院感方面有關(guān)評(píng)審課件

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

院感相關(guān)內(nèi)容

院感科

1院感方面有關(guān)評(píng)審法律2004年《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》法規(guī)2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2006年《艾滋病防治條例》2院感方面有關(guān)評(píng)審規(guī)章2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》2006年《醫(yī)院感染管理辦法》3院感方面有關(guān)評(píng)審規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）2003年醫(yī)療廢物分類目錄2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）4院感方面有關(guān)評(píng)審規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范2005年血液透析器復(fù)用操作規(guī)范2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范5院感方面有關(guān)評(píng)審2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范6院感方面有關(guān)評(píng)審2010~2011年衛(wèi)生部發(fā)布“三個(gè)技術(shù)指南”外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南2011“多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南”7院感方面有關(guān)評(píng)審院感片檢查的特點(diǎn)面面俱到：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤軟硬兼具：布局流程，制度的落實(shí)虛實(shí)相結(jié)：記錄，實(shí)踐操作應(yīng)對(duì)策略——

習(xí)慣成自然，好習(xí)慣成就一生8院感方面有關(guān)評(píng)審醫(yī)院感染管理涉及章節(jié)行政（醫(yī)院感染管理委員會(huì)）臨床（主要重點(diǎn)）醫(yī)技（檢驗(yàn)—醫(yī)療廢物、消毒隔離等）綜合（后勤—污水、污物等）9院感方面有關(guān)評(píng)審三類指標(biāo)患者安全目標(biāo)(四)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（二十）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)其他各部門(mén)包含感染控制相關(guān)內(nèi)容，如檢驗(yàn)、病理10院感方面有關(guān)評(píng)審醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：41條款，核心條款4個(gè)涉及：

組織管理、制度——落實(shí)培訓(xùn)——考核、實(shí)效、知識(shí)鞏固監(jiān)測(cè)——現(xiàn)患率調(diào)查、院感病例監(jiān)測(cè)等等、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、暴發(fā)概念、報(bào)告、處置、演練手衛(wèi)生——落實(shí)

多重耐藥菌管理——★11院感方面有關(guān)評(píng)審醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：涉及：

抗菌藥物合理應(yīng)用——國(guó)家重點(diǎn)管理細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警

消毒隔離——重點(diǎn)部門(mén)管理；隔離；職業(yè)防護(hù)；供應(yīng)室

科主任對(duì)院感監(jiān)測(cè)的應(yīng)用——危險(xiǎn)因素防范、感染率及變化趨勢(shì)、從而改進(jìn)診療流程

12院感方面有關(guān)評(píng)審嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用工作人員應(yīng)知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的感染預(yù)防的干預(yù)多重耐藥菌（MDR）的感染控制全院不同部門(mén)的消毒與隔離措施的執(zhí)行13院感方面有關(guān)評(píng)審說(shuō)明

感染控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制項(xiàng)目的目的是監(jiān)測(cè)并減少患者、醫(yī)務(wù)人員、員工、來(lái)訪者（患者家屬等）發(fā)生獲得性、播散性感染的危險(xiǎn)。有效的感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制項(xiàng)目至少應(yīng)包括：有明確的監(jiān)控組織管理體系、有專職的感染監(jiān)控人員、有切合實(shí)際的制度和程序、適時(shí)開(kāi)展有效規(guī)范的監(jiān)測(cè)、全體員工教育和整個(gè)機(jī)構(gòu)、科室的協(xié)調(diào)配合14院感方面有關(guān)評(píng)審說(shuō)明

記錄是醫(yī)院運(yùn)行和管理過(guò)程的軌跡。評(píng)價(jià)評(píng)估十分重視記錄資料所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和有效性，堅(jiān)決反對(duì)并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料15院感方面有關(guān)評(píng)審說(shuō)明持續(xù)改進(jìn)是綜合評(píng)審評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指導(dǎo)思想。不是通過(guò)周期性評(píng)審和一次評(píng)價(jià)為目的，要求在堅(jiān)持不懈的努力中改進(jìn)管理，達(dá)到目標(biāo)16院感方面有關(guān)評(píng)審說(shuō)明重點(diǎn)部門(mén)共涉及手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、血液凈化病房、急診科、口腔科、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心等部分內(nèi)容，是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高與持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。包括重點(diǎn)部門(mén)基礎(chǔ)建設(shè)、制度建立、醫(yī)院感染的預(yù)防、控制、監(jiān)測(cè)與管理等評(píng)審評(píng)價(jià)內(nèi)容。17院感方面有關(guān)評(píng)審單項(xiàng)否決條款18院感方面有關(guān)評(píng)審單項(xiàng)否決條款院感的單項(xiàng)否決條款是：耐藥菌管理19院感方面有關(guān)評(píng)審資料準(zhǔn)備20院感方面有關(guān)評(píng)審條款：4.20.1.14.20.1.2查醫(yī)院文件、人事資料建立醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科-臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組醫(yī)院感染管理組織：醫(yī)院感染管理專職人員（上崗2年內(nèi)完成崗前培訓(xùn)，查崗位培訓(xùn)證）科室監(jiān)控小組職責(zé)及落實(shí)情況，院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理制度，要有檢查督促落實(shí)情況的相關(guān)記錄及改進(jìn)行措施，全院?jiǎn)T工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)制度及要求并執(zhí)行

