大型醫(yī)院巡查實(shí)施細(xì)則資料準(zhǔn)備

大型醫(yī)院巡查實(shí)施細(xì)則

第三部分醫(yī)院管理

檢查要點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法

文檔資料：

1.醫(yī)院開(kāi)展門(mén)診預(yù)約診療工作的相關(guān)制度和規(guī)范。

(1)普遍開(kāi)展門(mén)診2.醫(yī)院門(mén)診預(yù)約診療服務(wù)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。檢查方法：

預(yù)約診療服務(wù)；1.查閱上述文檔資料。

2.實(shí)地查看有兩種以上預(yù)約掛號(hào)形式，是否分時(shí)段、有檢查(超聲、放射等)預(yù)約服務(wù)。

3.實(shí)地訪談3名患者了解對(duì)預(yù)約掛號(hào)知曉情況，并查看患者檢查預(yù)約單的預(yù)約診療標(biāo)識(shí)。

4.實(shí)地訪談超聲科、放射科各2名工作人員了解預(yù)約診療制度與流程的知曉情況。

5.在信息系統(tǒng)或掛號(hào)室現(xiàn)場(chǎng)演示預(yù)約數(shù)據(jù)或預(yù)約流程。

1.切實(shí)維護(hù)人民

文檔資料：

群眾健康權(quán)益。落實(shí)公1.改進(jìn)醫(yī)1?門(mén)急診

院服務(wù)管理，方(1)醫(yī)院門(mén)急診工作制度、門(mén)急診流程示意圖。

立醫(yī)院改革重點(diǎn)(2)醫(yī)院門(mén)急診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。

便群眾看病就醫(yī)

(3)根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的工作方案和具體措施。

任務(wù)工作和“三好一的措施。2?衛(wèi)生間

(1)醫(yī)院衛(wèi)生間管理制度，包括且不限于衛(wèi)生間環(huán)境巡檢制度、定時(shí)消毒制度、設(shè)施設(shè)備

滿意”工作情況。(2)優(yōu)化醫(yī)院門(mén)急維護(hù)維修制度等，以及執(zhí)行工作記錄。

(2)醫(yī)院無(wú)性別無(wú)障礙衛(wèi)生間或衛(wèi)生間無(wú)障礙廁位設(shè)置情況說(shuō)明。檢查方法：

診環(huán)境和流程(重點(diǎn)是門(mén)

1.門(mén)急診

急診、衛(wèi)生間等環(huán)境)；(1)查閱上述文檔資料。

(2)訪談門(mén)診部主任。

(3)實(shí)地查看門(mén)急診環(huán)境和流程示意圖、標(biāo)識(shí)。

2?衛(wèi)生間

(1)查閱上述文檔資料。

(2)實(shí)地查看衛(wèi)生間環(huán)境清潔衛(wèi)生、整潔有序的情況。包括無(wú)明顯異味、無(wú)亂推物品、地

面干燥、設(shè)施設(shè)備齊全完好并能正常安全使用。

(3)實(shí)地查看衛(wèi)生間、無(wú)性別無(wú)障礙衛(wèi)生間(有病人扶手)和衛(wèi)生間無(wú)障礙廁位的引導(dǎo)及指

示標(biāo)識(shí)齊全并且醒目的情況。

檢查要點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法

文檔資料：

醫(yī)院開(kāi)展便民門(mén)診服務(wù)的相關(guān)制度和服務(wù)項(xiàng)目清單。

檢查方法：

(3)廣泛開(kāi)展便民

1.查閱上述文檔資料。

門(mén)診服務(wù)；

2.實(shí)地查看醫(yī)院便民服務(wù)措施

(1)藥品、檢驗(yàn)結(jié)果咨詢和導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。

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文檔資料：

1.醫(yī)院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作相關(guān)制度及措施。

(4)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1.切實(shí)維護(hù)人民2.醫(yī)院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

服務(wù)工程覆蓋面，豐富護(hù)

檢查方法：

1.改進(jìn)醫(yī)理服務(wù)內(nèi)涵；

群眾健康權(quán)益。落實(shí)公1.查閱上述文檔資料。

院服務(wù)管理，方2.室地訪誅護(hù)理部主任及3名病區(qū)護(hù)十長(zhǎng).了解優(yōu)后護(hù)理開(kāi)孱情況及覆蓋面。

立醫(yī)院改革重點(diǎn)

便群眾看病就醫(yī)

文檔資料：

任務(wù)工作和“三好一的措施

(5)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療醫(yī)院關(guān)于同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施的規(guī)章制度。檢查方法：

