醫(yī)療質(zhì)量與用藥安全

醫(yī)療質(zhì)量與用藥安全2018.6.12

合理的用藥流程醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)師規(guī)范藥物治療藥師審核和點評處方護理合理藥物治療方法患者自身因素和合理訴求國家管理部門全面醫(yī)藥管理國家管理部門全面的醫(yī)藥管理衛(wèi)生行政部門監(jiān)管、醫(yī)療機構監(jiān)管公示、通報超常預警、配合調(diào)查責任追究、異常使用調(diào)查對醫(yī)藥企業(yè)監(jiān)管藥物不良反應每年致死20萬人拷問ADR機制2011年，國家藥監(jiān)局統(tǒng)計的14.5萬份藥物不良反應報告中，提供自醫(yī)療機構的占83%，企業(yè)的占13%。而在歐美，8成以上的藥物不良反應報告出自藥品企業(yè)?！陙?，國際制藥巨頭因藥品安全問題遭受重罰者不在少數(shù)，葛蘭素史克曾被罰30億美元，輝瑞也被罰過23億美元。但我國尚未出現(xiàn)一例由于藥物不良反應而開出的罰單?！爸袊缓侠碛盟幷呒s占全體用藥者的11%至26%；每年5000多萬住院人次中與藥物不良反應有關的可達250多萬人，其中死于藥物不良反應的約有近20萬，其中的40%死于抗生素的濫用。”這是上海市藥品不良反應監(jiān)測中心副主任杜文民博士向記者披露的數(shù)據(jù)。我國仿制藥存在的諸多問題0103仿制藥眾多0204仿制藥與原研藥相比，療效差異顯著質(zhì)量參差不齊不同廠家生產(chǎn)的同一品種在人體內(nèi)生物不等效美國藥監(jiān)局(FDA)規(guī)定仿制藥只能模仿原研藥，而中國則允許模仿已上市的國產(chǎn)仿制藥，導致生物利用度越仿越低，藥品療效越仿約差，安全性越仿越弱。震驚全國的監(jiān)管形式及假藥案件齊齊哈爾第二藥廠假藥案.阜陽市查獲特大制販假藥案(假冒藥品400余件，價值400多萬元,全國暢銷品牌如21金維他、前列康等為仿冒對象)浙江嘉興公訴特大假藥案(19種藥品全用面粉做成,貨值達60多萬元)湖南“梅花K”假藥案(受害者多達167人,1人成植物人)安徽億元特大跨省制售假藥案(江西、福建、江蘇、上海４省市破獲涉案金額突破億元的制造銷售假劣藥品系列案主要是菌必治等抗菌藥)四川省四縣假疫苗案(上百人出現(xiàn)反應)河北省宏保藥業(yè)生產(chǎn)假藥案蜀中制藥號稱“普藥之王”，是業(yè)內(nèi)較大的普藥生產(chǎn)企業(yè)，同時也是多種醫(yī)保品種的中標企業(yè)，擁有國藥準字品種99個、6大劑型，其2010年的銷售收入為25億元。震驚全國的監(jiān)管形式及假藥案件“普藥大王”蜀中制藥涉嫌用蘋果皮做板藍根。2011年05月22日。毒膠囊事件牽出普藥的灰色地帶。央視曝出修正藥業(yè)、長春海外制藥、四川蜀中制藥等多個企業(yè)的13種藥用鉻超標膠囊藥物，其成分含有不可食用的工業(yè)明膠。而這種工業(yè)明膠被做成了治病的藥物膠囊，鉻超標最大達90倍，致癌物直接嚴重危害身體健康。其中蜀中制藥產(chǎn)的阿莫西林和諾氟沙星膠囊都是使用鉻超標的空膠囊。2002－2009年，蜀中制藥至少21次因藥品質(zhì)量抽檢不合格被國家藥監(jiān)局及各地藥監(jiān)局公告。2010年-2012年5月大部分基層醫(yī)療機構乃在使用，未被召回。2015年8月18日，國務院《關于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》（國發(fā)﹝2015﹞44號）國家藥審新政：改革的核心是提高藥品質(zhì)量鼓勵創(chuàng)新。2018藥審進出平衡。分級管理制度、分級原則、超說明書使用醫(yī)師處方權和藥師調(diào)劑資格獲得、中醫(yī)師使用抗菌藥物的規(guī)定處方點評與超常預警、控制指標、臨床應用監(jiān)測、細菌耐藥監(jiān)測，推動應用研究、信息化管理02030405

