健康養(yǎng)身-抑郁障礙

健康養(yǎng)身-抑郁障礙

《熱愛生活關(guān)注健康》發(fā)稿單初審：

中審：

終審：

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熱愛生活關(guān)注健康

一-抑郁障礙

主持人：現(xiàn)場的觀眾朋友，電視機(jī)前的觀眾朋友你們晚上好。

主持人：您現(xiàn)在收看到的是喀什電視臺和喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院聯(lián)合

全新打造的健康節(jié)目《熱愛生活關(guān)注健康》。

主持人：在節(jié)目開始之前首先讓我們提出一道問題，在今天的節(jié)目里

我們邀請到了那里的專家，給您介紹了什么疾??？觀眾朋友可以將正確答

案發(fā)送到屏幕下方的電話號碼上。

主持人：答對問題的前十位觀眾可以獲得由喀什西部明珠電影城給您

提供的電影票一張。本期看點(diǎn)片花短片

抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的

主要類型。臨床可見心境低落與其處境不相稱，情緒的消沉可以從悶悶不

樂到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可有自殺企圖或行為；甚至發(fā)

生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想

等精神病性癥狀。每次發(fā)作持續(xù)至少2周以上、長者甚或數(shù)年，2

多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘

留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。。

主持人：在今天的《熱愛生活關(guān)注健康》節(jié)目中請到了喀什地區(qū)第

一人民醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科鄭先振主任為你講述抑郁癥的相關(guān)知識。字幕：

喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科鄭先振主任

主持人：首先讓我們歡迎徐鳳主任,鄭主任你好！

專家：主持人你好！

主持人：鄭主任首先介紹一下我們心理醫(yī)學(xué)科瑪？

專家：大家都知道有外科、內(nèi)科，但知道心理醫(yī)學(xué)科的不多。心理醫(yī)

學(xué)科作為一門新興學(xué)科，成立時(shí)間短，但它近幾年顯示出越來越重要的臨

床和學(xué)術(shù)地位，日益受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。心理醫(yī)學(xué)科涉及的領(lǐng)域非常廣

泛，是醫(yī)院診斷和治療各種精神心理障礙的專業(yè)臨床科室。我們科現(xiàn)擁有

高科技設(shè)備：1.腦電生物反饋儀

2.電針治療儀

3.重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激治療儀

4.改良電休克治療儀

3

5.心理測量儀

6.腦電圖儀。

主持人：鄭主任能不能給我們解釋一下關(guān)于抑郁癥有哪些我們不了解

的知識？專家：是一類以抑郁心境為主要特點(diǎn)的情感障礙。它主要包括:

重性抑郁障礙、心境惡劣障礙、季節(jié)性情緒失調(diào)。它們的共同表現(xiàn)為：長

時(shí)間持續(xù)的抑郁情緒，并且這種情緒明顯超過必要的限度，缺乏自信，感

到身體能量的明顯降低，無法在任何有趣的活動中體會到快樂。這類障礙

還會造成患者的軀體功能失調(diào)，如睡眠紊亂或食欲減退。抑郁性障礙不會

出現(xiàn)躁狂發(fā)作、輕躁發(fā)作或混合性發(fā)作，如果出現(xiàn)以上三種癥狀則應(yīng)該考

慮另一類心境障礙雙相障礙。

生物學(xué)、心理學(xué)和社會因素對這類疾病的發(fā)病都有影響。生物學(xué)著眼

于體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)不平衡、遺傳和生理節(jié)律，心理學(xué)因素則包括素質(zhì)應(yīng)激相

互作用、習(xí)得性失助和認(rèn)知模式，社會因素方面研究人際關(guān)系和社會支持

主持人：鄭主任給我們說一下抑郁障礙是怎樣發(fā)生？

(-)專家：遺傳學(xué)研究

1.家系調(diào)查

(1)重性抑郁癥：研究表明，重性抑郁癥并不是由單個基因所致,

而是一種綜合

遺傳特性的疾病。重性抑郁癥的家系研究已經(jīng)識別出與此障礙有關(guān)的

染色體區(qū)域，其中一些位點(diǎn)在不止一項(xiàng)研究中得到重復(fù)，盡管目前并沒有

一個染色體區(qū)域在抑郁癥每一個家庭的遺傳連鎖研究中得到重復(fù)。

2.雙生子和寄養(yǎng)子研究

(1)重性抑郁癥：單卵雙生子和雙卵雙生子重性抑郁癥的一致率比

較研究顯示遺傳率約為37%。盡管抑郁癥部分是由于具有抑郁癥傾向的個

性特征，但它也是獨(dú)立于個性的遺傳因素的結(jié)果。早發(fā)、重性和復(fù)發(fā)性抑

郁相比其他形式的抑郁癥可能4

有更高的遺傳度。雙生子調(diào)查重性抑郁癥同病率10%?25%。每個研

究幾乎均發(fā)現(xiàn)單卵雙生子的同病率顯著高于異卵雙生子。研究發(fā)現(xiàn)女性抑

郁癥的發(fā)病與寄養(yǎng)家庭環(huán)境有密切關(guān)系，養(yǎng)父母患有抑郁癥時(shí)，其寄養(yǎng)女

兒患抑郁癥的發(fā)病率要明顯高于對照組。生物學(xué)父母正常或患有抑郁癥的

女兒寄養(yǎng)到養(yǎng)父母患有抑郁癥的家庭易患抑郁癥，證實(shí)了抑郁癥發(fā)病的基

因與環(huán)境的交互影響。

3.分子遺傳學(xué)研究

(1)重性抑郁癥：目前并沒有明確的危險(xiǎn)因素被識別出。連鎖分析

顯示等使用392個多態(tài)性位點(diǎn)，對81個抑郁癥家系作全基因組連鎖分析，

平均間隔9cM。結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)性抑郁癥患者有19個基因座包含高度連

