脂肪性肝病的診斷與治療進展

關(guān)于脂肪性肝病的診斷與治療進展2脂肪性肝病是21世紀肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)

第2頁,共89頁，星期六，2024年，5月3前言

脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世紀肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)。對于脂肪肝的防治不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，更是一個社會問題。脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的問題。

第3頁,共89頁，星期六，2024年，5月4脂肪性肝病的研究現(xiàn)狀脂肪性肝病的研究受到全球?qū)W者的共同關(guān)注0500100015002000250030002000200120022003200420052006200720082009SCI收錄論文數(shù)年份脂肪性肝病相關(guān)的SCI論文數(shù)逐年增長截至2009-4-8第4頁,共89頁，星期六，2024年，5月5正常人肝臟內(nèi)脂質(zhì)含量占肝重的2-4%。其中磷脂64%，甘油三脂14%，脂肪酸14%，膽固醇8%。肝臟是脂類代謝的重要器官,但并非脂類的貯存器官,所以,正常肝細胞內(nèi)無脂滴存在.脂肪肝的定義第5頁,共89頁，星期六，2024年，5月6脂肪肝的定義狹義的定義是指由各種原因引起的肝細胞彌漫性脂肪變性為主的病理綜合征。當(dāng)肝內(nèi)脂肪含量超過肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細胞有脂肪變且彌漫分布于全肝，稱為脂肪肝,（fattyliver）全稱脂肪性肝病。第6頁,共89頁，星期六，2024年，5月7脂肪性肝病的基本概念廣義的定義※

是遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的，全身性疾病在肝臟的一種病理改變※病變主體在肝小葉，以肝細胞脂肪變性為主的廣譜的臨床病理綜合征※相關(guān)綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征，多危險因素綜合征等第7頁,共89頁，星期六，2024年，5月8脂肪性肝?。╢attyliverdisease）脂肪性肝病（fattyliverdisease，F(xiàn)LD）為一種臨床概念，指病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變性為病理特征的臨床綜合癥。病理上包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種類型。臨床上根據(jù)患者有無過量飲酒史，分酒精性脂肪性肝?。ê喎Q為酒精性肝病，AFLD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。第8頁,共89頁，星期六，2024年，5月9酒精性肝病酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴重危害人民健康。

第9頁,共89頁，星期六，2024年，5月10非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，NAFLD現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一，嚴重危害人民健康。第10頁,共89頁，星期六，2024年，5月11脂肪性肝病的基本概念脂肪性肝病發(fā)病的相關(guān)因素肥胖：35%-74%糖尿病：2型DM40%,1型DM4.5%

高脂血癥：各型高脂血癥26%-38%長期嗜酒：30%-57.7%肝炎病毒：……非酒精性酒精性第11頁,共89頁，星期六，2024年，5月12脂肪性肝病的疾病譜：單純性脂肪肝脂肪性肝硬化脂肪性肝炎/纖維化正常肝臟脂肪性肝病的基本概念第12頁,共89頁，星期六，2024年，5月13肝硬化脂肪肝脂肪性肝炎纖維化HCC非酒精性脂肪性肝病

-臨床病理綜合征-第13頁,共89頁，星期六，2024年，5月14分型據(jù)肝內(nèi)脂肪的含量，脂肪肝分：輕、中、重三型。輕型脂肪肝含脂肪占5%-10%，每單位面積有1/3以上肝細胞脂肪變性中型脂肪肝含脂肪占10%-25%，每單位面積有2/3以上肝細胞脂肪變性重型脂肪肝含脂肪占25%以上。幾乎所有肝細胞脂肪變性第14頁,共89頁，星期六，2024年，5月15分期早期單純性脂肪肝中期脂肪性肝炎晚期脂肪性肝纖維化肝硬化第15頁,共89頁，星期六，2024年，5月16脂肪肝流行現(xiàn)狀臨床上根據(jù)患者有無過量飲酒史，將脂肪肝（FLD）分為酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪肝?。航陙碛捎谏钏教岣撸嬍辰Y(jié)構(gòu)的變化，酒精消耗量的增加，脂肪肝發(fā)病率在不斷上升，發(fā)病年齡越來越小。第16頁,共89頁，星期六，2024年，5月17群體流行病學(xué)調(diào)查示脂肪肝與體重（特別是內(nèi)臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關(guān)。病例對照研究示高脂飲食、運動過少及其相關(guān)的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險因素。第17頁,共89頁，星期六，2024年，5月18非酒精性脂肪性肝病的流行病學(xué)美國等發(fā)達國家NAFLD患病率達20%-30%PrevalenceofNAFLD第18頁,共89頁，星期六，2024年，5月19非酒精性脂肪性肝病的流行病學(xué)中國NAFLD患病率在10%~20%左右