臨床藥物應用管理篇01藥物遴選、購進管理、臨床急需臨時購進“一品二規(guī)”與品種限制基本藥物遴選和合理用藥原則防治必需，安全有效，價格合理，使用方便，中西藥并重，基本保障，臨床首選和基層能夠配備。醫(yī)療機構應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則藥物品種或品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、性價比差等，應及時清退或更換。----《藥事管理與法規(guī)》抗菌藥物分級管理制度及原則

分級管理制度1.“限制使用”，須由主治醫(yī)師以上開具處方。2．“特殊使用”，須經(jīng)科主任或分管副院長會診同意后開具處方。

分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。超說明書使用對于超適應癥、常規(guī)性超劑量使用或者改變給藥途徑等超說明書使用抗菌藥物提供權威性循征醫(yī)藥學文獻依據(jù)抗菌藥物管理委員會討論同意醫(yī)院藥事管理與治療委員會和倫理委員會審核同意寫入本機構“藥品處方集”備案應向患者實行告知并簽署“知情同意書”臨床專業(yè)科室藥事管理層臨床醫(yī)師高秀事件：中國第一個對醫(yī)鬧說“不”的醫(yī)務工作者十年的不屈奮爭折射“官場百態(tài)”高秀，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院的一名普通護士，卻因為2004年的一起普通醫(yī)療糾紛，成為了一個堅強的維權斗士！她是第一個對醫(yī)鬧說“不”的醫(yī)務工作者，醫(yī)院面對醫(yī)鬧妥協(xié)了，拿錢了事；但面對醫(yī)院的不公正處罰，高秀不愿意妥協(xié)，她要為自己爭一個“理”字！高秀事件2004年7月5日，一名王姓患者，女，45歲，因急性闌尾炎住濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，進行手術治療，術后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。2004年7月16日早晨5點20分，其陪護女兒呼叫病人不應，通知護士，護士立即通知大夫搶救，經(jīng)搶救1個小時后，宣布病人經(jīng)搶救無效死亡。隨后引發(fā)醫(yī)療糾紛，患者家屬糾集上百人到醫(yī)院鬧事。7月20日，在患方拒絕進行尸檢，互相責任并不明確的情況下，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院與患方達成協(xié)議，醫(yī)院賠償患方23萬元，醫(yī)患糾紛問題處理結(jié)束。隨后，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以“沒有及時發(fā)現(xiàn)，致使病人未能及時得到搶救”為由做出給予高秀停崗學習5個月及承擔經(jīng)濟處罰的決定，并上報醫(yī)院。2004年10月份，醫(yī)院根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科處理意見正式對高秀做出處罰決定：停崗學習5個月，同時承擔經(jīng)濟處罰2.55萬元。（第一次討論由高秀承擔8萬元，沒有通過。）后高秀要求復議，醫(yī)院不同意復議。2005年4月12日、2005年12月20日，高秀兩次把舉報材料送達山東省衛(wèi)生廳紀檢組。2007年2月衛(wèi)生部就“高秀舉報”案列為全國重點督辦個案，2007年2月15日根據(jù)（中信聯(lián)發(fā)〔2007〕1號）的精神。2007年4月11日，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院單方面將高秀辭退。2007年9月7日，經(jīng)棗莊人事爭議仲裁委裁定：濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院違反《全民所有制事業(yè)單位辭退專業(yè)技術人員和管理人員暫行規(guī)定》第五、十五條的規(guī)定，對高秀的辭退無效。2015年4月15日，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院高秀護士到中紀委監(jiān)察部反映中央巡視組交辦舉報案件1年多，至今無結(jié)論。一位工作在臨床一線的醫(yī)生說“高秀事件，在老百姓看來，又以為是醫(yī)院玩忽職守致人死亡，然后找人做替死鬼的齷齪事。但只有醫(yī)務工作者才明白是“醫(yī)鬧”對一線工作者的傷害，以及醫(yī)院對待“醫(yī)鬧”的軟弱態(tài)度和懦夫行為造成臨床工作者的內(nèi)外交困。作為醫(yī)務工作者，我們無法理解醫(yī)院領導為何要對“醫(yī)鬧”姑息縱容，醫(yī)院賠償了，處理了自己的員工，就是承認自己的員工犯錯。但作為被處理的當事醫(yī)生和護士，大家都認為自己沒有犯錯，如果要處罰，一定要拿出處罰的理據(jù)，家屬不同意尸檢，當然也無法證實臨床醫(yī)生和護士犯錯，既然不能證明我犯錯，憑什么處罰我！醫(yī)師規(guī)范藥物治療一、醫(yī)療行為的概念二、病歷書寫規(guī)范化三、診查過程規(guī)范化四、搶救過程規(guī)范化五、手術治療規(guī)范化六、臨床檢查規(guī)范化七、臨床治療規(guī)范化八、臨床用藥規(guī)范化醫(yī)師行為規(guī)范醫(yī)師行為規(guī)范

