn)和行動(dòng)資料來源本人及親屬多渠道結(jié)論病歷、疾病診斷主要問題目錄、診斷報(bào)告記錄公布對象患者和醫(yī)生社區(qū)檔案要面向社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、群眾、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員8/17/20243健康檔案二、必要性與意義

1、掌握社區(qū)居民的情況要求體現(xiàn)生物、心理、社會(huì)幾個(gè)層次2、掌握社區(qū)衛(wèi)生資源主動(dòng)挖掘社區(qū)衛(wèi)生問題和資源的最佳途徑之一3、為診斷、治療、預(yù)防保健計(jì)劃提供依據(jù)4、為教學(xué)、科研提供參考資料5、評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平6、評價(jià)居民的健康狀況7、作為法律工作的依據(jù)8、健康檔案質(zhì)量反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平高低8/17/20244健康檔案三、健康檔案的數(shù)據(jù)流向社區(qū)檔案家庭檔案個(gè)人檔案門診調(diào)檔訪視調(diào)檔工作評估社區(qū)診斷資源配置業(yè)務(wù)方向科研教學(xué)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)信息入戶調(diào)查全科門診隨訪信息計(jì)劃免疫社區(qū)聯(lián)系(居委、派出所工廠等單位)查漏補(bǔ)種問卷建檔

專項(xiàng)體檢建檔利用8/17/20245健康檔案四、建檔中首先要解決的問題觀念的更新分工與協(xié)作真實(shí)、及時(shí)制度的保證8/17/20246健康檔案

五、健康檔案的內(nèi)容1，個(gè)人健康檔案2，家庭健康檔案3，社區(qū)健康檔案8/17/20247健康檔案（一）健康檔案的POMR記錄方式以問題為導(dǎo)向的記錄方式是1968年Weed提出。健康問題可以是癥狀、社會(huì)/社交狀態(tài)、異常的體檢發(fā)現(xiàn)或行為態(tài)度。問題目錄和SOAP形式的問題描述是該記錄方法的精髓。8/17/20248健康檔案請注意：問題而不是疾病

按照生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的健康觀來看，健康是指身體上、精神上和社會(huì)上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱。疾病因就業(yè)選擇而焦慮收入低怕與人交往行動(dòng)不便影響購買食物8/17/20249健康檔案1、問題目錄所謂“問題”是指需要診斷或處理的任何事情、任何顧客的不適或是顧客感受到會(huì)干擾其生活質(zhì)量的事務(wù)。主要問題目錄：過去、現(xiàn)在或?qū)矶紩?huì)影響個(gè)人健康的異常情況。如慢性生理或心理疾患、社會(huì)問題、家庭問題經(jīng)濟(jì)問題異常體征或化驗(yàn)結(jié)果、危險(xiǎn)因素，或醫(yī)師認(rèn)為是較為重要的問題等。暫時(shí)性問題目錄長期用藥清單（隨訪記錄內(nèi)起止與用量）；藥物明細(xì)表8/17/202410健康檔案2、問題描述及病程記錄S（主觀資料）、O（客觀資料）、A（評價(jià)）、P（計(jì)劃）A代表對健康問題的評估：疾病、生理問題、心理問題甚至癥狀/主訴（與?？漆t(yī)院區(qū)別）P代表對問題的處理計(jì)劃：診斷計(jì)劃、治療策略、健康教育8/17/202411健康檔案ICPC碼在健康檔案中的設(shè)置8/17/202412健康檔案3、ICPC與ICD比較ICPC－基層醫(yī)療國際分類ICD－國際疾病分類ICD是多軸向的分類系統(tǒng)——疾病診斷ICPC是二軸分類系統(tǒng)——S、A、P分類記錄ICPC中的多數(shù)條目都能與ICD-10轉(zhuǎn)換8/17/202413健康檔案ICPC的兩二軸分類系統(tǒng)第一軸：器官系統(tǒng)第二軸：醫(yī)學(xué)組分代碼器官系統(tǒng)代碼醫(yī)學(xué)組分A.綜合及非特異性的1-29,癥狀和主訴B.血液,造血器官和免疫機(jī)制30-49,診斷\篩查和預(yù)防D.消化50-59,用藥\治療和操作F..眼60-61,檢查結(jié)果H耳62,管理K.循環(huán)63-69,轉(zhuǎn)診和其他就診原因L.肌肉骨骼70-99,診斷N.神經(jīng)P.精神/心理R.呼吸S皮膚T.代謝\內(nèi)分泌和營養(yǎng)U.泌尿W.妊娠,計(jì)劃生育X.女性生殖Y男性生殖8/17/202414健康檔案4、ICPC碼特點(diǎn)1、按身體器官系統(tǒng)進(jìn)行分類，由代表章節(jié)的英文字母和代表單元的兩位阿拉伯?dāng)?shù)字組成2、S、A、P的三元素分類，彌補(bǔ)ICD的不足3、涵蓋心理、社會(huì)、家庭問題的分類4、其中部分內(nèi)容（單元2-6）可根據(jù)醫(yī)療具體情況特異化5、不能對體格檢查、輔助檢查進(jìn)行分類6、單元7診斷部分需要進(jìn)一步特異化8/17/202415健康檔案“基層醫(yī)療國際分類－ICPC”應(yīng)用1、全科醫(yī)生管理的病人難以在短時(shí)間內(nèi)作出明確診斷，應(yīng)用ICPC碼后可以作出“頭痛”或“居住環(huán)境問題”的診斷，有利于循證醫(yī)學(xué)的開展，也使基層醫(yī)療中特有問題或資料得以收集、分析和利用。2、利于培訓(xùn)全科醫(yī)生的診療思路和規(guī)范診療模式。3、利于科研的開展，數(shù)據(jù)的交流8/17/202416健康檔案（二）個(gè)人健康檔案個(gè)人健康問題記錄

