胸外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告三篇

胸外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日胸外科肺隔離癥病例分析專題報(bào)告病例[1]：男性，22歲，反復(fù)咯血7年，再發(fā)10天?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，為鮮血，每次約2ml，無咳嗽、咳疚、胸痛，無發(fā)熱、盜汗等，此后每年發(fā)作1次，與時(shí)間、季節(jié)、體位無關(guān)。曾于外院診斷為“結(jié)核">肺結(jié)核”，抗結(jié)核治療（劑量、種類、療程均不祥）無效，入院10天前無誘因再次出現(xiàn)咯血，為求進(jìn)一步診治來我院就診。起病以來，精神、食欲正常，大小便正常，睡眠佳，體重?zé)o明顯變化。體格檢查無陽性體征。胸片：雙肺影紋理稍增粗、增多，左下肺葉后段似見密度稍高片狀狀影，心、膈正常。CT檢查：左肺門下部（內(nèi)基底段位置）見粗大的強(qiáng)化影，局部下肺動(dòng)脈，較對(duì)側(cè)增粗，病變部分與主動(dòng)脈相連，左下葉基底段見小片影。支氣管鏡：支氣管炎癥。三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉均無異常，結(jié)核抗體陰性，PPD皮試陰性。診斷為“肺隔離癥”，手術(shù)治療后隨訪至今未再咯血。肺隔離癥是一種少見的先天性肺發(fā)育異常，其特點(diǎn)是一部分胚胎肺組織(肺葉或肺段)與正常的支氣管不交通，并與正常的肺組織隔離開來，分為葉內(nèi)型肺隔離癥和葉外型肺隔離癥。葉內(nèi)型多于葉外型，下葉多見，左側(cè)多于右側(cè)。肺隔離癥在先天性肺畸形中肺隔離癥占0.15%～6.4%[2]。很多臨床工作者往往忽略考慮該病，因此誤診率較高，文獻(xiàn)報(bào)道誤診率達(dá)60%左右[3]，所以有必要提高臨床工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。肺隔離癥臨床特點(diǎn)①無癥狀，系査體胸片發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)塊影，主要是葉外型，葉內(nèi)型早期與支氣管不相通時(shí)亦無癥狀。②呼吸道癥狀，系隔離肺與支氣管相通所致，出現(xiàn)在葉內(nèi)型病例。臨床有咳嗽、咳疲，繼發(fā)感染咳膿痰，蝕破血管后出現(xiàn)痰中帶血或大咯血，引流不暢致癥狀反復(fù)。經(jīng)抗生素治療能暫時(shí)緩解癥狀，但肺部陰影無法消除。偶有隔離肺繼發(fā)霉菌感染。③心血管癥狀，主要是心力衰竭，極少見，系大量血液流經(jīng)隔離肺直接到靜脈所致。診斷本例中患者無咳嗽、咳痰癥狀，而是以咯血為主要表現(xiàn)，且反復(fù)發(fā)作達(dá)7年之久，咯血最常見的原因依次為結(jié)核、支擴(kuò)、腫瘤和炎癥，特別是針對(duì)青年患者，首先想到的肯定是結(jié)核與支氣管擴(kuò)張。但是抗結(jié)核治療無效，不支持支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核。頑固性咯血結(jié)合影像學(xué)左下葉后基底段斑片狀陰影者應(yīng)想到肺隔離癥的可能。高度警惕肺隔離癥的表現(xiàn)①反復(fù)發(fā)作的局限于左肺下葉的肺感染；②發(fā)熱、咳嗽、咳痰，甚至咯血；③抗炎治療后，癥狀改善，但左肺下葉的團(tuán)塊、囊性腫塊不消散；④疑診為肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等，但予相應(yīng)治療后效果不佳。⑤對(duì)于中老年人，如有咳嗽、咳痰的癥狀就診，胸片示左下肺或右下肺實(shí)質(zhì)性占位，其病變位于脊柱旁，除了考慮肺癌可能性外，還考慮診斷該病[4]。易誤診原因[5]①醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足肺隔離癥臨床少見，臨床醫(yī)生特別是非?？漆t(yī)生對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀及體征缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。加之一些醫(yī)生診斷思路狹窄，僅靠局部癥狀和體征做出診斷，導(dǎo)致誤診。