第一條遵循醫(yī)學科學規(guī)律，不斷更新醫(yī)學理念和知識，保證醫(yī)療技術應用的科學性、合理性。

第二條規(guī)范行醫(yī)，嚴格遵循臨床診療和技術規(guī)范，使用適宜診療技術和藥物，因病施治，合理醫(yī)療，不隱瞞、誤導或夸大病情，不過度醫(yī)療。

第三條學習掌握人文醫(yī)學知識，提高人文素質(zhì)，對患者實行人文關懷，真誠、耐心與患者溝通。

第四條認真執(zhí)行醫(yī)療文書書寫與管理制度，規(guī)范書寫、妥善保存病歷材料，不隱匿、偽造或違規(guī)涂改、銷毀醫(yī)學文書及有關資料，不違規(guī)簽署醫(yī)學證明文件。

第五條依法履行醫(yī)療質(zhì)量安全事件、傳染病疫情、藥品不良反應、食源性疾病和涉嫌傷害事件或非正常死亡等法定報告職責。

第六條認真履行醫(yī)師職責，積極救治，盡職盡責為患者服務，增強責任安全意識，努力防范和控制醫(yī)療責任差錯事件。

第七條嚴格遵守醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范和單位內(nèi)部規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)等級權限，不違規(guī)臨床應用新的醫(yī)療技術。

第八條嚴格遵守藥物和醫(yī)療技術臨床試驗有關規(guī)定，進行實驗性臨床醫(yī)療，應充分保障患者本人或其家屬的知情同意權。

合理用藥原則安全性合理用藥的首要條件藥物治療中必須貫徹的人道主義原則最小治療風險獲得最大治療效益通過效益/風險的衡量選擇藥物有效性根除致病原延緩疾病進程緩解臨床癥狀預防疾病發(fā)生避免某種不良反應的發(fā)生調(diào)節(jié)人的生理機能其它：避孕、減肥、美容、、、合理用藥原則經(jīng)濟性獲得單位用藥效果所投入成本盡可能低避免醫(yī)藥資源浪費、藥品分配不公，減輕國家和患者的經(jīng)濟負擔適當性適當?shù)乃幬镞m當?shù)膭┝窟m當?shù)臅r間適當?shù)耐緩竭m當?shù)寞煶踢m當?shù)闹委熌繕瞬缓侠碛盟幀F(xiàn)象嚴重門診處方中抗菌藥物處方比例達31.5%；無治療及預防性使用指征者占24.2%；當患者向醫(yī)師要求處方抗菌藥物時，80.5%的醫(yī)師滿足了患者的要求；根據(jù)藥敏試驗而選擇的只占14.0%。