鎖信息、，經(jīng)性別效應(yīng)協(xié)同變異分析，其中6個與CREB1連鎖，5個與CREB1

存在交互作用，而位于CREB1附近121kb的D2S2321(2q33-34)的LOD值達(dá)

8.19,另外有六個基因座可能與女性發(fā)病有關(guān)。

4.神經(jīng)生化研究

(1)單胺假說：這是目前研究的最多，了解最深入的領(lǐng)域。主要為

單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能低下假說。依據(jù)為：早期的抗抑郁藥物通過突觸前神

經(jīng)元阻止去甲腎上腺素和五羥色胺再攝取。MAOI在去甲腎上腺素和五羥

色胺突觸前神經(jīng)元發(fā)揮分解去甲腎上腺素和五羥色胺，抑制MAOI可以有

望增加神經(jīng)遞質(zhì)的效能。大量抑郁癥患者血漿、尿液、腦脊液及尸檢的去

甲腎上腺素和五羥色胺代謝產(chǎn)物的研究，已經(jīng)可靠證實(shí)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功

能低下假說。研究發(fā)現(xiàn)自殺者和一些抑郁癥患者腦脊液中5-HT代謝產(chǎn)物

5-羥口引噪乙酸(5-HIAA)］含量降低。

(2)多種胺(DA)代謝假說：DA在情感障礙發(fā)病中也可能扮演重要

角色。腦脊液中多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)含量下降。受到帕金森患者

經(jīng)常伴發(fā)的抑郁癥以及利血平的作用的啟示，可以耗竭五羥色胺、去甲腎

上腺素和多巴胺，導(dǎo)致動物活動不足的狀態(tài)。抗抑郁劑氨非他酮抑制多巴

胺的再攝取。一些多巴胺受體的直接激動劑，如普拉克索(pramipexole),

已報(bào)道在抑郁癥治療中是有效的，即使抑郁是由帕金森病發(fā)展而來。三種

多巴胺能子系統(tǒng)調(diào)節(jié)運(yùn)動和認(rèn)知功能。抑郁發(fā)作時(shí)，多巴胺濃度始終是下

降的，尤其是在中腦邊緣系統(tǒng)。因此，抑郁癥患者缺乏動機(jī)和樂趣、行為

遲緩，缺乏快樂。多巴胺異常也與躁狂癥的行為增多有關(guān)。

(3)GABA和谷氨酸鹽：兩者都認(rèn)為與情感障礙有關(guān)。一些研究認(rèn)為，

單相抑5

郁癥患者GABA濃度下降。存在急性或者慢性應(yīng)激時(shí)GABA合成和釋

放下降。研究發(fā)現(xiàn)谷氨酰鹽濃度增高與抑郁癥有關(guān)，谷氨酸鹽在雙相障礙

患者中有增高也有報(bào)道。

(4)第二信使平衡失調(diào)假說：根據(jù)新藥羅列普拉(Rolipram)選擇性抑

制CAMP磷酸二酯酶(PDE),減少CAMP滅活，增加利用度，而把注意力從

突觸、受體轉(zhuǎn)到CAMP和磷酸酰肌醇(PI)受體后傳導(dǎo)機(jī)制，提出第二信使平

衡失調(diào)假說。

(5)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)假說：BDNF是一種神經(jīng)營養(yǎng)肽,

對于軸突的生長、神經(jīng)元的存活和突觸可塑性是至關(guān)重要的，應(yīng)激和可的

松可以影響它的水平。

(6)神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常：認(rèn)為內(nèi)分泌異?？赡苁切木痴系K的病因。

近年來大量研究資料均證實(shí)某些內(nèi)分泌改變確與心境障礙有關(guān)。

1)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸：依據(jù)為：下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋

放激素（corticotropin-releasinghormone,CRH）釋放到垂體受體。這一刺

激導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放進(jìn)入血漿，促腎上腺皮質(zhì)激素受體在腎上腺

皮質(zhì)的刺激，使得考的松釋放進(jìn)入血液。

2）下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸：研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者血漿TSH顯著降