②臨床表現(xiàn)缺乏特異性該病多表現(xiàn)為感染癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱及胸痛，抗感染后癥狀可以緩解但常反復(fù)，不易與肺炎、肺膿腫、局限性膿胸等感染性疾病鑒別。一些患者可以表現(xiàn)為少量咯血或突然大量咯血，常被誤診為肺癌、支氣管擴(kuò)張癥等。③影像學(xué)診斷原因本病胸部X線片常表現(xiàn)為肺下葉圓形、橢圓形或不規(guī)則形腫塊影或浸潤(rùn)征，多位于后基底段，可以長(zhǎng)期不消失，易誤診為肺癌、炎性假瘤、后縱隔腫瘤等；有的呈囊性改變，可以有液平，易誤診為肺膿腫、肺囊腫等；個(gè)別病例表現(xiàn)為蜂窩狀陰影，易誤診為支氣管擴(kuò)張癥。④并發(fā)癥或合并癥掩蓋本病成人患者的特點(diǎn)是并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加，相當(dāng)一部分患者以支氣管胸膜瘺、大咯血、自發(fā)性血胸、氣胸等并發(fā)癥或合并癥就診，其嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過肺隔離癥本身，遮蓋了原始病變。鑒別診斷本病癥狀缺乏特異性，應(yīng)注意與肺囊腫合并感染、炎性假瘤、肺癌、肺結(jié)核、慢性肺膿腫、囊狀支氣管擴(kuò)張癥和肺癌等疾病鑒別。①與肺癌鑒別。即使腫塊位于肺隔離癥的典型部位，亦要先排除肺癌，肺癌多為偏心空洞、壁厚不規(guī)則，應(yīng)結(jié)合病史、腫瘤的形態(tài)特點(diǎn)綜合分析。②肺隔離癥與肺部炎癥及肺結(jié)核的鑒別除了位置上具有一定特征外，其他無特異性，診斷要密切結(jié)合病史、臨床情況做動(dòng)態(tài)觀察。③本病常與肺囊腫及支氣管擴(kuò)張合并存在，注意觀察有無貼近膈肌、縱隔的囊腫。④與肺膿腫相鑒別，肺膿腫常有吸入史、髙熱、膿臭痰、空洞壁厚、邊界不清。治療目前治療方法包括手術(shù)切除和介入栓塞異常供血血管兩種[6]。①手術(shù)切除是治療肺隔離癥的主要手段，包括常規(guī)開胸和胸腔鏡切除。通常情況下，葉內(nèi)型病變行肺葉切除，葉外型病變可單純行隔離肺組織切除。②介入治療是近年來治療肺隔離癥的一種新方法，通過栓塞供血?jiǎng)用}而使病灶缺血、萎縮和機(jī)化，但遠(yuǎn)期療效是否理想暫時(shí)還沒有證據(jù)支持[7]。參考文獻(xiàn)胸外科幼兒胸腔鏡下左房粘液瘤摘除術(shù)后多發(fā)大面積腦梗死病例分析專題報(bào)告患兒，男，5歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音3d”于2014年5月4日入院，行心臟B超示：左房粘液瘤。既往1年前突發(fā)昏迷1次，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療（具體不詳）好轉(zhuǎn)。入院檢查：（1）B超示：左房?jī)?nèi)一中等偏強(qiáng)回聲，大小51×49mm，形態(tài)尚規(guī)則，分布欠均勻，其蒂附著于房間隔頂部，蒂寬約19mm，隨心動(dòng)周期略擺動(dòng)，該異?；芈暸c左肺靜脈界限欠清；彩色血流示：二尖瓣下血流速度略快；（2）CT檢查示：左心房?jī)?nèi)可見巨大以低密度為主的混雜密度影，大小約為5.7×4.5cm，形態(tài)不規(guī)則，與房間隔關(guān)系密切；病灶內(nèi)可見強(qiáng)化，病灶可隨心臟搏動(dòng)經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左心室；右上及右下靜脈顯示正常，匯入左心房?；純河?014年5月8日在全麻胸腔鏡下行左房粘液瘤摘除術(shù)。麻醉順利；體外循環(huán)中，動(dòng)靜脈端均安放微孔濾器，過程順利；手術(shù)切除瘤體后徹底沖洗心臟，縫合房間隔切口并充分排氣排血。手術(shù)順利，術(shù)畢安返CCU。術(shù)后4h拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后第4天患兒家屬訴患兒失語，站立時(shí)右上肢抖動(dòng)。查體：混合型失語，右側(cè)肢體肌力減低，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，病理征未引出，腦膜刺激征（-）。HR91次/分，RR20次/分，BP87/62mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。