滿意”工作情況。機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互1.查閱上述文檔資料。

2.實(shí)地查看3份檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單及同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)標(biāo)識(shí)。

認(rèn)；

3.訪談檢驗(yàn)科、相關(guān)檢查科室負(fù)責(zé)人，了解同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的開(kāi)展情

況。

文檔資料：

1.醫(yī)院開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)的相關(guān)規(guī)定、工作制度、工作記錄、工作總結(jié)等，包括

(6)深入開(kāi)展“志且不限于文字資料、視頻、圖片等。

愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)；2.醫(yī)院實(shí)名注冊(cè)志愿者的名冊(cè)。

3.醫(yī)院志愿者的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)

工作記錄等的相關(guān)資料。

檢查要點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法

檢查方法：

1.查閱上述文檔資料。

(1)志愿者隊(duì)伍建設(shè)情況：實(shí)名注冊(cè)志愿者占職工總數(shù)的20%。

(6)深入開(kāi)展“志愿(2)工作制度建設(shè)情況：建立招募、培訓(xùn)、管理、評(píng)估、激勵(lì)機(jī)制。

(3)工作保障情況：明確責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人，有固定的經(jīng)費(fèi)投入。

服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)；

(4)志愿服務(wù)開(kāi)展情況：建立日常志愿服務(wù)機(jī)制，開(kāi)展志愿者醫(yī)院服務(wù)。

2.實(shí)地查看志愿者服務(wù)情況(全日制、部

分時(shí)段)。

1.改進(jìn)醫(yī)

9桔土n?:七二去。夕斤夕A目in。々?由孚母受巨癡？士rwma女鉆，住、/口

院服務(wù)管理，方文檔資料：

1.切實(shí)維護(hù)人民便群眾看病就醫(yī)1.醫(yī)院投訴及醫(yī)療糾紛管理的相關(guān)制度及處理流程。

的措施(7)建立健全醫(yī)療糾2.醫(yī)院第三方調(diào)解制度。

群眾健康權(quán)益。落實(shí)公3.醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保制度及投保、報(bào)險(xiǎn)的相關(guān)文件。檢查方法：

紛第二方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療

1.查閱上述文檔資料。

立醫(yī)院改革重點(diǎn)責(zé)任保險(xiǎn)制度，認(rèn)真落實(shí)

2.實(shí)地查看

醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格

任務(wù)工作和“三好一(1)專(zhuān)門(mén)部門(mén)或?qū)Ｈ私y(tǒng)一受理、處理投訴、投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。

執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制。(2)投訴接待室，配置完備的、功能良好的錄音錄像設(shè)備設(shè)施。

滿意”工作情況。3.隨機(jī)訪談3名職能部門(mén)工作人

員，了解“首訴負(fù)責(zé)制”、職能部門(mén)處置投訴職責(zé)的

文檔資料：

醫(yī)院落實(shí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)和“三好一滿意”工作的實(shí)施方案。檢查方法：

2.是否合理檢查、合理治療、合理用藥、合1.查閱上述文檔資料。

理收費(fèi)；2.檢查內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各2份終末病歷。

(1)根據(jù)入院診斷及病情查看診療方案與科室診療方案、臨床路徑的相符情況。

(2)查閱病程記錄中輔助檢查有分析，用藥依據(jù)充分的情況。

(3)查閱病歷中醫(yī)囑和檢查項(xiàng)目中有無(wú)違規(guī)收費(fèi)、套收、靠收的情況。

檢查要點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法

文檔資料：

1.切實(shí)維護(hù)人民醫(yī)院開(kāi)展健康教育、健康咨詢和義診的工作制度、工作方案、工作記錄、工作總結(jié)，以及健

群眾健康權(quán)益。落實(shí)公

3.開(kāi)展健康教育、健康咨詢和義診康教育的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、方式（面對(duì)面、電視、廣播、報(bào)刊雜志、宣傳資料等）和相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工和實(shí)例。

等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

作和“三好一滿意”工檢查方法：

1.查閱上述文檔資料。

作情況。

2.實(shí)地查看醫(yī)院健康教育的形式。

文檔資料：

1?落實(shí)《深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工1.醫(yī)院落實(shí)對(duì)口支援的工作方案、部門(mén)職責(zé)、工作流程、工作記錄、會(huì)議紀(jì)要、工作總結(jié)

作方案（2013-2015）》要求情況；等。

2.醫(yī)院對(duì)口支援的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。檢查方法：

2.支持和指導(dǎo)下查閱上述文檔資料。

文檔資料：

級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支援社區(qū)