低，游離T4顯著增加，而患者對抗抑郁藥反應(yīng)可能與游離T4下降有關(guān)。

3）下丘腦-垂體-生長激素（GH）軸：依據(jù)為：抑郁癥患者這種峰值變平

坦?？蓸范ㄋ鶎?dǎo)致的GH分泌增加在抑郁癥患者也變得遲鈍。這種異常在

治療后仍持續(xù)存在，認(rèn)為這是抑郁癥的特征性標(biāo)志。

（7）神經(jīng)免疫學(xué)：免疫系統(tǒng)可能與抑郁障礙的病理生理機(jī)制有關(guān)。

早期的研究主要集中在抑郁癥患者獲得性免疫反應(yīng)（如T細(xì)胞和B細(xì)胞,

發(fā)現(xiàn)在抑郁癥中是受到抑制的）。最近的很多研究提示有很大比例的抑郁

癥患者可能有天然免疫反應(yīng)的活性。免疫系統(tǒng)對于抑郁癥潛在作用識別的

一個重要突破可以由炎癥的所有基本特征都可以在重性抑郁癥患者見到

來證明。

（8）腦電生理變化：睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者睡眠有以下

改變：總睡眠時(shí)間減少，覺醒次數(shù)增多；快眼動睡眠（REM）潛伏期縮短，

抑郁程度越重，REM潛伏期越短，且可預(yù)測治療反應(yīng)。30%左右的心境障

礙患者有腦電圖（EEG）異常，抑郁發(fā)作時(shí)多傾向于低a頻率或出現(xiàn)高幅

慢波。

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（9）神經(jīng)影像學(xué)研究：

1）結(jié)構(gòu)性影像：頭顱CT發(fā)現(xiàn)有腦室擴(kuò)大，腦溝寬度，小腦萎縮。MRI

發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者海馬T1松弛時(shí)間異常；重性抑郁患者尾狀核體積縮小，

額葉萎縮等。

2)功能性影像學(xué)研究：單光子發(fā)射成像(SPECT)或正電子發(fā)射成像(PET),

部分抑郁癥患者大腦皮層，尤其是額葉皮層血流量減少。

主持人：那么鄭主任抑郁障礙發(fā)病時(shí)有哪些臨床表現(xiàn)？

一、專家：臨床表現(xiàn)

抑郁發(fā)作的典型癥狀是情緒低落、思維遲緩和意志活動減退即“三低

癥狀”，但目前的趨勢是抑郁癥更多的變得不典型，具有典型“三低癥狀”

的抑郁癥已比既往少見，“輕癥化”趨向多見，常常有心身癥狀，病程趨

向于“遷延化”。

(一)情緒低落

情緒低落是必備或核心癥狀，以顯著而持久地呈現(xiàn)情緒低落狀態(tài)，在

相當(dāng)長的時(shí)間里自覺悶悶不樂，程度輕的感到高興不起來，遇事缺乏興趣；

程度重的可以痛不欲生、悲觀厭世癥狀為主訴，在詢問病情時(shí)應(yīng)注意這一

特點(diǎn)?；颊吒械叫木车统粱蚯榫w抑郁，且這種低落的情緒不為喜樂的環(huán)境

而有所改變，病人即使碰到令人高興的事也高興不起來。

悲觀失望是很主要的癥狀表現(xiàn)，往往是抑郁病人消極自殺的根源所在。

大致可有三種表現(xiàn)：第一種，想到當(dāng)前而產(chǎn)生無用和無助感：患者似乎戴

上了“灰色眼鏡”，對任何事情只看到消極的一面，對生活毫無自信，覺

得自己無能和無用(uselessness),是社會的累贅；或者感到自身處于孤立無

援的境地，像掉在大海中7

間或深淵底部，既無力自拔，別人也幫不上忙，明顯感到無助

（helplessness）o第二種，考慮將來的無望感：患者所想到的是最壞的前景，

他預(yù)料自己必將一敗涂地，或經(jīng)濟(jì)崩潰，或家庭不幸，或健康衰敗，對未

來毫無希望（hopelessness）,生活毫無意義，繼而產(chǎn)生自殺意念，或自殺

企圖，甚至出現(xiàn)自殺行為，自殺可有兩種變異情況，一種是擴(kuò)大性自殺，

另一種是曲線自殺。第三種，自責(zé)自罪，往往為了小事而過分自責(zé)，有的

是夸大了的“罪孽”，實(shí)際上是人之常情，卻耿耿于懷，自稱“罪大惡極二

（二）興趣缺乏或減少

患者對以前喜愛各種的活動缺乏興趣，患者往往自述這種明顯的變化,

幾乎每例均具備此癥狀。對既往的日常工作和業(yè)余愛好變得興趣索然，對

日常生活和各種活動，都覺得毫無意義。典型者對任何事物無論好壞都缺

乏興趣，離群索居，不愿見人。

（三）樂趣喪失

是指患者無法從生活中體驗(yàn)到樂趣或愉快（anhedonia）。

以上三主癥是相互聯(lián)系的，可以在一個患者身上同時(shí)出現(xiàn)，互為因果。

但也有不少患者只以其中某一、二種突出。

（四）精力減退

這是很典型的癥狀，患者感到全身乏力，做事力不從心，懶惰、不愿

見人。感覺精力不如以往，能力不如從前，因此無法勝任原先的工作。

（五）精神運(yùn)動性抑制

病人自覺身體沉重，行動遲緩，少有自發(fā)活動。輕者生活懶散，不想

做事，常呆坐一旁，或倦睡床上，很少外出，回避社交，接觸被動，甚至

蓬頭垢面，不修邊幅。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)木僵狀態(tài)，稱為“抑郁性木僵”，表