1、基本資料

2、問題目錄

3、問題的描述及病程記錄

4、周期性健康檢查記錄

5、小兒預(yù)防接種計(jì)劃表

6、轉(zhuǎn)診記錄

7、實(shí)驗(yàn)室檢查8/17/202417健康檔案1、個(gè)人基本資料8/17/202418健康檔案2、主要問題目錄8/17/202419健康檔案3、SOAP記錄過程（選定）復(fù)習(xí)個(gè)人資料8/17/202420健康檔案點(diǎn)擊右鍵開處方8/17/202421健康檔案實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果錄入窗口8/17/202422健康檔案慢病流程的記錄8/17/202423健康檔案既往用藥史8/17/202424健康檔案4、最終需回答的問題他（她）主要問題是什么？產(chǎn)生問題的主要原因是什么？他（她）周圍的關(guān)系怎樣？他（她）的文化水平和經(jīng)濟(jì)狀況怎樣？他（她）最需要我們以及社會(huì)給予的支持是什么？他（她）對我們的看法怎樣？8/17/202425健康檔案（三）家庭健康檔案1、家庭基本資料2、家系圖3、家庭評估資料4、家庭主要問題目錄及其描述5、家庭成員健康資料（見個(gè)人健康檔案）8/17/202426健康檔案1、家庭健康檔案首頁8/17/202427健康檔案2、家系圖繪制要點(diǎn)一般包含三代人。長輩在上；晚輩在下；長者在左，幼者在在右。夫妻中，男左女右。文字記錄重要的事情和出生日期。8/17/202428健康檔案家系圖8/17/202429健康檔案3、家庭功能評估表（家庭關(guān)懷度指數(shù)）8/17/202430健康檔案4、家庭類型分析8/17/202431健康檔案5、家庭健康問題針對某個(gè)問題家庭成員的看法、做法很重要8/17/202432健康檔案6、最終需回答的問題這個(gè)家庭的主要健康問題是什么？這個(gè)家庭成員的關(guān)系（外圍關(guān)系）怎樣？這個(gè)家庭的領(lǐng)導(dǎo)人是誰？這個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)與文化水準(zhǔn)怎樣？這個(gè)家庭最需要我們提供的支持是什么？8/17/202433健康檔案（四）社區(qū)健康檔案1、社區(qū)基本資料社區(qū)地理及環(huán)境情況社區(qū)經(jīng)濟(jì)情況社區(qū)組織現(xiàn)狀社區(qū)動(dòng)員潛力2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源3、衛(wèi)生服務(wù)情況門診統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)8/17/202434健康檔案4、居民健康狀況人口學(xué)資料：數(shù)量、年齡性別構(gòu)成、文化構(gòu)成、職業(yè)構(gòu)成、婚姻構(gòu)成、家庭構(gòu)成、出生率、死亡率、人口自然增長率5、患病資料：社區(qū)疾病譜、疾病分布（年齡性別、職業(yè)）6、死亡資料年齡、性別、職業(yè)、死因

