A表(施工監(jiān)理表)-0

1/1A表(施工監(jiān)理表)第一章公路工程監(jiān)理使用表內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表目錄-1-目錄A1項(xiàng)目開工申請(qǐng)報(bào)告A2施工放樣報(bào)驗(yàn)單A31分項(xiàng)工程開工申請(qǐng)批復(fù)單A32分部工程開工申請(qǐng)批復(fù)單A33單位工程開工申請(qǐng)批復(fù)單A4施工技術(shù)方案報(bào)審單A5施工材料報(bào)驗(yàn)單A6進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單A7承包人每周工作計(jì)劃A8分包申請(qǐng)報(bào)告單A9檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單A10工程暫時(shí)停工指令A(yù)11復(fù)工指令A(yù)12工程質(zhì)量事故處理報(bào)告單A13工作指令A(yù)141工程變更申請(qǐng)單（一般一級(jí)變更）A142工程變更申請(qǐng)單（一般二級(jí)變更、較大變更、重大變更）A15工程變更令A(yù)16工程變更會(huì)議紀(jì)要A17索賠申請(qǐng)單A18索賠時(shí)間/金額審批表A19監(jiān)理單位日?qǐng)?bào)A20監(jiān)理日?qǐng)?bào)A21工地會(huì)議紀(jì)要A22中間交工證書A23工程交工證書A24工程缺陷責(zé)任期終止證書A25通用函件內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表1項(xiàng)目開工申請(qǐng)報(bào)告承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－1－□□□□－□□□□起止樁號(hào)扼要簡述準(zhǔn)備情況：

承包人項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）日期：

年月日所需的附件A、施工的前提基礎(chǔ)（包括人員、設(shè)備、材料到場(chǎng)情況；工地試驗(yàn)室臨時(shí)資質(zhì)報(bào)批情況；基準(zhǔn)點(diǎn)、線、地面線復(fù)測(cè)情況等）B、合同段工程實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)。

C、施工內(nèi)容、詳細(xì)方法和工作程序D、包括機(jī)構(gòu)組織和人員分工在內(nèi)的材料、設(shè)備、勞力的安排E、質(zhì)量保證措施F、安全保證措施G、計(jì)劃進(jìn)度H、臨時(shí)工程I、環(huán)保措施高級(jí)駐地監(jiān)理工程師意見：

簽字日期工作站意見：

簽字日期總監(jiān)理工程師/總監(jiān)代表意見：

簽字日期注：

合同段工程只有當(dāng)本表內(nèi)容審核符合合同或有關(guān)要求時(shí)，才可進(jìn)行分項(xiàng)工程的開工審批。

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表2施工放樣報(bào)驗(yàn)單承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－2－□□□□－□□□□致：

根據(jù)合同要求，業(yè)已完成施工放樣工作，清單如下，請(qǐng)予查驗(yàn)。

承包人：

日期：

樁號(hào)或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注附件：

測(cè)量及放樣資料結(jié)論：

監(jiān)理工程師：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表3分項(xiàng)工程開工申請(qǐng)批復(fù)單承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－3－1－□□□□－□□□□開工項(xiàng)目：

樁號(hào)（部位）：

此項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人：

建議開工日期：

計(jì)劃完工日期：

附件承包人：

日期：

現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理意見1、人員是否滿足要求（）2、設(shè)備是否滿足要求（）3、進(jìn)場(chǎng)材料是否合格（）4、現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備是否充分（）要求：

簽名：

日期：

駐地監(jiān)理工程師意見1、施工方案和進(jìn)度計(jì)劃是否合理（）2、安全措施是否落實(shí)（）要求：

簽名：

日期：

試驗(yàn)工程師意見1、試驗(yàn)資料、報(bào)告是否齊全（）2、試驗(yàn)結(jié)果是否符合要求（）要求：

簽名：

日期：

測(cè)量工程師意見1、測(cè)量放樣資料是否齊全（）2、放樣結(jié)果是否正確（）要求：

簽名：

日期：

高級(jí)駐地監(jiān)理工程師意見：

簽名：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表4分部工程開工申請(qǐng)批復(fù)單承包單位：