現(xiàn)不言不語，拒絕進(jìn)食，仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)有某些苦惱的表情。

（六）焦慮

焦慮與抑郁常常伴發(fā)，而且經(jīng)常成為抑郁癥的主要癥狀之一。主觀的

焦慮癥狀可以伴發(fā)一些軀體癥狀，如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等，軀

體癥狀可以掩蓋主觀的焦慮體驗(yàn)而成為臨床主訴。

（七）思維聯(lián)想障礙

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思維緩慢，感覺很多問題難以想像起來，回答問題緩慢，反應(yīng)遲鈍,

稱為思維遲鈍，雖緩慢但仍能進(jìn)行。

（八）精神病性癥狀

主要是妄想或知覺障礙。分為與心境協(xié)調(diào)（繼發(fā)于優(yōu)勢心境）和與心境

不協(xié)調(diào)（與優(yōu)勢心境無關(guān)）的精神病性癥狀，與心境協(xié)調(diào)者妄想或幻覺

的內(nèi)容與抑郁主題相一致，如罪惡、疑病、虛無、貧窮妄想；與心境不協(xié)

調(diào)者幻覺或妄想的內(nèi)容與抑郁主題不一致，如被害妄想、思維不連貫、思

想被廣播、牽連觀念、被控制妄想、沒有情感色彩的幻聽幻視等，但這些

癥狀不常見。

（九）認(rèn)知癥狀

認(rèn)知癥狀主要是注意力和記憶力的下降，這類癥狀屬于可逆性，隨治

療的有效而緩解。認(rèn)知功能減退也是重要特征之一。

（十）生物學(xué)癥狀

包括睡眠障礙，心境的晝夜變化，食欲下降，便秘，體重下降，性欲

下降以及女性的停經(jīng)，非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適、自主神經(jīng)功

能紊亂等。

5、非特異性軀體癥狀

包括頭痛或全身疼痛，周身不適；胃腸道功能紊亂，心慌氣短乃至胸

前區(qū)痛，尿頻、尿急等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。疑病癥狀也較常見。

主持人：抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

（一）

抑郁發(fā)作在ICD-10中不包括發(fā)生于雙相障礙的抑郁狀態(tài)。因此，抑郁

發(fā)作只包括首次發(fā)作抑郁癥或復(fù)發(fā)性抑郁癥。

抑郁發(fā)作

1、抑郁發(fā)作的一般標(biāo)準(zhǔn)

（I）.持續(xù)發(fā)作須持續(xù)至少2周。

（2）.在患者既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂（F30）標(biāo)準(zhǔn)的

輕躁狂或躁狂發(fā)作。

（3）.不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁發(fā)作的癥

狀分為兩9

大類，可以粗略地將之分別稱為核心癥狀和附加癥狀。

2、抑郁發(fā)作的核心癥狀

（1）.抑郁心境，對個體來講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間里，

且?guī)缀趺刻烊绱耍静皇墉h(huán)境影響，持續(xù)至少2周。

（2）.對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感。

（3）.精力不足或過度疲勞。

3、抑郁發(fā)作的附加癥狀

（1）.自信心喪失和自卑。

（2）.無理由的自責(zé)或過分和不適當(dāng)?shù)淖飷焊小?/p>

（3）.反復(fù)出現(xiàn)死或自殺想法，或任何一種自殺行為。

（4）.主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意力降低，例如猶豫不決或躊

躇。

（5）.精神運(yùn)動性活動改變，表現(xiàn)為激越或遲滯（主觀感受或客觀證據(jù)

均可）。

（6）.任何類型的睡眠障礙。

（7）.食欲改變（減少或增加），伴有相應(yīng)的體重變化。

主持人：鄭主任抑郁障礙的鑒別診斷有哪些？

專家：1、器質(zhì)性精神障礙中老年期的抑郁障礙有時(shí)很難同癡呆相

鑒別，因?yàn)橛行┚哂幸钟舭Y狀的病人會抱怨記憶力下降。事實(shí)上，嚴(yán)重抑

郁的病人可能在認(rèn)知功能測試中表現(xiàn)得相當(dāng)糟糕，純粹依靠認(rèn)知損害的性

質(zhì)來區(qū)分這兩種情況幾乎是不可能。此時(shí)抑郁癥狀是診斷的核心，這可以

通過情緒恢復(fù)正常后記憶障礙有所改善來加以證實(shí)。很多其他的全身性疾

病也可出現(xiàn)抑郁癥狀。詳細(xì)、全面地詢問病史，詳細(xì)做軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢

查、CT檢查和其他實(shí)驗(yàn)室檢查，對鑒別診斷可提供重要依據(jù)。在進(jìn)行心理

測試時(shí)，抑郁癥患者多不愿回答問題，而癡呆患者則會盡可能地編造?？?/p>

抑郁治療會在短期內(nèi)緩解抑郁情緒并改善認(rèn)知功能可資鑒別。

2、精神活性物質(zhì)與非依賴性物質(zhì)所致精神障礙精神活性物質(zhì)及非

成癮物質(zhì)所10

引起的精神障礙皆有可能出現(xiàn)類似抑郁的癥狀，應(yīng)與抑郁發(fā)作相鑒別。

抑郁狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展與使用這些物質(zhì)密切相關(guān)，停用后癥狀即消失或減