8/17/202435健康檔案社區(qū)健康檔案8/17/202436健康檔案1、社區(qū)健康檔案數(shù)據(jù)的來源在電子文檔中除1、2、外，主要健康問題、主要死因和高危人群和高危因素的數(shù)據(jù)別的渠道獲取。其余均來自個(gè)人健康檔案的人口學(xué)資料、隨訪、周期性體檢和全科門診資料主要健康問題通過社區(qū)診斷后獲得社區(qū)內(nèi)比較突出的問題有后續(xù)手段（治療和能夠采取干預(yù)措施）8/17/202437健康檔案人口結(jié)構(gòu)圖8/17/202438健康檔案2、社區(qū)健康檔案所要回答的

問題

主要健康問題是什么？主要危險(xiǎn)因素是什么？（針對主要健康問題）主要危險(xiǎn)因素覆蓋的人群？我們可以做些什么？

我們要向有關(guān)部門建議什么？我們還需要什么樣的支持？8/17/202439健康檔案六、健康檔案微機(jī)管理的要點(diǎn)1、相應(yīng)的規(guī)章制度2、有無廢檔、重檔、死檔和假檔3、人口學(xué)的基本資料4、SOAP記錄5、處方、收費(fèi)、護(hù)理的連續(xù)性6、藥品以及其他物品的管理與使用7、其他問題的連續(xù)性和真實(shí)性8/17/202440健康檔案1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案

管理制度1、建立電子檔案管理責(zé)任人制度2、對新入電腦的居民健康檔案，要求基本資料要準(zhǔn)確完整，對家庭資料齊全者，及時(shí)做好家庭評估。對原居民健康檔案，在訪視、就診時(shí)要及時(shí)補(bǔ)充、修改、完善3、居民就診時(shí)，全科診療中SOAP一定要記錄完整，若是專案管理病人，及時(shí)將體檢、訪視資料準(zhǔn)確填入慢病流程或體檢表中8/17/202441健康檔案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案

管理制度4、對家庭病床、雙向轉(zhuǎn)診、傳染病病人的資料，要及時(shí)輸入電腦5、慢性病病人每年不少于九次訪視、特殊人群每年不少于四次訪視。并要求每年一次體檢，分管醫(yī)生要及時(shí)將結(jié)果輸入電腦并進(jìn)行評估6、分管醫(yī)生要?jiǎng)討B(tài)掌握老年人、慢性病病人、兒童、婦女、孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)，及時(shí)更新電腦資料8/17/202442健康檔案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案

管理制度7、計(jì)免、兒保、婦保、產(chǎn)后訪視等資料，以及其家庭信息，要求及時(shí)輸入電腦，并進(jìn)行家庭評估8、總負(fù)責(zé)人應(yīng)每月對電腦各項(xiàng)資料進(jìn)行檢查，及時(shí)處理遷出、死亡檔案，刪除廢檔，補(bǔ)充、更新資料，督促、指導(dǎo)其他工作人員完善各項(xiàng)檔案9、獎(jiǎng)罰措施（平時(shí)獎(jiǎng)罰年終獎(jiǎng)罰）8/17/202443健康檔案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案使用情況

健康檔案的完整性達(dá)80%，使用率達(dá)92%，就診時(shí)全科診療即SOAP書寫率達(dá)95%，而重檔及廢檔率僅1%8/17/202444健康檔案2、廢檔8/17/202445健康檔案3、人口學(xué)基本資料8/17/202446健康檔案4、健康檔案的整理門診整理

門診中發(fā)現(xiàn)的重檔

相關(guān)的家庭成員組建家庭檔案

過敏物質(zhì)站長督導(dǎo)，全體動(dòng)手8/17/202447健康檔案5、管理的連續(xù)性1、硬件維護(hù)維護(hù)制度（病毒的防護(hù)）設(shè)備的要求（相應(yīng)軟件的配置、備份）2、檔案管理作為一種工具我們必須掌握的制度錄入要求記錄更新的要求檔案資料的確認(rèn)的要求3、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)8/17/202448健