21院感方面有關(guān)評(píng)審

醫(yī)院感染管理三級(jí)組織會(huì)議記錄

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的原始資料及統(tǒng)計(jì)資料（發(fā)病率、漏報(bào)率、分析資料）全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計(jì)資料院感病人標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)科室環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告單（院感科或臨床科室）重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物的管理制度抗菌藥物使用情況監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)資料22院感方面有關(guān)評(píng)審藥劑部門(mén)

消字號(hào)消毒液的證件及登記本證件：生產(chǎn)廠家衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品的衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件、經(jīng)營(yíng)許可證、紅章自配消毒劑批號(hào)、濃度等登記本23院感方面有關(guān)評(píng)審設(shè)備部門(mén)一次性醫(yī)療用品證件及登記本證件：醫(yī)療器械注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證、紅章，無(wú)菌產(chǎn)品每批均需產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告登記本：產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)單位、三證編號(hào)、有效期24院感方面有關(guān)評(píng)審科室的資料1、院科兩級(jí)院感相關(guān)的規(guī)章制度，操作流程。2、院感手冊(cè)、消毒登記、醫(yī)療廢物交接記錄、職業(yè)暴露記錄等25院感方面有關(guān)評(píng)審

現(xiàn)場(chǎng)檢查26院感方面有關(guān)評(píng)審嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定相關(guān)的條款：3.4.1.13.4.2.14.20.4.127院感方面有關(guān)評(píng)審手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施：水龍頭、洗手液擦手紙洗手圖示速干手消毒液、手衛(wèi)生宣教圖等手衛(wèi)生依從性：C≥75%B≥80%A≥95%手衛(wèi)生方法正確率(手清潔、手消毒、外科洗手)C≥75%B≥90%A≥95%（手術(shù)室、新生兒等部門(mén)要達(dá)到100%隨機(jī)抽查4個(gè)重點(diǎn)部門(mén)和4個(gè)普通病房20名醫(yī)務(wù)人員不論崗位、專業(yè)）28院感方面有關(guān)評(píng)審嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定的檢查方法采用暗訪的形式，抽查科室醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性；手衛(wèi)生正確率實(shí)地查看醫(yī)療區(qū)的手衛(wèi)生設(shè)施：水龍頭、洗手液、擦手紙?jiān)儐?wèn)，了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)是否知曉

手衛(wèi)生指征等現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)生、護(hù)士各1名洗手六步法，以及

開(kāi)關(guān)水龍頭、擦手的方法29院感方面有關(guān)評(píng)審這些場(chǎng)景別忘了做手衛(wèi)生！三級(jí)查房應(yīng)急演練考核醫(yī)療操作還有哪些操作。。。。。。。30院感方面有關(guān)評(píng)審手衛(wèi)生資料1、手衛(wèi)生制度和規(guī)范2、院科兩級(jí)的培訓(xùn)考核記錄2、院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生依從性的檢查記錄及整改意見(jiàn)