----中國科協(xié)重大政策研究課題“抗生素濫用公共安全問題研究”抗生素濫用與靜脈輸液濫用相互依存。案例1：對某醫(yī)院門診藥房輸液處方隨機抽樣1500張，統(tǒng)計出使用抗菌藥物的處方占65.8%，采用聯(lián)合使用抗菌藥物的處方占抗菌藥物處方的26.95%。---《中國實用醫(yī)藥》醫(yī)師首先要做的是規(guī)范自己的醫(yī)療行為案例討論真實病例患者，女，48歲，農(nóng)民，夜2點急診，主訴“噯氣2年、伴失眠，加重1月余。”一月前，曾往省級醫(yī)院就診，經(jīng)檢查并診斷為“胃腸神經(jīng)官能癥---植物神經(jīng)功能紊亂、淺表性胃炎”專家一次性處方：荊花胃康膠丸30盒；甜夢膠囊25盒；解郁丸5盒；艾司唑侖片1瓶藥品花費約1700元（門診新農(nóng)合不報銷），醫(yī)囑帶回，服用一月，無明顯效果?；颊吆图覍俣疾辉冈倮^續(xù)服用上述藥物，最后付之一炬。不合理性：1、處方一般不得超過7日用量；2、病人個體差異，中成藥對辯證施治有局限，輔助治療范圍小；3、給患者造成經(jīng)濟損失，藥品浪費。藥師審核和點評處方看好?。ㄋ帋熓钦芰浚┨岣哚t(yī)療質(zhì)量規(guī)范（遵循指南）循證（與時俱進）個體化（TDM、臨床藥學）管理（含臨床藥學管理）一切圍繞有效性、安全性、經(jīng)濟性的工作都是醫(yī)改，醫(yī)改是沒有時間限制的合理用藥，臨床路徑，診斷相關分組（DRGs）、處方審核、替代藥物、藥物評價等藥師的在治療團隊中的地位藥師是治療團隊的一員，臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生、護士、藥師及整個醫(yī)療團隊。多項研究證明藥師參與的治療有利于提高治療水平，因此與其醫(yī)療團隊成員形成了戰(zhàn)略伙伴關系。藥房最適合在藥物使用過程中承擔引領作用美國ASHP聲明：-----主要負責藥物使用和藥物分發(fā)系統(tǒng)-----發(fā)揮引領作用，不斷改進和重新設計藥物使用程序來完成遠景目標：一、患者的安全；二、與健康有關的結(jié)果；三、審慎地使用人力資源；四、提高效率。水水水水醫(yī)院藥房的首要目標：安全有效用藥藥師利用藥物知識來：---達到最佳治療效果---提高安全性---提供質(zhì)量有保證的藥品---降低成本---提供藥物信息---對藥物治療及不良反應監(jiān)測藥房技師執(zhí)行技術操作分配系統(tǒng)安全、高效藥師在醫(yī)生和醫(yī)療隊伍中巡回在大多數(shù)情況下，醫(yī)生是藥物處方的主要決策者。幫助選擇正確的藥物和劑量關注高風險、復雜性、大劑量處方藥師在醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)中的角色臨床實踐、綜合臨床/分配實踐、藥物分配、管理、非臥床護理、其他專業(yè)領域、用藥安全、信息技術、急救護理。

審核和點評細則點評依據(jù)：1.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號）；2.《處方管理辦法》（部長令53號）；3.《關于加強醫(yī)療機構靜脈輸液管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)秘〔2014〕255號）；4.藥品說明書、藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南、臨床用藥須知等。點評結(jié)果：（不合理處方包括不規(guī)范處方和不適宜處方，分類如下）：1、不規(guī)范處方：1-1處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；1-2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；1-5開具處方未寫臨床診斷；1-6未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7單張門、急診處方超過五種藥品；1-8無特殊情況，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的。