道隧集團(tuán)工程有限公司施工標(biāo)段：

AZ-2(A11-1)監(jiān)理單位：

北京雙環(huán)工程咨詢有限責(zé)任公司編號(hào)：

開工項(xiàng)目：

路基樁號(hào)：

建議開工日期：

計(jì)劃完工日期：

此項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人：

附件：

承包人（簽名）：

日期：

駐地監(jiān)理工程師意見：

簽名：

日期：

高級(jí)駐地監(jiān)理工程師意見：

簽名：

日期：

工作站意見：

簽名：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表5單位工程開工申請(qǐng)批復(fù)單承包單位：

道隧集團(tuán)工程有限公司施工標(biāo)段：

AZ-2(A11-1)監(jiān)理單位：

北京雙環(huán)工程咨詢有限責(zé)任公司編號(hào)：

A－3－3開工項(xiàng)目：

樁號(hào)：

K83+620建議開工日期：

計(jì)劃完工日期：

此項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人：

附件：

承包人（簽名）：

日期：

駐地監(jiān)理工程師意見：

簽名：

日期：

高級(jí)駐地監(jiān)理工程師意見：

簽名：

日期：

工作站意見：

簽名：

日期：

質(zhì)量安全部意見：

簽名：

日期：

總監(jiān)/總監(jiān)代表審批意見：

簽名：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表6施工技術(shù)（工藝試驗(yàn)）方案報(bào)審單承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－4－□□□□－□□□□致（監(jiān)理工程師）：

現(xiàn)報(bào)上工程的施工技術(shù)（工藝試驗(yàn)）方案，方案詳細(xì)說明和圖表見附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。

附件：

施工技術(shù)（工藝試驗(yàn)）方案說明及圖表。

承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

簽名：

日期：

高級(jí)駐地監(jiān)理工程師：

簽名：

日期：

工作站：

簽名：

日期：

質(zhì)量安全部：

簽名：

日期：

工程技術(shù)部：

簽名：

日期：

總監(jiān)理工程師/總監(jiān)代表：

簽名：

日期：

注：

1、特殊技術(shù)（工藝試驗(yàn)）方案須總監(jiān)或總監(jiān)代表批準(zhǔn)，一般的由高級(jí)駐地監(jiān)理工程師批準(zhǔn)；2、特殊技術(shù)（工藝試驗(yàn)）方案批準(zhǔn)前是否要專家論證，由總監(jiān)或總監(jiān)代表決定；內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表7施工材料報(bào)驗(yàn)單承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－5－□□□□－□□□□致監(jiān)理工程師：

：

下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)符合技術(shù)規(guī)范要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證。

附件：

1、材料出廠質(zhì)量保證書2、材料自檢試驗(yàn)報(bào)告承包人日期材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料規(guī)格用途（使用在何工程或部位）本批材料數(shù)量承包人試驗(yàn)試樣來源取樣地點(diǎn)、日期試驗(yàn)日期、操作人試驗(yàn)結(jié)果致（承包人）：

我證明上述材料的取樣、試驗(yàn)等是符合/不符合規(guī)程要求的，經(jīng)抽檢復(fù)查試驗(yàn)的結(jié)果表明，這些材料符合/不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，可以/不可以在指定工程部位上使用。

附：

監(jiān)理工程師抽驗(yàn)報(bào)告。

試驗(yàn)監(jiān)理工程師：

日期內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表8進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－6－□□□□－□□□□致項(xiàng)目監(jiān)理工程師：

：

下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場(chǎng)，請(qǐng)你查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)予使用。

承包人日期序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期技術(shù)狀況擬用何處致（承包人）：

經(jīng)查驗(yàn)1、性能、數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備：

（準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)使用的設(shè)備）2、性能不符合施工要求的設(shè)備：

（由承包人更換后再報(bào)的設(shè)備）3、數(shù)量或能力不足的設(shè)備：

（由承包人補(bǔ)充的設(shè)備）請(qǐng)你盡快按施工進(jìn)度要求，配齊、配足所需設(shè)備。

監(jiān)理工程師：

日期內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表9承包人每周工作計(jì)劃承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－7－□□□□－□□□□工作計(jì)劃日期：

承包人遞交日期：

監(jiān)理收到日期：

簽字：

簽字：

計(jì)劃施工項(xiàng)目施工項(xiàng)目說明申請(qǐng)監(jiān)理安排樁號(hào)部位日期檢查試驗(yàn)數(shù)量結(jié)論：