輕。此外，中毒性抑郁狀態(tài)往往伴有不同程度的意識障礙，可供鑒別。

3、心因性精神障礙：反應(yīng)性抑郁起病與精神因素有密切關(guān)系，精神

應(yīng)激事件比較重大，臨床癥狀主要反映與心理因素有關(guān)的內(nèi)容，情緒波動

大，易受外界影響，沒有明顯精神運(yùn)動性抑制。睡眠障礙多為入睡困難,

無早醒、晝重夜輕的特點(diǎn)。多怨天尤人，很少責(zé)備自己。

4、精神分裂癥：精神分裂癥早期可伴有抑郁癥狀，但隨著病程的進(jìn)

展，抑郁情緒逐漸被情感淡漠或情感平淡所取代，妄想內(nèi)容也比較荒謬。

精神分裂癥緊張型精神活動與環(huán)境不相協(xié)調(diào)，常伴有刻板、違拗和緊張性

興奮等表現(xiàn)可與抑郁型木僵鑒別?？茨男┌Y狀是原發(fā)癥狀，哪些是繼發(fā)于

原發(fā)癥狀基礎(chǔ)上的繼發(fā)癥狀。原發(fā)癥狀常有更大的診斷價(jià)值。

5、神經(jīng)癥有神經(jīng)癥的癥狀同時(shí)也有抑郁癥狀，有抑郁癥狀的患者

也有神經(jīng)癥癥狀，因此需要鑒別。神經(jīng)癥以神經(jīng)癥癥狀為主，抑郁癥以抑

郁癥狀為主。神經(jīng)癥睡眠障礙以入睡困難，睡眠淺而多夢，早醒并非其典

型癥狀，若有以早醒為特征的睡眠障礙，常提示為抑郁癥的繼發(fā)癥狀。抑

郁癥患者可出現(xiàn)精神病性癥狀，神經(jīng)癥則不會。

主持人：抑郁障礙的治療方法有哪些？

專家：抑郁發(fā)作的治療目標(biāo)：提高抑郁障礙的臨床治愈率，最大限度

減少病殘率和自殺率。提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達(dá)到真正意義的治

愈，而不僅是癥狀的消失，還要預(yù)防復(fù)發(fā)。

（一）藥物治療

1、藥物治療的原則

⑴全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無

合并癥，11

因人而異地、個體化合理用藥。

(2)劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最低，

以提高服藥依從性。

(3)小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量(藥物

有效劑量的上限)和足夠的療程(>4?6周)。

⑷如足量足療程無效，可考慮換藥，改用同類其他藥物或作用機(jī)制

不同的另一類藥物。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs,其他

SSRIs需停藥2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。

(5)盡可能單一用藥，當(dāng)換藥治療無效時(shí)，可考慮2種作用機(jī)制不同

抗抑郁藥聯(lián)合使用。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥。

(6)治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)

及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時(shí)按量服藥。

(7)治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理。

(8)根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式，心理應(yīng)激因素在本病發(fā)生發(fā)展

中起到重要作用，因此，在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望取得更佳

效果。

(9)積極治療與抑郁共病的焦慮障礙、軀體疾病、物質(zhì)依賴等。

2、治療策略

目前倡導(dǎo)全程治療，抑郁的全程治療分為：急性期治療、恢復(fù)期(鞏

固期)治療和維持期治療三期。

(1)急性期治療

推薦6?8周。以控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。治療抑郁癥時(shí)，

一般藥物治療2?4周開始起效。如果患者用藥治療4?6周無效，可

改用同類其他藥物或作用機(jī)制不同的藥物，可能取得理想療效。

(2)恢復(fù)期(鞏固期)治療

至少4?6個月，在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大，原則上

應(yīng)繼續(xù)使用急性期治有效的藥物，并劑量不變。

(3)維持期治療

抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，因此需要維持治療以防止復(fù)發(fā)。維持治療結(jié)