審核和點評細則2、不適宜處方：2-1用藥指征不適宜：處方藥品與臨床診斷不符；2-2遴選藥物不適宜：藥品適應證適宜，但特殊人群禁用的；患者有藥物禁忌的疾病史等；2-3給藥劑量不適宜：用藥劑量過大或不足；2-4溶媒選用不適宜：溶媒選擇不適宜；溶媒用量不適宜；2-5給藥間隔不適宜：給藥頻次過少或過多；2-6用藥療程不適宜：用藥療程過短或過長；2-7聯(lián)合用藥不適宜：產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合輸注；同類藥物聯(lián)用輸注后加重藥物不良反應的；同類藥物聯(lián)用輸注后減弱藥物治療作用的；不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合輸注的情況等；2-8重復用藥不適宜：同時開具不同商品名的同一藥品或成分類似藥品；相同藥品不同劑型或復方制劑含相同藥物成分；同一類藥物，藥理作用相同的藥物重復使用等；2-9皮試規(guī)定不適宜：說明書要求應用前需進行皮膚試驗的，未按照要求做皮試直接使用；未按皮試結(jié)果用藥；未標注皮試結(jié)果等；2-10其他用藥不適宜。案例討論不合理處方：1、克林霉素注射液0.9g用5%GS250ml稀釋靜脈滴注；續(xù)用阿奇霉素注射液0.5g用0.9%NS250ml稀釋靜脈滴注。

（克林霉素與紅霉素類藥物抗菌譜相似，存在藥理性拮抗，不良反應胃腸刺激、肝毒性增加，阿奇霉素屬紅霉素類）2、利巴韋林注射液0.5g用0.9%NS100ml稀釋靜脈滴注。

（用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成每1ml含1mg的溶液后靜脈緩慢滴注。）

3、青霉素鈉640萬單位用0.9%NS250ml稀釋靜脈滴注；續(xù)用氨茶堿注射液0.25g用5%GS100ml稀釋靜脈滴注。

（2015版藥學專業(yè)知識一：氨茶堿注射液不宜用5%GS稀釋靜脈滴注；專業(yè)知識二：聯(lián)用氨茶堿可致青霉素滅活、失效。）

4、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦3.0g用5%GS250ml稀釋靜脈滴注；續(xù)用慶大霉素注射液24萬單位用5%GS稀釋靜脈滴注。

（頭孢菌素類不宜用葡萄糖溶液稀釋，與氨基糖苷類聯(lián)用會增加腎毒性。）護理合理藥物治療方法護理安全用藥與管理護士在安全用藥中的作用臨床用藥中的不安全因素安全用藥防范措施特殊藥物使用注意事項我們共同期望的

環(huán)境：不容易犯錯的環(huán)境

氛圍：錯誤能及時糾正的氛圍

能力：能從錯誤中學習成長的能力護士在安全用藥方面有非常重要的地位

管藥配藥給藥（注射、口服、外用、患者自用）不良反應的監(jiān)察醫(yī)院有眾多部門與用藥安全相關，但護士是為患者配藥、給藥的直接操作者，在保證用藥安全的工作中擔負著特別重大的責任。

護理———實施醫(yī)療行為的最前線，杜絕用藥錯誤的最后關口。用藥不安全因素醫(yī)囑處理方面因素藥品保管方面因素藥物配制方面因素用藥過程中的因素藥物因素臨床用藥過程中的不安全因素臨床用藥過程中的不安全因素醫(yī)囑處理方面不安全因素醫(yī)囑開立后醫(yī)生未通知護士，護士也未查對，造成執(zhí)行遺漏醫(yī)生字跡潦草，書寫不規(guī)范醫(yī)囑開出錯誤電腦錄入錯誤醫(yī)護缺少溝通護士查對不到位臨床用藥過程中的不安全因素藥物配制過程中不安全因素無菌觀念淡薄配制時間過早配制藥物的劑量不準確粉針劑溶解不當未把好藥物的配伍禁忌關臨床用藥過程中的不安全因素給藥途徑不正確用藥時間不合理給藥方法不準確給藥速度不合理護士對藥品作用與副反應缺乏全面了解護士巡視觀察不到位藥物治療原則根據(jù)醫(yī)囑給藥。嚴格執(zhí)行查對制度正確實施給藥（五準確：速度與時間、劑量、藥物濃度、途徑、準確的病人）安全用藥防范措施形成醫(yī)療安全文化氛圍加強學習與培訓，不斷提高護士臨床藥理知識規(guī)范病房藥品的安全管理嚴格用藥操作規(guī)程增進醫(yī)務之間溝通交流加強對病人用藥知識的健康教育認真觀察病人用藥后的反應掌握藥物屬性是安全用藥的關鍵