2.是否將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.醫(yī)院院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任書(shū)、對(duì)口支援工作計(jì)劃、實(shí)施方案、專(zhuān)人負(fù)責(zé)的人員情況。

衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對(duì)口支

（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)2.醫(yī)院對(duì)口支援派出的專(zhuān)家及工作量、開(kāi)展手術(shù)和操作、疑難病會(huì)診、參加搶救的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

援縣級(jí)醫(yī)院（或有條件和實(shí)例。

工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)

3.醫(yī)院對(duì)口支援的受援單位醫(yī)療服務(wù)能力提升的相關(guān)資料，包括且不限于相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)

的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），承擔(dān)

劃，并有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。提升對(duì)口支例。

援外、支邊等醫(yī)療工作援單位的醫(yī)療服務(wù)能力；檢查方法：

的情況。查閱上述文檔資料。

文檔資料：

3.完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、萬(wàn)名醫(yī)師支援

醫(yī)院支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)和為大型活動(dòng)提供保障等的工作總結(jié)和新聞

農(nóng)村衛(wèi)生工程、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政

報(bào)道、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。

府指令性任務(wù)和為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供

檢查方法：

醫(yī)療保障；

查閱上述文檔資料。

檢查要點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法

文檔資料：

4.在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)院開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)制度、服務(wù)流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)

2.支持和指導(dǎo)下

醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院是否建立與實(shí)施雙向例。

級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支援社區(qū)

檢查方法：

轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程；

衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對(duì)口支查閱上述文檔資料。

援縣級(jí)醫(yī)院（或有條件文檔資料：

的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），承擔(dān)醫(yī)院開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的相關(guān)制度、工作流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)

例。

援外、支邊等醫(yī)療工作5.開(kāi)展和規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

檢查方法：

的情況。

1.查閱上述文檔資料。

2.實(shí)地查看遠(yuǎn)程會(huì)診場(chǎng)地、設(shè)備。

文檔資料：

醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)的相關(guān)規(guī)定和工作制度、醫(yī)院床位數(shù)、特需服務(wù)床位數(shù)等相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.用于特需醫(yī)療服務(wù)的床位數(shù)不得超過(guò)

檢查方法：

總床位數(shù)的10%；1.查閱上述文檔資料。

2.實(shí)地從醫(yī)院信息系統(tǒng)（包括收費(fèi)系統(tǒng)）中查閱特需醫(yī)療服務(wù)床位數(shù)及醫(yī)院總床位數(shù)的情

況。

文檔資料：

3.控制公立醫(yī)院醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)的相關(guān)規(guī)定和工作制度、醫(yī)院專(zhuān)家門(mén)診特需服務(wù)時(shí)間、工作量、出診醫(yī)師

2.專(zhuān)豕門(mén)診的特需服務(wù)時(shí)間不超過(guò)出診時(shí)間等的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

特需服務(wù)規(guī)模。10%的總體服務(wù)時(shí)間；檢查方法：

1.查閱上述文檔資料。

2.實(shí)地訪談特需醫(yī)療負(fù)責(zé)人，了解特需門(mén)診管理、服務(wù)規(guī)模及服務(wù)時(shí)間等的情況。

文檔資料：

3.特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的

醫(yī)院全年特需醫(yī)療服務(wù)收入及醫(yī)療業(yè)務(wù)收入數(shù)據(jù)（須加蓋公章或財(cái)務(wù)章的）。

比例；檢查方法：

查閱上述文檔資料。根據(jù)醫(yī)院提供數(shù)據(jù)計(jì)算特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例。

檢查要點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法

文檔資料：

3.控制公立醫(yī)院醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目名稱及內(nèi)涵說(shuō)明。

4.特需服務(wù)的項(xiàng)目是否明確具體內(nèi)容。

檢查方法：

特需服務(wù)規(guī)模。

查閱上述文檔資料。

文檔資料：

1.制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)展與實(shí)施醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑工作的相關(guān)規(guī)定、規(guī)劃和工作制度、工作總結(jié)。

的規(guī)劃和相關(guān)制度情況；檢查方法：

查閱上述文檔資料。

文檔資料：?