監(jiān)理工程師：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表10分包申請(qǐng)報(bào)告單承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－8－□□□□－□□□□分包理由：

附件：

分包人資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)、能力、質(zhì)量、信譽(yù)、財(cái)務(wù)、設(shè)備、主要人員經(jīng)歷等資料納入填表說明。

承包人：

日期：

分包單位名稱：

分包單位負(fù)責(zé)人：

項(xiàng)目號(hào)：

分包工程名稱單位數(shù)量單價(jià)分包金額占合同總金額的比例（%）合計(jì)：

分包工程開工日期：

分包工程竣工日期：

高級(jí)駐地監(jiān)理工程師審查意見：

簽名：

日期：

工作站意見：

簽名：

日期：

總監(jiān)辦審批意見：

簽名：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表11檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－9－□□□□－□□□□工程項(xiàng)目工程地點(diǎn)及樁號(hào)具體部位：

要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間：

承包人遞交日期、時(shí)間和簽字：

監(jiān)理員收件日期、時(shí)間和簽字：

監(jiān)理員評(píng)論和簽字：

本項(xiàng)目可以/不可以繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量證明附件：

監(jiān)理工程師簽字：

時(shí)間：

承包人簽字：

收到時(shí)間：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表12工程暫時(shí)停工指令承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－10－□□□□－□□□□停工依據(jù)：

停工范圍：

停工原因：

停工日期：

年月日時(shí)停工后應(yīng)作如下處理：

高級(jí)駐地監(jiān)理工程師：

簽名：

日期：

工作站：

簽名：

日期：

承包人：

簽名：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表13復(fù)工指令承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－11－□□□□－□□□□復(fù)工依據(jù)：

復(fù)工范圍：

復(fù)工原因：

復(fù)工日期：

年月日時(shí)復(fù)工后應(yīng)作如下處理：

高級(jí)駐地監(jiān)理工程師：

簽名：

日期：

工作站：

簽名：

日期：

承包人：

簽名：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表14工程質(zhì)量事故處理報(bào)告單承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－12－□□□□－□□□□工程名稱及工程質(zhì)量事故概況：

原因：

性質(zhì)：

造成損失：

應(yīng)急措施：

處理意見：

承包人：

年月日駐地監(jiān)理工程師：

簽名：

年月日高級(jí)駐地監(jiān)理工程師：

簽名：

年月日工作站：

簽名：

年月日總監(jiān)辦：

簽名：

年月日內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表15工作指令承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－13－□□□□－□□□□致：

監(jiān)理工程師（簽名）：

年月日時(shí)簽發(fā)駐地/高級(jí)駐地監(jiān)理工程師（簽名）：

年月日時(shí)簽發(fā)承包人（簽名）：

年月日時(shí)收到內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表16工程變更申請(qǐng)單（一般一級(jí)變更）承包單位：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A-14-1-□□□□－□□□□申請(qǐng)變更項(xiàng)目、樁號(hào)或位置日期變更理由及詳細(xì)說明：

細(xì)目號(hào)工程名稱單位變更前工程數(shù)量變更前單價(jià)變更前金額變更后工程數(shù)量變更后單價(jià)變更后金額金額增減（+/-）合計(jì)承包人（蓋章）：

簽名：

日期：

設(shè)計(jì)代表處：

簽名：

日期：

駐地辦(蓋章)：

簽名：

日期：

高駐辦(蓋章)：

簽名：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表17工程變更申請(qǐng)單（一般二級(jí)變更、較大變更、重大變更）承包單位：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A-14-2-□□□□－□□□□申請(qǐng)變更項(xiàng)目、樁號(hào)或位置日期變更理由及詳細(xì)說明：

細(xì)目號(hào)工程名稱單位變更前工程數(shù)量變更前單價(jià)變更前金額變更后工程數(shù)量變更后單價(jià)變更后金額金額增減（+/-）合計(jì)承包人（蓋章）：

簽名：

日期：

設(shè)計(jì)代表處：

簽名：

日期：

駐地辦(蓋章)：

簽名：

日期：

高駐辦(蓋章)：

簽名：

工作站(蓋章)：

簽名：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表18工程變更令（一般一級(jí)變更）承包單位：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A-15-□□□□□□□□注：