31院感方面有關(guān)評(píng)審工作人員應(yīng)知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí)條款：4.20.2.1培訓(xùn)資料：課件、簽到、試卷，效果追蹤32院感方面有關(guān)評(píng)審院內(nèi)網(wǎng)“0A”《醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)》《院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容》請(qǐng)各位醫(yī)生護(hù)士抽空看看33院感方面有關(guān)評(píng)審重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的感染預(yù)防的干預(yù)相關(guān)條款：4.20.3.24.9.4.134院感方面有關(guān)評(píng)審手術(shù)部位感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染35院感方面有關(guān)評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)察看重點(diǎn)項(xiàng)目的病人醫(yī)院（呼吸機(jī)、導(dǎo)尿、血透、血管內(nèi)置管病人等）感染監(jiān)測(cè)和控制措施的落實(shí)情況?，F(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)相關(guān)科室（重癥醫(yī)學(xué)科等有相關(guān)項(xiàng)目科室）的醫(yī)護(hù)人員（監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士、管床醫(yī)護(hù)人員）本科室醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目的控制措施和監(jiān)測(cè)方法。36院感方面有關(guān)評(píng)審醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和處置流程知曉率達(dá)到100%，每年要組織演練了解科室里常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型——發(fā)熱、腹瀉？條款：4.20.3.337院感方面有關(guān)評(píng)審規(guī)范多重耐藥菌（MDR）感染控制條款：4.20.5.14.20.5.24.20.5.3★38院感方面有關(guān)評(píng)審掌握多重耐藥菌的定義處理：醫(yī)生有“接觸隔離”的醫(yī)囑，醫(yī)生和護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生和隔離措施每季度院內(nèi)網(wǎng)公布全院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息，以及重點(diǎn)部門(mén)的前五位的醫(yī)院感染病原體信息39院感方面有關(guān)評(píng)審耐藥菌管理：隨機(jī)抽查3名工作人員1，標(biāo)識(shí)（監(jiān)測(cè)的耐藥菌有哪些？）2，制度落實(shí)3，工作流程合理4，接觸隔離措施5，清潔消毒措施6，科室人員知曉情況7，抗菌藥物合理應(yīng)用8，手衛(wèi)生40院感方面有關(guān)評(píng)審全院不同部門(mén)的消毒與隔離措施的執(zhí)行條款：4.20.7.141院感方面有關(guān)評(píng)審評(píng)審內(nèi)容：①醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。②落實(shí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標(biāo)記明確，措施落實(shí)。隔離防護(hù)用品配備合適，醫(yī)務(wù)人員能正確使用。42院感方面有關(guān)評(píng)審③認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，宣傳培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)，張貼標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100％，衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。④洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護(hù)理操作實(shí)際需要并符合手衛(wèi)生要求。⑤感染管理科有對(duì)各科室手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進(jìn)記錄。43院感方面有關(guān)評(píng)審消毒滅菌與隔離隨機(jī)抽考病房護(hù)士：消毒滅菌原則、消毒滅菌方法的選擇與注意事項(xiàng)、隔離原則、洗手等、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)隨機(jī)抽考病房醫(yī)生：洗手、無(wú)菌操作等、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)醫(yī)療物品消毒滅菌方法正確否44院感方面有關(guān)評(píng)審操作方法：①現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)查看醫(yī)務(wù)人員2-3人無(wú)菌技術(shù)操作。②抽查２-4個(gè)重點(diǎn)部門(mén)的消毒隔離制度落實(shí)情況，抽查2~4例隔離病人隔離制度落實(shí)、配備和正確使用隔離防護(hù)用品情況，（基本配置：一次性隔離衣、防護(hù)面罩、一次性手套、一次性外科口罩、鞋套）45院感方面有關(guān)評(píng)審③現(xiàn)場(chǎng)查看2-4個(gè)重點(diǎn)部門(mén)，手衛(wèi)生設(shè)施和速干手消毒劑未按規(guī)定配備和正確使用，一項(xiàng)不符合要求扣1分；④檢查醫(yī)護(hù)人員，是否正確掌握手衛(wèi)生知識(shí)和六步洗手法。1人不合要求扣1分。⑤感染管理科無(wú)監(jiān)測(cè)、督查和改進(jìn)記錄的扣1分。46院感方面有關(guān)評(píng)審落實(shí)要求：現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)查看醫(yī)務(wù)人員2-3人無(wú)菌技術(shù)操作，注意實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的無(wú)菌觀念；根據(jù)醫(yī)院和科室的具體情況，建立各類隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的隔離措施是否符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求?，F(xiàn)場(chǎng)檢查隔離標(biāo)記和措施落實(shí)情況。隔離防護(hù)用品（呼吸科與感染病科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房等）配備合適，醫(yī)務(wù)人員能正確使用。47院感方面有關(guān)評(píng)審洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護(hù)理操作實(shí)際需要并符合手衛(wèi)生要求。重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)配備非手動(dòng)式洗手設(shè)備，所有臨床科室應(yīng)配備速干手消毒劑，檢查速干手消毒劑的領(lǐng)用量?，F(xiàn)場(chǎng)查看詢問(wèn)和檢查醫(yī)護(hù)人員是否正確掌握手衛(wèi)生知識(shí)和六步洗手法（知曉率和落實(shí)率）。48院感方面有關(guān)評(píng)審感染管理科在每季度進(jìn)行質(zhì)量督察時(shí)，應(yīng)對(duì)各科室手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況作為督察內(nèi)容之一進(jìn)行檢查，并提出改進(jìn)措施和要求，有原始記錄。檢查手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄。（手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)和手衛(wèi)生依從性檢查）49院感方面有關(guān)評(píng)審該滅菌的器械絕對(duì)不是只消毒就使用可以采用高壓蒸汽滅菌的器械不選擇浸泡滅菌可以由供應(yīng)室清洗消毒的器械不再自行手工清洗器械的正確消毒滅菌方式的選擇50院感方面有關(guān)評(píng)審應(yīng)急演練時(shí)的院感標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：手衛(wèi)生、小心處理利器、必要時(shí)戴口罩、手套、

穿隔離衣醫(yī)療廢物的處理51院感方面有關(guān)評(píng)審病房管理收治患者的安置感染與非感染患者分室安置特殊感染患者、多重耐藥菌感染患者須單間隔離或同類患者安置在同一房間環(huán)境的清潔與消毒，防止交叉感染的發(fā)生住院患者一覽表中應(yīng)有感染標(biāo)示耐藥菌患者的診治流程52院感方面有關(guān)評(píng)審病房管理醫(yī)務(wù)人員著裝及安全防護(hù)進(jìn)入病區(qū)內(nèi)須應(yīng)更換工作服、戴工作帽醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷、治療操作時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、一次性無(wú)菌手套；一人一用一廢棄實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施；所需的防護(hù)用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念及實(shí)施。53院感方面有關(guān)評(píng)審病房管理院感病例的報(bào)告醫(yī)院感染診斷24h報(bào)告感染病例登記表填寫(xiě)醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)識(shí)、報(bào)告、處置疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)發(fā)生5例以上癥候群相似感染病例。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例同種同源懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。這些病例雖然尚未經(jīng)過(guò)病原學(xué)檢測(cè)，但有可能是醫(yī)院感染暴發(fā)。短時(shí)間：是針對(duì)疾病而言的，或許一兩天，又或許一兩月，看所患疾病，如腹瀉就很短，一兩天左右，甚至更短，但如是乙肝，那可能就長(zhǎng)，1-6月皆有可能。3例及5例：發(fā)病例數(shù)54院感方面有關(guān)評(píng)審病房管理衛(wèi)生洗手、手消毒治療室、換藥室、護(hù)士站等應(yīng)配備有流動(dòng)水洗手及干手設(shè)施，洗手液、手消毒劑配置符合要求為每一例患者診療、操作前后實(shí)施衛(wèi)生洗手或手消毒。衛(wèi)生洗手或手消毒操作規(guī)范55院感方面有關(guān)評(píng)審病房管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體必須注明開(kāi)啟時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用56院感方面有關(guān)評(píng)審病房管理啟封、抽吸的溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，并注明啟用日期、時(shí)間盡量使用小包裝的瓶裝消毒液一用一廢棄，使用時(shí)間不超過(guò)7天57院感方面有關(guān)評(píng)審病房管理?yè)Q藥應(yīng)按清潔、感染、隔離傷口依次進(jìn)行特殊感染傷口（如皮膚炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒體感染等）應(yīng)在診室或病室內(nèi)換藥，不得進(jìn)入換藥室，并嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離病房床鋪應(yīng)濕式清掃，一床一巾（套），床旁桌擦拭應(yīng)一桌一巾、一用一消毒禁止在病區(qū)走廊抖動(dòng)被服58院感方面有關(guān)評(píng)審換藥穿刺操作檢查全過(guò)程的無(wú)菌操作（包括醫(yī)護(hù)配合、倒消毒液等）手衛(wèi)生（操作前、后）醫(yī)療廢物處理（醫(yī)廢的分類、穿刺液的處理）59院感方面有關(guān)評(píng)審病房管理實(shí)施消毒隔離措施氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐濕化液應(yīng)采用無(wú)菌水使用后的呼吸機(jī)及附件清洗、消毒和存放符合要求使用后的監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒與存放符合要求無(wú)菌物品及消毒器具、物品須有序存放，有效期內(nèi)使用