束后，病12

情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)發(fā)的早期征象,

一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，迅速恢復(fù)原治療。

2、治療藥物的種類

多按作用機(jī)制來分類：選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)如氟西汀

等；選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRIs)如文拉法辛、度洛西汀等；

NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)如米氮平；選擇性NE再攝取抑

制劑(NRI)如瑞波西汀；5-HT平衡抗抑郁劑(SMA)如曲喋酮；NE及

DA再攝取抑制劑(NDRIs)如安非他酮；選擇性5-HT再攝取激活劑

(selectiveserotoninreuptakeactivators,SSRA)如曝奈普??；可逆性單胺

氧化酶抑制劑(RMAOI)如嗎氯貝胺等。TCAs作為經(jīng)典抗抑郁藥，仍保

留三環(huán)類這個名稱。

TCAs以阿米替林(amitriptyline)為代表：適應(yīng)證有抑郁癥、更年期憂郁

癥、惡劣心境以及器質(zhì)性精神病伴發(fā)的抑郁癥狀，特別對伴有失眠的抑郁

癥效果較好。治療劑量為100?300mg/d。常見不良反應(yīng)有口干、便秘、

視力模糊、排尿困難、心動過速、直立性低血壓、心電圖改變、頭昏、躁

狂樣興奮、激動、肝功能異常等。有嚴(yán)重心臟病、青光眼、尿潴留、前列

腺肥大者禁用；不宜與MAOIs合用；不宜與抗膽堿能藥物合用。

氟西汀(fluoxetine)：氟西汀還是唯一一個被FDA批準(zhǔn)用于治療青少年

抑郁癥的SSRIs。靶癥狀為抑郁情緒、動力和興趣缺乏、焦慮、睡眠障礙包

括失眠和睡眠過多。氟西汀與奧氮平合用可以治療雙相抑郁、難治性單相

抑郁和精神病性抑郁。該藥可用于不典型抑郁癥(睡眠過多、食欲增加)、

疲乏和精力不濟(jì)的患者，合并進(jìn)食和情緒障礙的患者，患有OCD或抑郁癥

的兒童。用SSRIs治療心肌梗死后抑郁可減少心臟事件的發(fā)生，提高生存

率。起效時(shí)間通常為3?4周，不良反應(yīng)主要為激活和胃腸道癥狀，抗膽

堿能反應(yīng)不明顯。治療抑郁癥的劑量范圍為20—80mg/do

帕羅西汀(paroxetine)：是作用最強(qiáng)的SSRIs,對NE作用較弱。靶癥狀

為抑郁情緒、焦慮、睡眠障礙特別是失眠、驚恐發(fā)作等。該藥適合各年齡

段的抑郁癥患者，耐受性好。起效時(shí)間為2?4周。不良反應(yīng)包括性功能

障礙、胃腸道反應(yīng)(食欲減退、惡心、腹瀉、便秘，口干)、失眠、鎮(zhèn)靜、

激越、震顫、頭痛、頭暈、出汗等，嚴(yán)重不良反應(yīng)有罕見的癲癇發(fā)作、誘

發(fā)躁狂和激活自殺觀念。該藥的劑量范圍為20—13

50mg/d,停藥應(yīng)緩慢，以免出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。肝腎損害和老年患者中

應(yīng)減少劑量，慎用于兒童，不推薦用于孕婦和哺乳期婦女?？梢娕亮_西汀

療效好，耐受性好，尤其適用于伴有焦慮癥狀的抑郁患者。

舍曲林(sertraline)：靶癥狀包括抑郁情緒、焦慮、睡眠障礙包括失眠

和睡眠過多、驚恐發(fā)作、回避行為、再經(jīng)歷、警醒。該藥用于治療不典型

抑郁(睡眠過多、食欲增加)、疲乏和精力不濟(jì)的患者效果較好。研究表明

該藥對有心臟疾病的抑郁癥患者安全有效。治療劑量為50-200mg/do

不良反應(yīng)小，常見有口干、頭痛、惡心、腹瀉、便秘、失眠、眩暈和多汗

等。有肝臟損害的患者應(yīng)減量。老年患者劑量要小，加藥應(yīng)慢。不推薦用

于孕婦及哺乳期孕婦。

西醐普蘭(citalopram)和艾司西獻(xiàn)普蘭(escitalopram)：靶癥狀有抑郁情

緒、焦慮、驚恐發(fā)作、回避行為、再經(jīng)歷、警醒以及睡眠障礙。與其他SSRIs

相比最具選擇性，與P450酶系統(tǒng)相互作用最少。研究表明西酥普蘭的療

效與其他抗抑郁藥相當(dāng)，而且該藥不良反應(yīng)小，較少引起TCAs相關(guān)的抗

膽堿能或心血管不良反應(yīng)，可能更適于伴發(fā)其他疾病的抑郁癥患者、于患

者以及使用其他SSRIs過度激活或鎮(zhèn)靜的患者。西醐普蘭還可用于治療兒

童和青少年的抑郁癥。艾司西醐普蘭(ecitalopram)的適應(yīng)證和西醐普蘭相

同。與其他SSRIs不同的是，艾司西猷普蘭除了選擇性地與突觸前膜5

一HT結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合外，還去除了外消旋西醐普蘭中所含西醐普蘭右旋異構(gòu)

體對其左旋對映異構(gòu)體與突觸前膜變構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合的干擾，使得艾司西獻(xiàn)普