一般一級(jí)變更工作站審批后報(bào)工程管理部和總監(jiān)辦備案無異議后即可生效。

該表由工作站編制。

變更項(xiàng)目、樁號(hào)或位置變更類型一般一級(jí)□變更項(xiàng)目及詳細(xì)說明：

細(xì)目號(hào)工程名稱單位變更前工程數(shù)量變更前單價(jià)變更前金額變更后工程數(shù)量變更后單價(jià)變更后金額金額增減（+/-）合計(jì)工作站：

簽名：

日期：

工程技術(shù)部：

簽名：

日期：

工程管理部：

簽名：

日期：

總監(jiān)(蓋章)：

簽名：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表19工程變更令（一般二級(jí)變更、較大變更、重大變更）承包單位：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A-15-□□□□□□□□注：

該表由工程管理部編制。

變更項(xiàng)目、樁號(hào)或位置變更類型一般二級(jí)□、較大□、重大□變更項(xiàng)目及詳細(xì)說明：

細(xì)目號(hào)工程名稱單位變更前工程數(shù)量變更前單價(jià)變更前金額變更后工程數(shù)量變更后單價(jià)變更后金額金額增減（+/-）合計(jì)工程變更審定委員會(huì)：

簽名：

日期：

業(yè)主（代表）：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表19工程變更會(huì)議紀(jì)要承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A-16-□□□□-□□□□時(shí)間地點(diǎn)變更主要原因及內(nèi)容：

變更估算金額（增減）：

變更設(shè)計(jì)方案（圖紙，如果有）：

組織實(shí)施和施工中應(yīng)注意事項(xiàng)等：

附件：

工程變更審定委員會(huì)姓名單位或部門姓名單位或部門記錄整理人：

本次會(huì)議紀(jì)要共頁內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表20索賠申請(qǐng)單承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－17－□□□□－□□□□索賠項(xiàng)目：

申請(qǐng)依據(jù)：

證明文件：

索賠金額和工期：

承包人遞交：

簽名：

遞交日期：

高級(jí)駐地監(jiān)理工程師意見：

簽名：

收到日期：

工作站意見：

簽名（蓋章）：

收到日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表21索賠時(shí)間/金額審批表承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－18－□□□□－□□□□索賠項(xiàng)目：

上報(bào)日期：

收到日期：

申報(bào)延期天數(shù)：

申請(qǐng)索賠金額：

批準(zhǔn)延期天數(shù)：

索賠金額和延期累計(jì)：

批準(zhǔn)索賠金額：

截止目前索賠累計(jì)此項(xiàng)索賠所有索賠累計(jì)金額天數(shù)+金額天數(shù)=金額天數(shù)工程變更審定委員會(huì)：

簽名：

日期：

業(yè)主（代表）：

日期：

附件：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表22監(jiān)理單位日?qǐng)?bào)監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－19－□□□□－□□□□項(xiàng)目內(nèi)容當(dāng)日工作情況存在問題填表人（簽名）：

日期：

高級(jí)駐地監(jiān)理工程師（簽名）：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表23監(jiān)理日?qǐng)?bào)承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－20□□□□－□□□□工程名稱：

氣溫：

最高：

最低：

工程地點(diǎn)：

氣象：

降雨量：

完成工程數(shù)量：

人員工種工地分段總數(shù)樁號(hào)數(shù)量樁號(hào)數(shù)量總計(jì)設(shè)備名稱型號(hào)在場(chǎng)數(shù)量工作數(shù)量停置數(shù)量設(shè)備停置原因備注檢查和試驗(yàn)：

材料進(jìn)場(chǎng)和儲(chǔ)存：

監(jiān)理員評(píng)述：

簽名：

日期：

監(jiān)理工程師（簽名）：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表24工地會(huì)議紀(jì)要承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－21－□□□□－□□□□時(shí)間：

地點(diǎn)：

主持人：

參加者監(jiān)理人員承包人其它人員記錄整理人：

本次會(huì)議紀(jì)要共頁抄送：

總監(jiān)辦：

日期：

工作站：

日期：

高級(jí)駐地監(jiān)理工程師：

日期：

承包人：

日期：

內(nèi)蒙古興托重載高速公路工程用表25中間交工證書承包單位：

施工標(biāo)段：

監(jiān)理單位：

編號(hào)：

A－22－□□□□－□□□□下列工程已完，申請(qǐng)交驗(yàn)，以便進(jìn)行下一步