1.醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組成員名單、崗位職責(zé)及

相關(guān)工作記錄。

2.醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室實(shí)施臨床路徑的職責(zé)、多部門(mén)和科室間協(xié)調(diào)的工

2?臨床路徑工作落實(shí)情況（包括成立機(jī)

作記錄。

4.開(kāi)展臨床路構(gòu)、責(zé)任到位、實(shí)施病種數(shù)量、遵照國(guó)家衛(wèi)生

3.醫(yī)院臨床路徑管理的病種目錄及路徑。

計(jì)生委標(biāo)準(zhǔn)或結(jié)合本地情況細(xì)化等）；

徑、規(guī)范化診療、單病4.醫(yī)院臨床路徑工作的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

檢查方法：

種質(zhì)量控制等工作。查閱上述文檔資料。了解是否將常見(jiàn)病、多發(fā)病納入臨床路徑管理；臨床路徑管理的病種是

否達(dá)到入組率》50%,完成》70%的情況。

文檔資料：

醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果和培

3.頭施臨床路徑對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科至醫(yī)務(wù)人

訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。

員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)情況（培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：臨

檢查方法：

床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床

1.查閱上述文檔資料。了解培訓(xùn)資料包括臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度，臨床路

路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度）；徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度等的情況。

2.訪談內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2名住院病區(qū)醫(yī)師，了解臨床路徑管理的知曉情況。

檢查要點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法

文檔資料：

4.有無(wú)審核和評(píng)價(jià)制度，定期開(kāi)展臨床1.醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑臨床路徑審核和評(píng)價(jià)的制度。

2.醫(yī)院臨床路徑實(shí)施過(guò)程與效果定期評(píng)價(jià)的工作記錄、評(píng)價(jià)結(jié)果、質(zhì)控記錄、工作總結(jié)等。

路徑實(shí)施的過(guò)程和效果評(píng)價(jià)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否

3.醫(yī)院對(duì)未納入臨床路徑管理、在實(shí)施臨床路徑管理中發(fā)生變異和退出臨床路徑管理病例的

4.開(kāi)展臨床路徑、具有質(zhì)控保障；監(jiān)控、分析記錄。

檢查方法：

規(guī)范化診療、單病種質(zhì)查閱上述文檔資料。

文檔資料：

量控制等工作。1.醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況制定逐年增加實(shí)施臨床路徑管理病種數(shù)量的計(jì)劃。

2.醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

5.擴(kuò)大臨床路徑覆蓋面。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。了解到2017年底，醫(yī)院出院患者按照臨床路徑管理的比例達(dá)

到的，唐沖.

文檔資料：

5.承擔(dān)傳染病及食1.醫(yī)院傳染病管理制度。包括傳染病預(yù)檢分診制度、診斷及會(huì)診轉(zhuǎn)診制度、登記報(bào)告管理制

度、培訓(xùn)制度、內(nèi)部質(zhì)量控制制度、傳染病和死因報(bào)告管理制度等。

源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救

2.醫(yī)院傳染病培訓(xùn)相關(guān)資料。包括培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、

治、報(bào)告等任務(wù)。嚴(yán)格1.是否有傳染病管理制度，傳染病診療培訓(xùn)效果（答卷）和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含《傳染病防治法》等重要的相關(guān)

執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握《傳法律法規(guī)。

度、食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容3.傳染病疫情報(bào)告登記、門(mén)診日志。檢查方法：

1.查閱上述文檔資料。

告制度和《病原微生物及傳染和報(bào)告制度執(zhí)行情況；

2.近3個(gè)月傳染病疫情報(bào)告登記，門(mén)診日志或醫(yī)院信息系統(tǒng)中傳染病登記情況，與疾病監(jiān)測(cè)

實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l信息報(bào)告系統(tǒng)病例進(jìn)行比對(duì)，查驗(yàn)傳染病報(bào)告情況。

例》及相關(guān)規(guī)范。3.實(shí)地隨機(jī)訪談急診醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、呼吸內(nèi)科、皮膚科各1

名醫(yī)務(wù)人員，了解《傳染病防治法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病預(yù)防、疫情報(bào)告、疫情控制、醫(yī)療救治

等工作中的職責(zé)與任務(wù)的掌握情況。

檢查要點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法

檔資料：

2?門(mén)診是否實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診制度;醫(yī)院門(mén)診實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診的相關(guān)規(guī)定。檢查方法：

1.查閱上述文檔資料。

2.實(shí)地查看門(mén)診傳染病預(yù)檢、分檢的開(kāi)展情況。

文檔資料：

3.醫(yī)院收治傳染病患者病種是否超范

5.承擔(dān)傳染病及1.醫(yī)院收治傳染病患者病種的相關(guān)規(guī)定。

圍；

2.醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告登記及相關(guān)病歷。檢查方法：

食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救

查閱上述文檔資料。

治、報(bào)告等任務(wù)。嚴(yán)格

執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制文檔資料：

度、食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)4.其他科室收治病人一經(jīng)確診為傳染病1.醫(yī)院收治傳染病患者病種的相關(guān)規(guī)定和非感染性疾病科收治病人一經(jīng)確診為傳染病立即轉(zhuǎn)