臨床藥物應用過程中使用的方法、速度、時間、劑量、配伍禁忌與不良反應的觀察均是護士進行的。一、了解藥物屬性，嚴格查對制度二、掌握合理用藥治療原則三、護士熟悉藥物的不良反應1、可能發(fā)生哪些不良反應2、不良反應發(fā)生的時間3、不良反應的早期表現(xiàn)4、不良反應的預防和搶救5、藥物的禁忌證等四、臨床護士掌握的藥物知識應與臨床發(fā)展同步患者自身因素和合理訴求機體方面的原因1、種族差別2、年齡3、性別4、個體的差異、過敏體質(zhì)5、病理狀態(tài)6、營養(yǎng)狀態(tài)老人、兒童、孕婦、肝腎功能不全等特殊人群?；颊咦陨硪蛩睾秃侠碓V求老年人身體用藥的特點：1、胃腸功能減退、蠕動減慢，消化液分泌減少2、肝臟解毒、轉(zhuǎn)化功能減弱3、腎臟的排泄功能下降等，直接影響到藥物在體內(nèi)的吸收、分布、轉(zhuǎn)化和排泄。4、各臟器生理儲備能力減弱，對藥物的應激反應變得脆弱，藥物的敏感性增加，耐受力降低，使得藥物的有效量與中毒量比較接近，安全范圍變小。5、比年輕人更容易發(fā)生蓄積中毒及不良反應。老年人用藥的劑量適宜為年輕人用量的1/3～1/2?；颊咦陨硪蛩睾秃侠碓V求在選擇兒科藥物時：1、要明確藥物特性，盡量減少不良反應的發(fā)生2、能方便、單一的藥物治療，就不聯(lián)合用藥3、在應用抗菌藥物時，盡量明確菌群感染，有針對性的選用，盡可能使用副作用小、窄譜抗菌藥。小兒劑量的體表面積計算法：

(1)、體重30千克以下的體表面積（㎡）＝體重（㎏）×0．035＋0．1，用藥量＝成人劑量×小兒體表面積／1．7，其中1．7為成人70（㎏）的體表面積。

(2)、體重30千克以上的其體表面積可按體重每增加5千克體表面積增加0．1平方米計算。患者自身因素和合理訴求美國藥品食品管理局（FDA）《妊娠期使用藥物危險性等級》妊娠前3個月內(nèi)胎兒器官分化、發(fā)育、形成階段，應盡可能避免用藥。具體等級描述如下：D級藥物是妊娠禁忌，肯定對胎兒的危害，在萬不得已時經(jīng)慎重考慮并征得患者（家屬）簽字同意后使用。C級也須慎重考慮，通常應避免應用，如應用，必須慎重用量和療程的影響。B級對胎兒較為安全，但實際上也存在劑量和療程的問題。A級藥物在正常劑量下屬安全的，但大劑量長期用也可能產(chǎn)生危害：如：孕婦長期服用大劑量Vit-B6可致新生兒畸形和依賴癥；Vit-C可致新生兒依賴癥（先天性壞血?。２∪说那榫w和環(huán)境因素主要表現(xiàn)為兩種類型：一種是情緒急躁型，極易生氣、焦慮，外向表現(xiàn)；另一種是抑郁型