※尚缺乏全國性的流行病學(xué)資料

※不同省份/地區(qū)的患病率存在差別

※同一地區(qū)不同職業(yè)人群的患病率也存在差別FanJG.JHepatol2009;50:204-210第19頁,共89頁，星期六，2024年，5月20脂肪肝流行現(xiàn)狀上海市工人最低為7.11%某高校教職員工脂肪肝8.8%餐飲服務(wù)人員9.44%機關(guān)職員12.9%某些特定人群可高達30%第20頁,共89頁，星期六，2024年，5月21脂肪肝的常見病因肥胖:是NAFLD常見病因，75%為重度肥胖者有非酒精性脂肪肝，是全身脂肪沉積的一部分，主要為脂肪性肝炎，可伴高脂血癥或高甘油三脂血癥，隨體重增加脂肪肝的嚴重程度也增加，體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝患者中肥胖占72-95%。是NAFLD的常見病因。第21頁,共89頁，星期六，2024年，5月22脂肪肝的常見病因酒精：酒精性肝病與長期大量飲酒有關(guān)，嗜酒者酒精性脂肪肝發(fā)生率達57.6%。如每日飲酒精量在80克以下，一般不發(fā)生AFLD，若每日飲酒精量80-160克，酒精性脂肪肝發(fā)生率增長5-25倍，每天飲酒精160克人中，40%有酒精性肝炎和脂肪肝的發(fā)生。肥胖者飲酒脂肪肝發(fā)生率較高。酒精在肝內(nèi)中間代謝產(chǎn)物乙醛對肝臟有毒性作用，導(dǎo)致酒精性肝病。第22頁,共89頁，星期六，2024年，5月23脂肪肝的常見病因2型糖尿?。褐靖卧?型糖尿病中十分常見，尤其是在其中體重超重或有肥胖癥者。目前代謝綜合征的概念中同時包括了2型糖尿病和脂肪肝。第23頁,共89頁，星期六，2024年，5月24脂肪肝的常見病因高脂血癥：是脂肪肝的危險因素，脂肪肝患者中甘油三脂增高最為常見，常伴肥胖和糖尿病，部分有家族史。有研究表明，高甘油三脂和高膽固醇血癥均是脂肪肝的危險因素。第24頁,共89頁，星期六，2024年，5月25脂肪肝的常見病因病毒性肝炎：慢性HBV、HCV、HDV感染均有導(dǎo)致肝細胞脂肪變性，其中HCV引起肝細胞脂變性最為明顯，而明顯的肝細胞脂肪變性在病理上即為脂肪肝。國外學(xué)者觀察148例HCV患者肝活檢病理改變，結(jié)果肝細胞脂肪變性檢出率為61%，其中重度9%，中度11%，輕度41%，其原因是HCV感染后誘發(fā)低β脂蛋白血癥有關(guān)。第25頁,共89頁，星期六，2024年，5月26脂肪肝的常見病因藥物和毒物：有400種以上藥物可不同程度損害肝臟，引起NAFLD，有抗生素，清熱解毒藥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥，抗癌藥，抗結(jié)核藥，抗心律失常或抗心絞痛藥，鈣通道拮抗劑尼莫地平，口服避孕藥，大劑量糖皮質(zhì)激素等。黃磷、四氯化碳、砷、鉛、汞等亦可導(dǎo)致中毒性NAFLD。第26頁,共89頁，星期六，2024年，5月27脂肪肝的常見病因長期靜脈內(nèi)營養(yǎng)：成人長期靜脈內(nèi)給予脂肪性營養(yǎng)，大量靜脈給予葡萄糖輸注超過肝臟氧化能力時產(chǎn)生脂肪肝

