腰間盤突出癥的康復護理

關(guān)于腰間盤突出癥的康復護理1第2頁,共67頁，星期六，2024年，5月腰腿痛為臨床上常見病,多發(fā)病。瑞典的統(tǒng)計資料表明,腰痛在輕勞動者中占53%,在重勞動者中占64%,腰痛患者有35%為腰椎間盤突出癥(LDH)。目前認為,本病約占腰痛門診就醫(yī)的10%～15%,占因腰痛住院治療者25%～40%。本病自1934年被描述至今已有70多年的歷史,對其發(fā)生的生物力學基礎(chǔ)、病因、病理的認識和診療方面均有了長足的進步第3頁,共67頁，星期六，2024年，5月第4頁,共67頁，星期六，2024年，5月一、定義第5頁,共67頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出癥（LDH）是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床癥狀。第6頁,共67頁，星期六，2024年，5月第7頁,共67頁，星期六，2024年，5月椎間盤通常包括三個部分：①軟骨板；③纖維環(huán)；③髓核。髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進一步下降。第8頁,共67頁，星期六，2024年，5月第9頁,共67頁，星期六，2024年，5月第10頁,共67頁，星期六，2024年，5月椎間盤突出主要是纖維環(huán)破裂，髓核借于椎體之間的壓力而突出，但輕微的突出多可自然修復。第11頁,共67頁，星期六，2024年，5月二、病因第12頁,共67頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出是腰痛病中發(fā)病率最高的疾病，其原因復雜：一是內(nèi)在因素，主要是退變，二是外在因素，主要是損傷損傷占主要因素，二者互為因果。損傷導致退變，而退變又容易引起損傷。第13頁,共67頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負荷、分散應(yīng)力的力學功能。

第14頁,共67頁，星期六，2024年，5月在生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學功能降低或喪失導致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

由于這一病理變化導致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。

第15頁,共67頁，星期六，2024年，5月男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關(guān);好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負重有關(guān)。第16頁,共67頁，星期六，2024年，5月在日常生活中，腰部活動負重最多，有些人往往存在長期腰部用力不當，姿勢和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長期經(jīng)常反復的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。第17頁,共67頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出有90%以上發(fā)生在腰4-5和腰5骶1。因為這兩個間隙勞損重，退變快，最容易突出。第18頁,共67頁，星期六，2024年，5月

突出方位：這取決于退變程度和力作用點因素，一般患者側(cè)后方突出最為常見，引起多足單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀，這是因為后縱韌帶中線部分較厚，兩側(cè)相對較薄，易損傷破裂。第19頁,共67頁，星期六，2024年，5月

椎間盤破裂病理分型：膨出型——纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復。

第20頁,共67頁，星期六，2024年，5月突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復發(fā)率較高。

第21頁,共67頁，星期六，2024年，5月脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

第22頁,共67頁，星期六，2024年，5月游離型——脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。

第23頁,共67頁，星期六，2024年，5月第24頁,共67頁，星期六，2024年，5月四、臨床表現(xiàn)、體征、影像學表現(xiàn)第25頁,共67頁，星期六，2024年，5月第26頁,共67頁，星期六，2024年，5月脊神經(jīng)出椎間孔走行圖

頸神經(jīng)是從上一椎間孔發(fā)出的，如C3神經(jīng)是從C2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經(jīng)是從下一椎間孔發(fā)出的，如L4神經(jīng)是從L4/5椎間孔發(fā)出的。

第27頁,共67頁，星期六，2024年，5月那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經(jīng)呢？如L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發(fā)出的L4神經(jīng)嗎？不是，因L4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔出去了，所以壓迫的是L5神經(jīng)。第28頁,共67頁，星期六，2024年，5月（一）腰背部疼痛：這種疼痛出現(xiàn)在腿痛之前，亦可同時出現(xiàn)。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因為椎間盤突出后刺激了纖維環(huán)外層和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所產(chǎn)生。疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。第29頁,共67頁，星期六，2024年，5月