蘭既增強(qiáng)了對5—HT的再攝取抑制，同時(shí)又增加了5—HT的釋放，因此,

也可能使臨床起效的時(shí)間縮短。2006年的一項(xiàng)匯萃分析顯示，艾司西醐普

蘭組比西醐普蘭組患者起效快，痊愈率高，并且對重度抑郁療效好；艾司

西醐普蘭總體療效與文拉法辛一XR相當(dāng)。

文拉法辛(venlafaxine)：為SNRIs類抗抑郁藥，靶癥狀為抑郁情緒、動

力缺乏、興趣降低、睡眠障礙、焦慮。對于遲滯性抑郁、不典型抑郁和伴

焦慮的患者，文拉法辛治療較SSRIs的緩解率更高，有軀體癥狀者及SSRIs

治療無效的患者用文拉法辛效果更佳?？梢耘c其他抗抑郁藥合用治療難治

性抑郁癥。文拉法辛在抑郁癥的短期和長期治療中均有好的療效，起效快,

能顯著提高治愈率。不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、

陽痿和射精障礙等，不推薦用于孕婦和哺乳期婦女14

及高血壓或邊緣性高血壓者，肝腎疾病及老年患者應(yīng)減量，心臟疾病

患者和兒童要慎用。

度洛西汀(duloxetine)：是一種平衡選擇性的5-HT及NE再攝取抑制

劑。常見不良反應(yīng)為惡心，也可引起輕微的血壓升高，度洛西汀治療抑郁

癥的痊愈率與SSRIs相當(dāng)，對其他抗抑郁治療無效或效果差的患者也可能

有效。

安非他酮(amfebutamone)：為NDRIs類藥物的代表，是一種中度NE

和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5—HTo被FDA批準(zhǔn)治療抑郁癥。

據(jù)報(bào)道該藥轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)小，適用于雙相抑郁患者。

米氮平(mitrazapine)：為NaSSAs類藥物代表。有研究發(fā)現(xiàn)，米氮平對

重度抑郁和伴有明顯焦慮激越的患者治療1周即能明顯改善抑郁癥狀，對

伴明顯失眠和焦慮的患者療效更好。對患者的食欲和睡眠改善明顯。該藥

的優(yōu)勢在于治療特別擔(dān)心性功能障礙、有癥狀性焦慮及合并使用藥物的患

者，可作為增效劑增加其他抗抑郁藥的效果。米氮平對各種抑郁癥的療效

與TCAs和SSRIs相當(dāng)甚至更優(yōu)，對焦慮激越和焦慮軀體化癥狀也有改善作

用。對重度抑郁的總體療效、安全性以及對焦慮和生活質(zhì)量的影響與氟西

汀均無顯著差異，但其起效更快。米氮平耐受性較好，易引起鎮(zhèn)靜、體重

增加等不良反應(yīng)。與MAOIs合用可引起5—羥色胺綜合征。慎用于心、肝、

腎損害的患者及兒童，老年患者要減量，不推薦用于孕婦和哺乳期婦女。

（二）心理治療

1、心理治療的效能：減輕和緩解各種應(yīng)激所致的抑郁癥狀；改善服

藥依從

性；矯正抑郁障礙繼發(fā)的各種不良心理社會后果：婚姻問題、自卑絕

望、

回避退縮等；改變患者的認(rèn)知方式和應(yīng)付技能；最大限度恢復(fù)患者的

心

理和社會功能；協(xié)同藥物維持治療，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

2、心理治療的原則：對輕癥患者單選心理治療時(shí)，建議：治療目標(biāo)

注重當(dāng)

前癥狀的消除；治療計(jì)劃不以改變和重塑人格為首選；一般應(yīng)該限時(shí)；

如果治療效果不完全，進(jìn)一步評估有助于下一步治療計(jì)劃的制定；治

療

6周癥狀無改善或12周緩解不完全，需重新評估，換用或聯(lián)用藥物治

療。

3、心理治療的種類：支持性心理治療；精神動力學(xué)治療；認(rèn)知治療；

行為15

治療；人際心理治療；婚姻治療；家庭治療。

（1）精神動力學(xué)治療

?推薦短程治療，1次/周，共10?20次。治療結(jié)束前安排2?3月

隨訪，逐步

拉大見面時(shí)間間隔

?治療師的主要任務(wù)：幫助患者認(rèn)識抑郁障礙的潛意識內(nèi)容，從而

能夠自我控

制情感癥狀和異常行為，能更好地處理應(yīng)激性境遇

?實(shí)施要點(diǎn)：

在治療師極少主動參與的前提下，讓患者自由聯(lián)想和自由暢談；

通過談話中的某些具體實(shí)例去發(fā)現(xiàn)線索和若干問題；

從中選擇患者認(rèn)可的某個需要重點(diǎn)解決的焦點(diǎn)沖突；

動用治療性醫(yī)患關(guān)系的作用來解釋患者的這類內(nèi)心沖突；

在不依賴治療師的條件下，通過最為簡潔的手段讓患者自我感悟和修

通，對問題和沖突達(dá)到新的認(rèn)識，同時(shí)學(xué)會新的思考或情感表達(dá)方式。

(2)認(rèn)知治療

?概念：基于認(rèn)知影響情感和行為的理論，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來

改變患者不

良認(rèn)知的一類心理治療方法。

?治療目標(biāo)：幫助患者重建認(rèn)知，矯正系統(tǒng)偏見，包括個體對既往

生活經(jīng)歷和

將來前途作出的種種錯誤解釋和預(yù)測。

?治療的特征：

要求治療師和患者均積極主動參與;