60院感方面有關(guān)評(píng)審治療室、注射室、換藥室或檢查室進(jìn)入各室內(nèi)須應(yīng)穿工作服、戴工作帽醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷、治療操作時(shí)應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、一次性乳膠或無(wú)菌手套，且一人一用一廢棄實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施；所需的防護(hù)用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范

61院感方面有關(guān)評(píng)審治療室、注射室、換藥室或檢查室室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生管理應(yīng)具備良好的通風(fēng)保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法被污染時(shí)，及時(shí)清除并消毒開(kāi)窗通風(fēng)，2~3次/日，30分鐘/次，保持室內(nèi)空氣新鮮采用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)、紫外線照射或其他空氣消毒設(shè)施進(jìn)行空氣消毒時(shí)，應(yīng)依據(jù)各室體積合理配置并正確使用

62院感方面有關(guān)評(píng)審重點(diǎn)部門(mén)管理63院感方面有關(guān)評(píng)審重點(diǎn)部門(mén)ICU新生兒病房（ICU）手術(shù)室內(nèi)鏡室供應(yīng)室口腔科血透母嬰同室病房64院感方面有關(guān)評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科---基礎(chǔ)建設(shè)整體建筑布局合理，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立

---醫(yī)療區(qū)域

---醫(yī)療輔助用房區(qū)域

---污物處理區(qū)域

---醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物和潔、污流向符合要求65院感方面有關(guān)評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科---基礎(chǔ)建設(shè)應(yīng)分設(shè)一般監(jiān)護(hù)室、隔離監(jiān)護(hù)室、治療室、辦公室及必備的輔助工作和生活用房（每個(gè)監(jiān)護(hù)病房配備1~2個(gè)單間病室，每病室使用面積≥18m2）監(jiān)護(hù)病房每床使用面積≥15m2，床間距＞1m66院感方面有關(guān)評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科---基礎(chǔ)建設(shè)應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件醫(yī)療區(qū)域內(nèi)溫度應(yīng)維持在24±1.5℃左右，相對(duì)濕度50%~60%67院感方面有關(guān)評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施68院感方面有關(guān)評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科特殊感染患者須安置在隔離監(jiān)護(hù)室內(nèi)，實(shí)施分組護(hù)理對(duì)經(jīng)空氣傳播的感染患者須安置在負(fù)壓病房（轉(zhuǎn)院？）嚴(yán)格執(zhí)行探視制度69院感方面有關(guān)評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科手衛(wèi)生設(shè)施：感應(yīng)式，單間1床1套；開(kāi)放式，2床1套；治療車配備手消液；每床配備手消液手衛(wèi)生規(guī)范：依從性、正確率手消液消耗量無(wú)菌操作消毒隔離70院感方面有關(guān)評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科消毒劑管理：濃度、物品浸泡時(shí)間（有記錄）

71院感方面有關(guān)評(píng)審“指南”管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染72院感方面有關(guān)評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)場(chǎng)查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；②吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機(jī)管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；④對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢問(wèn)醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況；73院感方面有關(guān)評(píng)審ICU統(tǒng)計(jì)VAP發(fā)生率UTI發(fā)生率CRBSI發(fā)生率74院感方面有關(guān)評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科

監(jiān)護(hù)病房環(huán)境衛(wèi)生管理保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法若被污染時(shí)，及時(shí)清除并消毒開(kāi)窗通風(fēng)，2~3次/日，20~30分鐘/次，保持室內(nèi)空氣新鮮采用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)的，應(yīng)依據(jù)病室體積合理配置并正確使用75院感方面有關(guān)評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科

監(jiān)護(hù)病房環(huán)境衛(wèi)生管理潔凈監(jiān)護(hù)病室氣體交換≥12次/小時(shí)新風(fēng)及回風(fēng)均應(yīng)經(jīng)過(guò)初效、中效過(guò)濾器處理過(guò)濾器清潔、消毒及更換周期符合要求負(fù)壓病室采用單機(jī)空氣凈化，氣體交換≥10次/小時(shí)回風(fēng)口格柵應(yīng)保持清潔76院感方面有關(guān)評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科