急查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及腦室前角旁見斑片狀低密度影，雙頂葉及左顳葉見片狀低密度影，邊界模糊。診斷：雙頂葉及左顳葉腦梗死，右側(cè)基底節(jié)區(qū)及腦室前角旁腔梗。MRI示：左側(cè)額、顳、頂葉及殼核腫脹，呈大片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，右額、枕、頂葉、基底節(jié)區(qū)及胼胝體壓部均可見散在斑片狀及斑點(diǎn)狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，上述異常信號(hào)于FLAIR序列呈稍高信號(hào)，DWI序列呈高信號(hào)。左側(cè)丘腦見小斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈低信號(hào)。診斷：左側(cè)額、顳、頂葉、基底節(jié)區(qū)大面積新鮮腦梗，右額、枕、頂葉、基底節(jié)區(qū)及胼胝體壓部多發(fā)新鮮腦梗；左側(cè)丘腦腦軟化灶。給予神經(jīng)保護(hù)劑：神經(jīng)節(jié)苷脂，丁苯肽軟膠囊；脫水治療：甘露醇80mlqd，甘油果糖125ml

qd；言語治療，運(yùn)動(dòng)療法+偏癱肢體綜合訓(xùn)練，中頻脈沖電刺激（右側(cè)肢體關(guān)鍵肌群）。術(shù)后第15天患兒病情基本穩(wěn)定，每日理療康復(fù)訓(xùn)練，可講簡(jiǎn)單詞匯，站立時(shí)右上肢抖動(dòng)。查體：混合型失語，右側(cè)肢體肌力減低，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，病理征未引出，腦膜刺激征（-）。囑出院繼續(xù)康復(fù)治療。討論心臟粘液瘤為良性腫瘤，可發(fā)生于心臟各腔。據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率為0.11/100000，其中75%發(fā)生于左心房，粘液瘤通常有蒂并有相對(duì)狹窄的基底部附著于房間隔，瘤體隨心臟收縮和舒張而活動(dòng)，舒張期可堵塞二尖瓣瓣膜口引起昏厥，甚至心跳驟停。左房粘液瘤呈葡萄狀或息肉狀，質(zhì)地疏松，容易脫落引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤栓塞，約50%的栓塞事件是由左心房粘液瘤引起的，可能作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，多數(shù)發(fā)生在大腦左半球，一旦診斷為左房粘液瘤應(yīng)盡早手術(shù)摘除腫瘤。本例患兒年齡小，但左房粘液瘤巨大，隨時(shí)有可能因栓塞或嵌頓導(dǎo)致死亡，手術(shù)是該病唯一且行之有效的治療手段。缺血性腦卒中在兒童患者中并不多見，其病因也很復(fù)雜多樣。原發(fā)性的心臟腫瘤在兒童患者中十分罕見，其并發(fā)的腦血管疾病更是少見。但是，當(dāng)心臟腫瘤位于心臟左側(cè)、質(zhì)地脆弱時(shí)，其脫落易造成腦栓塞。心臟腫瘤的其他臨床表現(xiàn)還包括外周血管栓塞、一過性偏癱、皮膚斑疹以及視力的缺失或模糊。截至目前，在小于18歲的患兒中只有17例心臟粘液瘤以缺血性腦卒中為首發(fā)癥狀的報(bào)道，尚未見心臟粘液瘤摘除術(shù)后大面積多發(fā)腦梗死的報(bào)道。而在成人患者中，心臟粘液瘤摘除術(shù)后腦梗死的發(fā)生率在2.6%~4.5%。本例患兒術(shù)后腦梗死為心源性，屬于術(shù)中并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)制可能是摘除粘液瘤時(shí)，瘤體表面的多塊血栓，小塊脫落進(jìn)入血循環(huán)，阻塞腦血管而發(fā)生多發(fā)腦梗死。本病例處理分析如下：（1）為預(yù)防瘤體脫落造成栓塞，在運(yùn)送患者和麻醉擺放體位的過程中，盡量避免翻動(dòng)身體；麻醉誘導(dǎo)時(shí)麻醉藥的劑量不應(yīng)偏低，以避免患者嗆咳、躁動(dòng)。因瘤體隨心動(dòng)周期運(yùn)動(dòng)，可將病人置于左低右高位傾斜，防止瘤體阻塞二尖瓣。（2）合理應(yīng)用血管活性藥物使血壓變化幅度不超過基礎(chǔ)水平的20%，控制心率，降低心肌氧耗，改善心肌氧代謝。（3）胸腔鏡心臟手術(shù)行股靜脈插管建立體外循環(huán)對(duì)于瘤體巨大的患者有益。