治療形式呈定式化、且短程限時(shí)；

治療策略是通過言語交談與行為矯正技術(shù)相結(jié)合，來幫助患者識別、

檢驗(yàn)和改正曲解的觀念

強(qiáng)調(diào)用恰當(dāng)?shù)乃季S方式對“此時(shí)此地”的心理和境遇問題進(jìn)行比較

對抑郁患者的治療重點(diǎn)是減輕或消除功能失調(diào)性活動，同時(shí)幫助建立

和支持適應(yīng)性功能，鼓勵患者監(jiān)察內(nèi)在的、導(dǎo)致抑郁出現(xiàn)的思想、行

為和情感。

?認(rèn)知治療方法：具體實(shí)施中，推薦下述5種：

16

識別自動性想法：用提問、想象和角色扮演等技術(shù)讓患者學(xué)會識別自

動想法，尤其是識別出那些在激怒、悲觀和抑郁情緒之前出現(xiàn)的想法。

識別認(rèn)知錯誤和邏輯錯誤：聽取和記錄患者的自動性想法和“口頭

禪”（如我應(yīng)該、必須等），然后采用詰難式或邏輯式提問，幫助患者

歸納和總結(jié)出一般規(guī)律，建立恰當(dāng)或合理的認(rèn)知思維方式。

真實(shí)性檢驗(yàn)：讓患者將自己的想法當(dāng)成一種假設(shè)在現(xiàn)實(shí)生活中去調(diào)查

或驗(yàn)證，也可通過角色扮演去受到啟迪和領(lǐng)悟，結(jié)果患者可能發(fā)現(xiàn),

現(xiàn)實(shí)生活中他的這些消極認(rèn)知或想法在絕大多數(shù)情況下是與實(shí)際不

相

符合的。

去除注意或轉(zhuǎn)移注意力：讓患者學(xué)會放松、呼吸訓(xùn)練控制及堅(jiān)持不回

避原則，同時(shí)嘗試著用積極的語言暗示等來替代原先的消極認(rèn)知和想

法，逐步克服“自己是人們注意的中心”這種想法。

監(jiān)察苦悶或焦慮水平（焦慮處置訓(xùn)練）：即鼓勵患者自我監(jiān)察和記錄

焦慮或苦悶的情緒，幫助其認(rèn)識情緒波動的特點(diǎn)，以增強(qiáng)自信心。

?療程：門診為15?20次，每次40?60分鐘，持續(xù)約12周。住院

患者15~

20次，每天1次，療程3?4周，出院隨訪3?4個月（每1?2周1

次）。

（3）行為治療

?概念：應(yīng)用實(shí)驗(yàn)和操作條件反射原理來認(rèn)識和處理臨床問題的一

類治療方法。?行為治療的特征：

針對現(xiàn)實(shí)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)解決具體問題，也使患者積極面向未來

從行為觀察上，需對患者的病理心理及有關(guān)功能障礙的質(zhì)量和總體水

平進(jìn)行檢查確認(rèn)，并分析有關(guān)影響行為的環(huán)境因素

據(jù)此確定旨在改善患者適應(yīng)功能的操作化目標(biāo)

制訂分步驟完成的行為干預(yù)措施和治療方案

?行為治療的干預(yù)技術(shù)：

要求患者堅(jiān)持每天記錄情感和活動情況，包括日常生活起居、想法、

做了何事、見到何人等；

17

增加一般性活動水平，尤其是娛樂活動；

減少或處理不愉快的事件和活動；

建立新的自我強(qiáng)化方式；

放松或松弛練習(xí);

提高社交技巧；

合理安排和計(jì)劃時(shí)間；

認(rèn)知技巧的訓(xùn)練。

?行為治療常用方法

?自控學(xué)習(xí)療法：

①監(jiān)察自我，要求逐步達(dá)到支配并增加有積極意義的活動；

②評估自我表現(xiàn)，學(xué)會制定切合實(shí)際的目標(biāo)；

③分析自我行為，學(xué)會能比較正確地認(rèn)識成功和失敗的原因；

④強(qiáng)化自我表現(xiàn)，學(xué)會提高和維持有積極意義活動的水平。

?社會學(xué)習(xí)療法：內(nèi)容有

①家庭內(nèi)的觀察；

②監(jiān)察記錄每天的情緒和活動；

③增加做一些高興的事；

④環(huán)境干預(yù)和改變環(huán)境，改變某些行為的后果；

⑤示范和自信心訓(xùn)練；

⑥制定目標(biāo)以增加社會活動；

⑦放松訓(xùn)練；

⑧合理安排作息時(shí)間；

⑨結(jié)合認(rèn)知技術(shù)，如中斷和檢察不合理想法，注意取得的進(jìn)步，以及

強(qiáng)化積極的自我贊賞性想法等

?社交技巧訓(xùn)練：具體為

①基本技巧訓(xùn)練：如告訴患者哪些是好的自信，哪些是不好的自信,

以及如何進(jìn)行交談等技巧；

②社交性感覺訓(xùn)練：讓患者學(xué)習(xí)感受有關(guān)人際交往的過程和談話的線

索；18

③實(shí)際操作練習(xí)：在自然場合下應(yīng)用所學(xué)到的社交技巧；

④自我表現(xiàn)的評估和強(qiáng)化：訓(xùn)練患者更積極地評估和強(qiáng)化自己的言行。

（3）人際心理治療

?理論基礎(chǔ)：強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系和社會因素在抑郁障礙發(fā)生、發(fā)展、預(yù)

后中的作用?影響抑郁障礙患者常見的人際問題有：

不正常的悲傷反應(yīng)

人際角色的困擾

角色轉(zhuǎn)換的不適應(yīng)

良好人際關(guān)系的缺乏

?