實(shí)施消毒隔離措施可復(fù)用醫(yī)療用品須一人一用一消毒—螺紋管—面罩及濕化罐

—口咽通道—吸氧連接管

—氧氣濕化瓶及通氣管—吸氧頭罩

—簡(jiǎn)易呼吸器［呼吸氣囊及附件］等氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐濕化液應(yīng)采用無(wú)菌水使用后的呼吸機(jī)及附件清洗、消毒和存放符合要求77院感方面有關(guān)評(píng)審新生兒病房（含NICU）

除須達(dá)到重癥監(jiān)護(hù)病房要求外，還應(yīng)做到以下幾個(gè)方面：78院感方面有關(guān)評(píng)審配奶間設(shè)置與管理須設(shè)置獨(dú)立的配奶間內(nèi)部設(shè)施、物品配置符合要求管理規(guī)范奶瓶、奶嘴、盛奶器等奶具清洗干凈經(jīng)壓力蒸汽滅菌后備用清洗用具和裝放容器保持清潔、干燥79院感方面有關(guān)評(píng)審洗澡間設(shè)置與管理須分設(shè)一般、隔離洗澡間（區(qū)）固定專用洗嬰設(shè)施

隔離洗澡池洗澡物處置臺(tái)等洗澡池、洗托架等每次使用后進(jìn)行清洗、消毒，保持清潔、干燥洗澡用小毛巾、大浴巾等應(yīng)一人一用一清潔一滅菌眼藥水（膏）、粉撲等應(yīng)固定患兒使用80院感方面有關(guān)評(píng)審消毒隔離管理嬰兒暖箱的恒溫罩、嬰兒床墊以及新生兒紅外線搶救臺(tái)等保持清潔、干燥暖箱注水槽內(nèi)的濕化水應(yīng)24小時(shí)更換，同時(shí)清潔注水槽及連接管81院感方面有關(guān)評(píng)審消毒隔離管理每周清潔消毒暖箱，采用稀釋成所需濃度的中性清潔劑徹底清潔所有表面、加濕器、注水槽及連接管、空氣過(guò)濾網(wǎng)及連接管，并采用非醇類消毒劑擦拭消毒，清水清洗、擦干備用患兒出院后暖箱實(shí)施終末消毒；用過(guò)的所有物品全部更換，清潔、消毒或滅菌后備用82院感方面有關(guān)評(píng)審PICU管理規(guī)范除須達(dá)到重癥監(jiān)護(hù)病房各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要求外，還應(yīng)做到：配奶間、配餐間設(shè)置與管理：須設(shè)置獨(dú)立的配奶間、配餐間內(nèi)部設(shè)施、物品配置符合要求，管理規(guī)范奶瓶、奶嘴、盛奶器等奶具清洗干凈經(jīng)壓力蒸汽滅菌后備用清洗用具和裝放容器保持清潔、干燥患兒餐（飲）具須一人一用一清洗一消毒83院感方面有關(guān)評(píng)審手術(shù)室管理手術(shù)室(門(mén)診、介入、急診、燒傷、人流手術(shù)室等)執(zhí)行

—《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》

—《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》

—《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)規(guī)范》

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國(guó)家和相關(guān)部門(mén)頒布的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等84院感方面有關(guān)評(píng)審潔凈手術(shù)部：新風(fēng)及回風(fēng)均應(yīng)經(jīng)過(guò)初效、中效、亞高效、高效過(guò)濾器處理，并在手術(shù)區(qū)內(nèi)組成層流氣流。清潔、消毒、更換記錄詳實(shí)負(fù)壓手術(shù)間應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的凈化系統(tǒng)回風(fēng)口格柵應(yīng)保持清潔空氣凈化過(guò)濾器清潔、消毒及更換周期符合要求（附件7）連臺(tái)手術(shù)須進(jìn)行空氣、物體表面等的清潔、消毒，且符合要求85院感方面有關(guān)評(píng)審附件786院感方面有關(guān)評(píng)審非潔凈手術(shù)部：限制區(qū)內(nèi)各房間的空氣消毒設(shè)施配置與其手術(shù)類別、空間體積相符合消毒設(shè)施運(yùn)行正常

87院感方面有關(guān)評(píng)審?fù)饪扑⑹旨笆窒?/p>

刷手間（處）設(shè)置在手術(shù)間附近，位置適宜

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潔凈手術(shù)間與無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間須分區(qū)設(shè)置

—

百級(jí)、千級(jí)與萬(wàn)級(jí)、十萬(wàn)級(jí)刷手設(shè)施分區(qū)域設(shè)置88院感方面有關(guān)評(píng)審?fù)饪扑⑹旨笆窒舅⑹殖卦O(shè)置：水池大小、高矮適宜，能防止刷手水濺出；池面應(yīng)光滑、無(wú)死角、易于清潔刷手水嘴須采用非手觸式開(kāi)關(guān)，數(shù)量及間距等符合要求，89院感方面有關(guān)評(píng)審?fù)饪扑⑹旨笆窒舅⑹炙⒓把b放容器、無(wú)菌毛巾、洗手液、手消毒劑配備、使用符合要求手術(shù)室醫(yī)、護(hù)人員實(shí)施術(shù)前外科刷手及手消毒，且操作規(guī)范刷手用水應(yīng)經(jīng)除菌處理（去離子水或過(guò)濾水）