(二)下肢放射性疼痛：由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4、5和腰5骶1椎間隙，而坐骨神經(jīng)正是來自腰4、5和骶1-3神經(jīng)根，所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。中央型的突出常引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。當咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓增高時傳電般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎間盤突出癥的主要體征之一。第30頁,共67頁，星期六，2024年，5月疼痛具有以下特點：1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導，直達小腿外側(cè)、足背或足趾；2、一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活動時疼痛加劇，休息后減輕；第31頁,共67頁，星期六，2024年，5月4、臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。5、合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。由于椎間盤突出物壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根的充血、水腫等炎性反應(yīng)和缺血，當行走時，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢充血，加重了神經(jīng)根的充血程度和脊髓血管的擴張，同時也加重了神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)間歇性跛行及疼痛。第32頁,共67頁，星期六，2024年，5月(三)麻木及感覺異常：腰椎間盤突出后，可造成神經(jīng)根接觸區(qū)域的局部性壓迫和牽扯性壓迫，使神經(jīng)根本身的纖維和血管受壓而導致缺血缺氧，故受累神經(jīng)根支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木等異常感覺。腰4、5椎間盤突出可累及腰5神經(jīng)根并出現(xiàn)大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足背外側(cè)及拇趾背側(cè)感覺麻木異常。腰5骶1椎間盤突出可累及4、5趾背側(cè)皮膚感覺異常。如果椎間盤突出物壓迫或刺激椎旁交感神經(jīng)纖維，可反射性引起下肢血管壁收縮而出現(xiàn)下肢發(fā)冷、發(fā)涼、足背動脈減弱等現(xiàn)象。（如圖）第33頁,共67頁，星期六，2024年，5月（四）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的腋下，軀干一般向患側(cè)彎；如突出位于神經(jīng)根的肩上，則脊柱彎向健側(cè)。

第34頁,共67頁，星期六，2024年，5月第35頁,共67頁，星期六，2024年，5月（五）脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛或放射痛加重。第36頁,共67頁，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出癥的陽性體征(1）脊柱運動受限：腰部正常時，其運動范圍為前屈90度，后伸30度；左右側(cè)屈各為20度-30度；左右旋轉(zhuǎn)各為30度。當椎間盤突出后，脊柱屈曲時，椎間盤前部受到擠壓，后側(cè)間隙加寬，髓核后移，使突出物的張力加大，同時髓核上移，牽拉神經(jīng)根而引起疼痛。當腰部后伸時，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向前突出，造成前后擠壓神經(jīng)根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活動.第37頁,共67頁，星期六，2024年，5月

(2）壓痛點：若有腰間盤突出，其相應(yīng)椎旁有明顯的壓痛點，疼痛沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放射，亦稱放射性壓痛（3）腱反射改變：腰椎間盤突出時，膝腱和跟腱反射出現(xiàn)減弱、消失和亢進。腰3、4椎間盤突出時，膝反射減弱或消失，足背伸、內(nèi)翻力量減弱；腰4、5椎間盤突出時，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運動無力；腰5骶1椎間盤突出時跟腱反射減弱、消失或亢進，足外翻力量減弱。

第38頁,共67頁，星期六，2024年，5月(4)直腿抬高試驗陽性由于個人體質(zhì)的差異，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標準，應(yīng)注意兩側(cè)對比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。

第39頁,共67頁，星期六，2024年，5月第40頁,共67頁，星期六，2024年，5月

(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（6）健肢抬高試驗：當健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（7）肌神經(jīng)牽拉試驗：當髖關(guān)節(jié)處于過伸位時，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。（8）仰臥挺腹試驗：當挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。（9）壓頸試驗：檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時為陽性。（10）屈頸試驗：當頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時，即為陽性。第41頁,共67頁，星期六，2024年，5月影像學檢查臨床上診斷椎間盤突出癥的影像學檢查，有腰椎的X線片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。第42頁,共67頁，星期六，2024年，5月X線平片檢查平片表現(xiàn)：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;（3）椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;（4）椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影;（5）Schmorl結(jié)節(jié)出現(xiàn)。X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經(jīng)濟的檢查方法。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于CT，而這兩點正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、Schmorl結(jié)節(jié)、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。第43頁,共67頁，星期六，2024年，5月第44頁,共67頁，星期六，2024年，5月CT表現(xiàn)：

①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。

③向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。

④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。

第45頁,共67頁，星期六，2024年，5月CT正常表現(xiàn)第46頁,共67頁，星期六，2024年，5月MRI無須借助X射線，對人體免除了輻射危害。其成像清晰度極高，較之CT掃描，MRI對于軟組織的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環(huán)。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎間盤突出癥的影像學確診率。但對于部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結(jié)合腰椎X線平片或CT片仔細分析。第47頁,共67頁，星期六，2024年，5月五、康復治療第48頁,共67頁，星期六，2024年，5月大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解。只有少數(shù)病人需手術(shù)治療。第49頁,共67頁，星期六，2024年，5月非手術(shù)治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來作定論。但至少可使神經(jīng)根的無菌性炎癥、水腫消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。第50頁,共67頁，星期六，2024年，5月但部分嚴重病例，因突出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴重，需早期手術(shù)解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復性改變。第51頁,共67頁，星期六，2024年，5月（一）非手術(shù)治療非手術(shù)療法有：（1）首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負荷對椎間盤的壓力，是椎間盤突出癥的基本治療方法。第52頁,共67頁，星期六，2024年，5月臥硬板床，急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉(zhuǎn)。此時即應(yīng)逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護下起床活動。起床后繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，逐慚取消腰圍。不可長期使用腰圍而不加強背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。第53頁,共67頁，星期六，2024年，5月（2）骨盆牽引：牽引療法是臨床應(yīng)用最多、最廣泛的一種療法。牽引方法的療效是肯定的,機理研究取得共識的是牽引可以增寬病變椎間隙,減輕神經(jīng)根受壓,緩解癥狀。牽引方法是LDH治療方法中最基本,并且應(yīng)列為首要的一步。特別是早期病人。（3）推拿按摩：單純手法治療不能使突出的髓核還納。但在改善局部微循環(huán)、緩解肌肉痙攣、改善關(guān)節(jié)功能、松解神經(jīng)根粘連等方面已被科學實驗所證實。手法應(yīng)輕柔，不宜用暴力。第54頁,共67頁，星期六，2024年，5月第55頁,共67頁，星期六，2024年，5月（4）藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經(jīng)根水腫消退，減輕炎癥反應(yīng)，但不可長時間使用。同時使用一些對癥的止痛藥物。（5）可同時配合熱敷、理療。第56頁,共67頁，星期六，2024年，5月（二）手術(shù)治療1、常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)；2、腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療；3、腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)；4、椎間盤假體的運用；第57頁,共67頁，星期六，2024年，5月六、康復護理第58頁,共67頁，星期六，2024年，5月1行腰椎牽引患者的護理