（4）體外循環(huán)過程中，動(dòng)靜脈端均須安放微孔濾器，防止微小瘤體進(jìn)入體內(nèi)。瘤體切除后心臟徹底沖洗吸凈。開放主動(dòng)脈前，主動(dòng)脈排氣口充分排血，使微小瘤體排出。（5）術(shù)前及術(shù)中要積極糾正貧血、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、肝素耐藥等。心臟粘液瘤患者術(shù)后治療包括心功能的維護(hù)和神經(jīng)功能的恢復(fù)，術(shù)后早期嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度，以免引起左心衰及肺水腫，適當(dāng)利尿，注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡。要特別注意有無栓塞癥狀，如肢體栓塞時(shí)，要及時(shí)取栓；腦栓塞時(shí)，要對(duì)癥治療，觀察患者術(shù)后早期腦梗死范圍是否擴(kuò)大，是否出現(xiàn)腦水腫、腦出血、顱內(nèi)壓增高等，密切觀察患者的神志、瞳孔、發(fā)音、肢體肌力及肌張力。術(shù)后出現(xiàn)低心排量綜合征時(shí)，除補(bǔ)充血容量外，還需強(qiáng)心、利尿、調(diào)整血壓，必要時(shí)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或左、右心輔助循環(huán)。心律失常時(shí)，須排除電解質(zhì)紊亂后，使用抗心律失常藥物，安裝臨時(shí)或永久性心臟起搏器。綜上所述，全胸腔鏡下左房粘液瘤術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行影像學(xué)檢查確定診斷，并盡早采取對(duì)癥治療，定期復(fù)查心臟超聲及頭顱影像學(xué)檢查。食管淺表癌病例分析專題報(bào)告何**，男，52歲，既往外院檢查示“距門齒30cm處食管粘膜中度異型增生”，今至我院進(jìn)一步檢查。胃鏡進(jìn)去之后發(fā)現(xiàn)食管距門齒30cm為一片白苔附著，與前次胃鏡比增多，且不易沖掉，疑似食管早期癌。切換到NBI似可見擴(kuò)張的IPCL（配便H260），不能進(jìn)一步放大。對(duì)胃進(jìn)行全面檢查后胃，發(fā)現(xiàn)無大問題，懷疑食管的病變。而后，根據(jù)“洗噴等洗吸”的原則進(jìn)行盧戈氏液染色。從賁門拉到距門齒20cm，管腔變扁后再進(jìn)到30cm處看到iodine-avoidingarea。將胃里的碘液吸干凈后，退到病變處觀察粉色征，及銀色征。除了白苔附著的地方，粉色征很明顯，而且第三張圖片顯示食管攣縮情況下，縱行的皺襞可見病變處是中斷的，以口側(cè)明顯，席紋征不明顯。當(dāng)時(shí)取了3塊活檢。日本教授建議明確病變后取1塊即可。活檢病理報(bào)了局部區(qū)域高瘤。后來患者至我院做了EUS及ESD，術(shù)中進(jìn)行了NBI-ME的術(shù)前評(píng)估。有B1的血管，有AVA的large，再來看超聲。左圖黃線顯示的是病變范圍，右圖顯示粘膜肌層，可以看到病變已經(jīng)侵至MM，SM層局部中斷，再結(jié)合上述NBI的結(jié)果能看到病變其實(shí)已經(jīng)浸潤(rùn)在SM1了。最后來看一下病理：結(jié)合這例患者的病理類型為低分化鱗癌，部分區(qū)域基底樣細(xì)胞癌，同時(shí)浸潤(rùn)至SM1，術(shù)后需要輔助CRT治療或者密切隨訪。通過上述病例，首先回顧一下8例食管基底細(xì)胞癌：1986年Wain等[1]首次報(bào)道了食管基底樣細(xì)胞癌（EsophagusBasaloid-SquamousCellCarcinoma，EBSCC），其好發(fā)于咽喉部、舌底及食管中下段。組織學(xué)上見基底細(xì)胞增生，緊密排列，呈大小不等的巢狀，中間可見小腺腔樣分布，有少量嗜酸性物質(zhì)沉積，AlcianBlue染色陽性。具有惡性生物學(xué)行為，但有文獻(xiàn)認(rèn)為[2]早期EBSCC與普通鱗癌預(yù)后相當(dāng)，而晚期則預(yù)后不佳。因而早期診斷及治療是提高EBSCC預(yù)后的關(guān)鍵。然而，由于腫瘤通常被覆正常上皮，大體上呈粘膜下腫瘤（SMT）樣隆起，故常規(guī)活檢的準(zhǔn)確性僅4.7-10%[3]。至于ESBCC的起源上，有文獻(xiàn)討論到EBSCC有時(shí)與表面上皮原位癌相移行，考慮其為表面上皮來源的可能。同時(shí)考慮EBSCC內(nèi)常含有多種成分，表現(xiàn)為多向分化的潛能，推