90院感方面有關(guān)評(píng)審醫(yī)務(wù)人員著裝及職業(yè)安全防護(hù)進(jìn)出手術(shù)室須按要求戴工作帽（圓帽）、醫(yī)用外科口罩，更換專用工作服、拖鞋實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施所需防護(hù)用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范鉛衣等防輻射用品的清潔、消毒、存放及使用符合要求91院感方面有關(guān)評(píng)審嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度

嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等陽(yáng)性或特殊感染患者安排在隔離手術(shù)間手術(shù)；急診手術(shù)按感染手術(shù)對(duì)待；手術(shù)結(jié)束后須對(duì)手術(shù)間實(shí)施終末消毒擇期手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前須穿清潔病員服92院感方面有關(guān)評(píng)審麻醉用具定期清潔、消毒可復(fù)用喉鏡一人一用一消毒，存放符合要求（見(jiàn)附件8）可復(fù)用螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼吸器（呼吸機(jī)及附件清洗與消毒參考流程）等須一人一用一消毒，用后交由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理93院感方面有關(guān)評(píng)審94院感方面有關(guān)評(píng)審95院感方面有關(guān)評(píng)審一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理須使用醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)、有效期內(nèi)、標(biāo)識(shí)齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用

—

螺紋管—

面罩

—

口咽通道—

簡(jiǎn)易呼吸器等

96院感方面有關(guān)評(píng)審無(wú)菌物品管理

壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌（環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫等離子滅菌等）手術(shù)器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用外來(lái)醫(yī)療器械（包括植入物）須經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一清洗、滅菌處理，且經(jīng)生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用97院感方面有關(guān)評(píng)審手術(shù)室應(yīng)急手術(shù)器械處理各項(xiàng)要求要符合消毒供應(yīng)室的管理98院感方面有關(guān)評(píng)審消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行潔凈手術(shù)室靜態(tài)空氣、物體表面的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)本采集方法正確；檢驗(yàn)申請(qǐng)單及報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，結(jié)果詳實(shí)當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與消毒或滅菌質(zhì)量、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)99院感方面有關(guān)評(píng)審消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)使用中滅菌劑須每日進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)（有效濃度）100院感方面有關(guān)評(píng)審產(chǎn)房---基礎(chǔ)建設(shè)建筑布局合理，區(qū)域劃分明確—非限制區(qū)

—半限制區(qū)

—限制區(qū)區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物和潔、污流向符合要求須分設(shè)生理、隔離待產(chǎn)室，生理、隔離分娩室101院感方面有關(guān)評(píng)審產(chǎn)房---外科刷手及手消毒醫(yī)、護(hù)人員實(shí)施術(shù)前外科刷手及手消毒，且操作規(guī)范刷手水嘴須采用非手觸式開(kāi)關(guān)，數(shù)量及間距等符合要求，102院感方面有關(guān)評(píng)審內(nèi)鏡---消毒內(nèi)鏡基礎(chǔ)建設(shè)及設(shè)施配置各內(nèi)鏡診室使用面積≥20m2設(shè)獨(dú)立的清洗、消毒室，安裝有效的排風(fēng)裝置，通風(fēng)良好不同內(nèi)鏡清洗、消毒設(shè)施不得混用103院感方面有關(guān)評(píng)審內(nèi)鏡---消毒內(nèi)鏡配置專用流動(dòng)水清洗槽(四槽或五槽)；保持清洗槽清潔清洗設(shè)施、用物配置齊全：

—

專用毛刷—

超聲清洗裝置、

—

酶洗液—

定時(shí)器、

—

壓力水槍—

壓力氣槍、

—

負(fù)壓吸引器—

干燥設(shè)備配置符合要求的鏡柜；保持鏡柜清潔，定期清毒104院感方面有關(guān)評(píng)審內(nèi)鏡---消毒內(nèi)鏡內(nèi)鏡、活檢鉗及附件清洗、消毒、滅菌清洗、消毒、滅菌流程、方法及消毒劑使用規(guī)范采用機(jī)器清洗、消毒前須先進(jìn)行手工清洗酶洗液須一鏡一更換使用后毛刷處理規(guī)范105院感方面有關(guān)評(píng)審內(nèi)鏡---消毒內(nèi)鏡采用超聲清洗裝置清洗活檢鉗等附件時(shí)，應(yīng)根據(jù)器械的不同材質(zhì)選擇相匹配的超聲頻率

超聲清洗時(shí)間以3～5分鐘為宜，原則上不超過(guò)10分鐘

采用消毒劑浸泡滅菌的活檢鉗及附件須定期更換消毒劑及容器；容器須經(jīng)過(guò)清洗、滅菌處理，且達(dá)到滅菌要求清洗、消毒、滅菌等登記項(xiàng)目齊全，記錄起止時(shí)間106院感方面有關(guān)評(píng)審內(nèi)鏡---消毒內(nèi)鏡滅菌效果監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行內(nèi)鏡、活檢鉗生物監(jiān)測(cè)定期對(duì)使用中的化學(xué)消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)檢測(cè)申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目齊全結(jié)果超標(biāo)時(shí)須追溯原因，制定整改措施并實(shí)施，復(fù)檢合格后方可使用107院感方面有關(guān)評(píng)審內(nèi)鏡---滅菌內(nèi)鏡基礎(chǔ)建設(shè)及設(shè)施配置診療工作須在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理設(shè)獨(dú)立的清洗、滅菌室，安裝有效的排風(fēng)裝置，通風(fēng)良好配置專用流動(dòng)水清洗槽(五槽或六槽)；保持清洗槽清潔108院感方面有關(guān)評(píng)審內(nèi)鏡---滅菌內(nèi)鏡清洗、干燥、滅菌設(shè)施、用物配置齊全：