是否立即轉(zhuǎn)診；診的工作流程。

告制度和《病原微生物

2.醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告登記及相關(guān)病歷。檢查方法：

實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l

查閱上述文檔資料。

例》及相關(guān)規(guī)范。文檔資料：

1.醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會(huì)工作資料，包括且不限于生物安全委員會(huì)成立（換屆）

文件，有相關(guān)活動(dòng)記錄（會(huì)議、督查、指導(dǎo)、咨詢、評(píng)估等活動(dòng)）。

5.是否嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生2.醫(yī)院生物安全管理制度，包括且不限于人員管理制度、環(huán)境、設(shè)施/設(shè)備管理制度、實(shí)驗(yàn)

物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范；室生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、實(shí)驗(yàn)活動(dòng)管理政策和制度、局致病性病原微生物菌毒種或樣本等重要

危險(xiǎn)材料管理制度、生物安全自查與監(jiān)督檢查制度等。

3.醫(yī)院人員管理檔案，包括且不限于實(shí)驗(yàn)室人員匯總清單、本年度的培訓(xùn)計(jì)劃（清單）和上

年度培訓(xùn)總結(jié)（清單）及相關(guān)記錄、人員健康監(jiān)護(hù)檔案等。

檢查要點(diǎn)檢查內(nèi)容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法

檢查方法：

1.查閱上述文檔資料，了解

(1)醫(yī)院有具體的生物安全負(fù)責(zé)人、實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會(huì)成員均為現(xiàn)職在崗人員且有

具體的職責(zé)和任務(wù)、生物安全委員會(huì)切實(shí)履行職責(zé)，特別是有處理不符合或違規(guī)問(wèn)題的跟蹤驗(yàn)證

5.是否嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安(糾正措施的有效性評(píng)價(jià))記錄。

全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范；(2)生物安全管理制度、人員管理檔案健全，符合相關(guān)法規(guī)、政策及標(biāo)準(zhǔn)，滿足本

機(jī)構(gòu)或?qū)嶒?yàn)室風(fēng)險(xiǎn)控制需求(即在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上建立和完善相關(guān)制度)。

2.現(xiàn)場(chǎng)訪談生物安

5.承擔(dān)傳染病及

全管理部門(mén)工作人員及病原微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員—2人，了解

食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救掌握實(shí)驗(yàn)室生物安全相關(guān)法律法規(guī)要求、本單位及本人實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)中可能面臨的生物安全風(fēng)險(xiǎn)、

治、報(bào)告等任務(wù)。嚴(yán)格

執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制

文檔資料：

度、食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)

醫(yī)院對(duì)食源性疾病事件和疑似病人監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度和相關(guān)工作記錄。檢查方法：

告制度和《病原微生物1.食源性疾病報(bào)告

(1)查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院指定主管領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)部門(mén)及工作人員；有明確的報(bào)告

實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l

流程；事件報(bào)告卡填寫(xiě)規(guī)范；建立了食源性疾病報(bào)告檔案制度等的情況。

例》及相關(guān)規(guī)范。6.是否嚴(yán)格執(zhí)行食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制(2)隨機(jī)訪談3名醫(yī)務(wù)人員，了解醫(yī)院組織開(kāi)展食源性疾病相關(guān)培訓(xùn)的情況。

度。2.食源性疾病監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院

目前，全省有58所醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)食源性疾病監(jiān)測(cè)任務(wù)，根據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印

發(fā)2015年**省食源性疾病方案的通知》要求對(duì)哨點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展工作督導(dǎo)。

(1)查閱上述文檔資料。了解指定主管領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)部門(mén)及工作人員；有明確的食源性疾病

監(jiān)測(cè)工作流程；建立了食源性疾病監(jiān)測(cè)檔案制度；按監(jiān)測(cè)要求收集符合病例定義的病例信息和相

關(guān)標(biāo)本；成立異常病例診斷專(zhuān)家組；協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查等的情況。

(2)實(shí)地隨機(jī)訪談3名醫(yī)務(wù)人員，了解組織開(kāi)展食源性疾病相關(guān)培訓(xùn)的情況。

(3)實(shí)地