手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知與確認(rèn)

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知與確認(rèn)合同編號(hào)：__________手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知與確認(rèn)甲方（“患者”）：地址：聯(lián)系方式：身份證號(hào)碼：乙方（“醫(yī)院”）：名稱：地址：聯(lián)系方式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：鑒于甲方因健康原因需要接受手術(shù)治療，乙方作為具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意為甲方提供手術(shù)治療服務(wù)。為了保障甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，乙方應(yīng)當(dāng)向甲方充分告知手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，甲方有權(quán)予以確認(rèn)或者拒絕?，F(xiàn)甲乙雙方就手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.1乙方應(yīng)向甲方充分告知手術(shù)的名稱、目的、方法、可能產(chǎn)生的效果及預(yù)期目標(biāo)。1.2乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)說明手術(shù)可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括但不僅限于：(1)手術(shù)本身的并發(fā)癥，如術(shù)后感染、出血、疼痛、傷口愈合不良等；(2)手術(shù)部位相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，如神經(jīng)損傷、血管損傷、器官功能損害等；(3)麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等；(4)個(gè)體差異導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，如身體耐受力不足、術(shù)后恢復(fù)緩慢等。1.3乙方應(yīng)向甲方說明手術(shù)可能的替代方案及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。1.4乙方應(yīng)向甲方說明手術(shù)后可能需要的恢復(fù)時(shí)間、康復(fù)治療及費(fèi)用預(yù)算。第二條甲方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方有權(quán)了解并詢問手術(shù)相關(guān)信息，要求乙方充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.2甲方有權(quán)選擇是否接受手術(shù)治療，以及在了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后決定是否同意手術(shù)。2.3甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知其健康狀況、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息。2.4甲方應(yīng)遵守醫(yī)囑，配合乙方完成手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)治療。第三條乙方權(quán)利與義務(wù)3.1乙方有義務(wù)向甲方充分、真實(shí)、明確地告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)信息。3.2乙方應(yīng)尊重甲方的意愿，不得強(qiáng)迫甲方接受手術(shù)治療。3.3乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和程序?yàn)榧追教峁┦中g(shù)治療服務(wù)，確保手術(shù)安全。3.4乙方應(yīng)根據(jù)甲方術(shù)后恢復(fù)情況，提供相應(yīng)的康復(fù)治療和建議。第四條爭(zhēng)議解決4.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決因履行本協(xié)議產(chǎn)生的任何爭(zhēng)議。4.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。第五條其他約定5.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。5.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（患者）：簽字/蓋章：日期：乙方（醫(yī)院）：簽字/蓋章：日期：一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證3.手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告4.麻醉方案及相關(guān)藥物信息5.術(shù)后康復(fù)治療計(jì)劃6.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單7.雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未充分告知甲方手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方無法做出明智選擇。2.乙方未按照約定提供手術(shù)治療服務(wù)，或手術(shù)過程中出現(xiàn)重大失誤。3.甲方未如實(shí)向乙方告知其健康狀況、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息。4.甲方未按照醫(yī)囑配合乙方完成手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)治療。5.雙方未按照約定履行協(xié)議，導(dǎo)致協(xié)議無法正常履行。三、法律名詞及解釋：1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：指手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外情況或并發(fā)癥，以及可能對(duì)患者身體健康造成的影響。2.知情同意權(quán)：指患者有權(quán)了解并決定是否接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，從事醫(yī)療活動(dòng)的單位。4.醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事件。5.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務(wù)，或履行義務(wù)不符合約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有疑慮，乙方應(yīng)再次詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并尊重甲方的意愿，提供其他替代方案。2.甲方未如實(shí)告知健康狀況，乙方應(yīng)再次核實(shí)，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方案。3.手術(shù)過程中出現(xiàn)意外，乙方應(yīng)立即采取措施進(jìn)行救治，并通知甲方及家屬。4.術(shù)后恢復(fù)期間，甲方出現(xiàn)并發(fā)癥或其他問題，乙方應(yīng)提供相應(yīng)的治療和康復(fù)建議。5.如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成可向甲方所在地人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方因健康原因需要接受手術(shù)治療，乙方具備執(zhí)業(yè)資格，愿意為甲方提供手術(shù)治療服務(wù)。2.甲方對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有知情權(quán)，乙方有義務(wù)