—

專用毛—

酶洗劑—

定時(shí)器

—

壓力水槍—

壓力氣槍

—

負(fù)壓吸引器—

超聲清洗裝置

—

有冷熱自來(lái)水、軟水、純化水或蒸餾水供應(yīng)［水質(zhì)符合相關(guān)要求］

—

干燥設(shè)備109院感方面有關(guān)評(píng)審內(nèi)鏡---滅菌內(nèi)鏡醫(yī)務(wù)人員著裝規(guī)范，職業(yè)安全防護(hù)到位進(jìn)出內(nèi)鏡手術(shù)室須按要求戴工作帽（圓帽）醫(yī)用外科口罩，更換專用工作服、拖鞋實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施所需防護(hù)用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范清洗消毒、診療操作人員穿戴必要的防護(hù)用品著裝規(guī)范（工作帽［圓帽］、醫(yī)用外科口罩、工作服、防滲透圍裙、乳膠手套、護(hù)目鏡或面罩）110院感方面有關(guān)評(píng)審內(nèi)鏡---滅菌內(nèi)鏡刷手刷由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一供應(yīng)、處理刷手刷及裝放容器、無(wú)菌毛巾、洗手液及手消毒劑配備及使用符合要求醫(yī)、護(hù)人員實(shí)施術(shù)前外科刷手及手消毒，操作規(guī)范111院感方面有關(guān)評(píng)審內(nèi)鏡---滅菌內(nèi)鏡嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度陽(yáng)性、其他特殊感染患者應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日最后檢查急診患者按感染患者對(duì)待手術(shù)結(jié)束后須對(duì)室內(nèi)環(huán)境、物體表面、手術(shù)床等實(shí)施終末消毒112院感方面有關(guān)評(píng)審內(nèi)鏡---滅菌內(nèi)鏡使用后內(nèi)鏡處理：

—

采用機(jī)器清洗的內(nèi)鏡須先進(jìn)行手工清洗

—

酶洗液一鏡一用一更換

—

消毒供應(yīng)中心將清洗潔凈的內(nèi)鏡，放置于清潔容器內(nèi)滅菌▲查看回收、清洗、發(fā)放過(guò)程（消毒供應(yīng)專業(yè)檢查）113院感方面有關(guān)評(píng)審口腔科---基礎(chǔ)建設(shè)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療感染控制規(guī)范與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)人的相關(guān)規(guī)定須分設(shè)口腔內(nèi)科、口腔外科診室在本科室處理可復(fù)用器械時(shí)，須做到：

---應(yīng)分設(shè)獨(dú)立的清洗、包裝、滅菌間

---衛(wèi)生洗手、外科刷手及手消毒操作規(guī)范114院感方面有關(guān)評(píng)審口腔科---診療器械管理裸露滅菌器械有效使用時(shí)間≤4小時(shí)器械一人一用一滅菌獨(dú)立包裝手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、鉆頭等器械進(jìn)行超聲清洗時(shí)，應(yīng)根據(jù)器械的不同材質(zhì)選擇相匹配的超聲頻率。超聲清洗時(shí)間參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)115院感方面有關(guān)評(píng)審血透室----基礎(chǔ)建設(shè)建筑布局合理，區(qū)域劃分明確—

清潔區(qū)

—

半清潔區(qū)

—

非清潔區(qū)區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人、物及潔、污流向符合要求分設(shè)普通、隔離患者血液凈化間，分設(shè)患者及工作人員通道116院感方面有關(guān)評(píng)審血透室----基礎(chǔ)建設(shè)每個(gè)透析單元設(shè)置符合要求：

—

每臺(tái)透析機(jī)占地面積2×2m2

—

每張透析床之間凈距≥1.2m

—

通道凈距≥1.3m

照明與通風(fēng)良好，配備空氣消毒及空調(diào)裝置117院感方面有關(guān)評(píng)審血透室----基礎(chǔ)建設(shè)水處理室：--面積為水處理機(jī)占地面積≥2倍地面應(yīng)進(jìn)行防水處理，并設(shè)置地漏--應(yīng)維持合適的室溫，保證室內(nèi)通風(fēng)良好--水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射118院感方面有關(guān)評(píng)審血透室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求

患者接受透析治療前須檢測(cè)抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；維持透析患者每半年復(fù)檢一次119院感方面有關(guān)評(píng)審血液凈化病房（室）乙肝、丙肝患者應(yīng)在隔離透析間定期清洗和消毒濾罐、儲(chǔ)水罐、反滲水管路及水處理系統(tǒng)；清洗、消毒操作規(guī)范120院感方面有關(guān)評(píng)審血液凈化病房（室）

衛(wèi)生洗手、手消毒各區(qū)域內(nèi)每房間應(yīng)配備有非手觸式流動(dòng)水洗手及干手設(shè)施，洗手液、手消毒劑配置符合要求為每一例患者診療、操作前后實(shí)施衛(wèi)生洗手或手消毒衛(wèi)生洗手或手消毒操作規(guī)范121院感方面有關(guān)評(píng)審血液凈化病房（室）