1行腰椎牽引患者的護理在行腰椎牽引前要先向患者講解牽引的目的及注意事項，告知牽引者牽引當日可能會出現(xiàn)疼痛一過性加重、腰脹等不適癥狀，一般經(jīng)臥床休息可緩解，開始腰椎牽引時牽引力不宜太大，尤其在急性期重量應(yīng)取體質(zhì)量的50％為宜。骨盆牽引帶的壓力須均勻作用在腰骶部，并保護骨突部位，防止骼脊處皮膚破潰?；颊咴跔恳^程中，由于胸部的牽引帶可能出現(xiàn)憋悶，此時囑患者大口呼吸，做放松練習。并不是每個患者都適合牽引，對于以下患者不予采用牽引：①游離型髓核脫出；②巨大髓核脫出；③椎間盤突出癥合并馬尾綜合征；④合并后韌帶帶鈣化；⑤合并椎管狹窄；⑥牽引2～3次后癥狀突然加重；⑦妊娠及較重高血壓和心腦血管疾病患者禁忌腰椎牽引。第59頁,共67頁，星期六，2024年，5月2運動護理指導當患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，直腿抬高4O。以上，指導患者在床上進行醫(yī)療體操。2次／d，15min／次。①抱頭抬胸法：仰臥位，雙手抱頭，屈曲膝關(guān)節(jié)，抬高頭胸30。一40。，每次2O～4O次；②起做摸膝法：仰臥，屈膝關(guān)節(jié)，雙手觸摸膝關(guān)節(jié)，20～40次；③左右動髖法：仰臥，屈曲膝關(guān)節(jié)，雙膝盡量向左倒，向右倒，2O一4O次；④上下動髖法：仰臥屈膝，髖部上下移動，20～4O次；⑤抱膝抵胸法：仰臥，雙手抱緊屈曲的膝關(guān)節(jié)抵至胸前20—40次；⑥仰臥位，雙手抱頭胸，抬高頭胸20～40次；⑦交替抬腿法：俯臥位，交替抬腿20～40次；⑧跪臥動腰法：跪臥，肘關(guān)節(jié)伸直，膝髖關(guān)節(jié)各呈90。，塌腰抬頭，低頭弓腰，20～40次；⑨“飛燕”動作：俯臥，頭胸、雙腿后伸，盡量抬高2O～40次。運動鍛煉可增加腰部肌力穩(wěn)定椎間盤及小關(guān)節(jié)除了椎間韌帶外，有關(guān)肌肉如椎旁肌、胸腹肌、雙側(cè)骶棘肌是維持脊柱外源性動力性穩(wěn)定的重要因素。腰椎外源性穩(wěn)定因素及功能失調(diào)導致的腰椎生物力學的改變是引起腰椎間盤突出的重要原因，因此加強腰背、腹肌的功能鍛煉，使腰腹肌力增大，可有效阻止髓核突出，使腰椎穩(wěn)定性，靈活性提高，防止復發(fā)第60頁,共67頁，星期六，2024年，5月第61頁,共67頁，星期六，2024年，5月3嚴格的臥床休息臥硬板床，減少體重對椎間盤的壓力，基本能夠代替牽弓【，有利于突出間盤的回縮，增加周圍靜脈回流，利于椎間盤的營養(yǎng)，加上脫出的間盤自然吸收，可去除水腫，使炎癥消退，損傷的纖維球得以修復，患者在治療初期4周內(nèi)必須絕對臥床休息，睡硬板床，并采取墊高小腿，屈髖屈膝的仰臥位，以減低脊柱壓力。飲食洗漱以及大小便均在臥床解決，不在床邊檢查用平車推送J。第62頁