醫(yī)務(wù)人員著裝及安全防護(hù)進(jìn)入凈化區(qū)須更換專用工作服、拖鞋、戴工作帽、醫(yī)用外科口罩醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷、治療操作時(shí)，應(yīng)戴一次性手套；一人一用一更換122院感方面有關(guān)評(píng)審血液凈化病房（室）加強(qiáng)透析用水、透析液制備和輸入過(guò)程的管理和質(zhì)量監(jiān)測(cè)制定并嚴(yán)格執(zhí)行透析液、透析用水的質(zhì)量檢測(cè)制度一次性使用透析器、透析管路、穿刺針等嚴(yán)禁重復(fù)使用123院感方面有關(guān)評(píng)審急診科貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》及國(guó)家和相關(guān)部門(mén)頒布的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等，加強(qiáng)管理124院感方面有關(guān)評(píng)審急診科嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施125院感方面有關(guān)評(píng)審急診科感染患者實(shí)施隔離防護(hù)和消毒隔離措施特殊感染患者安置在隔離觀察室或監(jiān)護(hù)室內(nèi)，實(shí)施分組護(hù)理

126院感方面有關(guān)評(píng)審感染性疾病科嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》《二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》條款：1.3.3.14.10.1.14.10.2.3127院感方面有關(guān)評(píng)審感染性疾病科預(yù)檢分診點(diǎn)規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)合理分診患者嚴(yán)格就診流程指引呼吸道發(fā)熱患者到感染性疾病科（發(fā)熱）門(mén)診就診醫(yī)護(hù)人員著裝整齊，佩戴一次性外科口罩；做好個(gè)人防護(hù)128院感方面有關(guān)評(píng)審感染性疾病科感染性疾病科門(mén)診（發(fā)熱門(mén)診）須獨(dú)立設(shè)區(qū)，出入口與普通門(mén)、急診分開(kāi)，標(biāo)示醒目分設(shè)呼吸道（發(fā)熱門(mén)診）、腸道門(mén)診診區(qū)建筑布局合理，區(qū)域劃分明確人、物和潔、污流向符合要求應(yīng)分設(shè)醫(yī)務(wù)人員、患者各自獨(dú)立通道，不得相互交叉逆行129院感方面有關(guān)評(píng)審感染性疾病科設(shè)有掛號(hào)、收費(fèi)、藥房、檢驗(yàn)等室呼吸道、腸道應(yīng)：

—

分設(shè)診室（備用診室）

—

治療室

—

搶救室

—

衛(wèi)生間及衛(wèi)生處置間等呼吸道、腸道應(yīng)分設(shè)留觀室（＞2間）

室內(nèi)應(yīng)設(shè)置衛(wèi)生間130院感方面有關(guān)評(píng)審感染性疾病科各區(qū)域、各診室通風(fēng)良好各室內(nèi)配置非手觸式洗手、干手設(shè)施及快速手消毒劑設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)護(hù)人員工作區(qū)域：

131院感方面有關(guān)評(píng)審感染性疾病科嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度制定并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理、消毒隔離和手衛(wèi)生制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和基于疾病傳播途徑的預(yù)防原則，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，防護(hù)設(shè)施和用品配備符合要求；醫(yī)務(wù)人員正確使用防護(hù)用品132院感方面有關(guān)評(píng)審感染性疾病科指導(dǎo)患者衛(wèi)生洗手；為發(fā)熱和急性呼吸道癥狀患者配發(fā)并指導(dǎo)患者佩戴醫(yī)用外科口罩、咳嗽等注意事項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病接診、預(yù)檢、分診等工作流程，各類人員崗位職責(zé)履行到位133院感方面有關(guān)評(píng)審感染性疾病科廢棄物均按醫(yī)療廢物處理須分類棄置于醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)銳利器物棄置于利器盒內(nèi)密閉運(yùn)送、規(guī)范處置134院感方面有關(guān)評(píng)審消毒供應(yīng)中心

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》、2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》（強(qiáng)制衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）等3個(gè)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)家和相關(guān)部門(mén)頒布的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等條款：4.20.7.3

135院感方面有關(guān)評(píng)審消毒供應(yīng)中心建筑布局合理，區(qū)域劃分明確潔、污物品流向符合要求評(píng)審評(píng)價(jià)依據(jù)：醫(yī)院消毒供應(yīng)中心建筑布局參照評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工作區(qū)域溫度、濕度及機(jī)械通風(fēng)換氣次數(shù)要求工作區(qū)域照明要求

136院感方面有關(guān)評(píng)審供應(yīng)室建筑布局清洗、打包、滅菌、存放消毒員上崗證考消毒員有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)滅菌鍋的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)B-D試驗(yàn)（預(yù)真空）137院感方面有關(guān)評(píng)審消毒供應(yīng)中心

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符合要求的耗材

評(píng)審評(píng)價(jià)依據(jù)：醫(yī)院消毒供應(yīng)中心設(shè)備設(shè)施配置及耗材要求參照評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心不同區(qū)域人員防護(hù)要求

138院感方面有關(guān)評(píng)審139院感方面有關(guān)評(píng)審消毒供應(yīng)中心可重復(fù)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范評(píng)審評(píng)價(jià)依據(jù)：醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗、消毒、滅菌操作流程參照評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

140院感方面有關(guān)評(píng)審消毒供應(yīng)中心做好