第27頁,共89頁，星期六，2024年，5月28脂肪酸攝入攝入線粒體氧化利用

酯化脂肪酸合成甘油三脂輸出極低密度脂蛋白正常肝細胞肝細胞脂肪變性第28頁,共89頁，星期六，2024年，5月29脂肪肝的發(fā)病機制第一次打擊學(xué)說胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，肝細胞脂肪代謝異常，肝臟內(nèi)脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。第29頁,共89頁，星期六，2024年，5月30胰島素抵抗可減弱胰島素對脂肪的調(diào)節(jié)作用使脂肪組織分解釋放脂肪酸增多，血液中游離脂肪酸（FFA）增多，可直接由門靜脈進入肝臟，引起肝細胞內(nèi)脂肪酸堆積。另一方面，胰島素抵抗通過抑制脂肪酸氧化而使肝內(nèi)脂肪酸利用減少，在肝內(nèi)堆積。第30頁,共89頁，星期六，2024年，5月31脂肪肝的發(fā)病機制第一次打擊學(xué)說在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（FFA）大量急劇的產(chǎn)生；另一方面肝臟對脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝細胞沉積。由此可見胰島素信號傳導(dǎo)的改變和脂質(zhì)代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動因素

第31頁,共89頁，星期六，2024年，5月32脂肪肝的發(fā)病機制第二次打擊學(xué)說第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)換的時期。其機制和過程尚不清楚，目前認為主要與脂質(zhì)過氧化、細胞因子、Fas（膜受體，TNFAα受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。第32頁,共89頁，星期六，2024年，5月33脂肪肝的發(fā)病機制

脂肪肝的多重打擊學(xué)說認為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細胞脂質(zhì)堆積，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細胞對內(nèi)、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過氧化提供反應(yīng)基質(zhì)；二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持續(xù)存在（炎癥-壞死循環(huán)），ECM合成大于降解，形成進展性肝纖維化。

第33頁,共89頁，星期六，2024年，5月34脂肪肝的臨床表現(xiàn)脂肪肝患者多數(shù)無明顯癥狀，常于體檢時發(fā)現(xiàn)肝稍腫大，或B超檢查，血脂檢查，或ALT、AST、ALP輕度增高或中度增高，提示可能患脂肪肝，而進一步檢查被查出。FLD臨床表現(xiàn)有三個方面：第34頁,共89頁，星期六，2024年，5月35脂肪肝的臨床表現(xiàn)1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主要是肝內(nèi)脂肪沉積和肝臟病變所引起，右上腹不適、腹痛、嘔吐等。2、原發(fā)病及伴隨疾病表現(xiàn)。如代謝綜合征所引起的糖尿病，高脂血癥。胰島素抵抗及相關(guān)的心腦血管病表現(xiàn)。急性脂肪肝所引起并發(fā)肝性腦病，腎衰、DIC及腦水腫。3、脂肪性肝炎，肝硬化、肝癌及肝功能衰竭和門脈高壓表現(xiàn)。第35頁,共89頁，星期六，2024年，5月36典型慢性脂肪肝表現(xiàn):右上腹不適，隱痛或脹痛?？墒秤麥p退，惡心，腹脹。肝腫大，為輕度中度腫大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)正?；蛏杂?。若已發(fā)生脂肪性肝炎和肝硬化，可有腹水、下肢浮腫、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮、閉經(jīng)或月經(jīng)過多，體重下降等。第36頁,共89頁，星期六，2024年，5月37實驗室和影像學(xué)檢查肝功能

NASH主要表現(xiàn)ALT，AST輕度升高，可能為肝纖維化所致，ALT和/或AST輕至中度異常有時是NAFLD唯一異常。ALP和GGT也常升高且可高膽紅素血癥，低白蛋白，提示可能有肝硬化。第37頁,共89頁，星期六，2024年，5月38血脂

25-40%NASH血清甘油三脂升高，且可伴有LDL-C升高，HDL-C降低，

LDL/HDL比例升高，為胰島素抵抗綜合征特征之一。

第38頁,共89頁，星期六，2024年，5月39血糖

空腹血糖及胰島素水平檢測，對胰島素抵抗有一定的意義。75克糖耐量試驗及OGTT1小時，2小時血糖和胰島素測量也十分有用。第39頁,共89頁，星期六，2024年，5月40影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細胞脂肪變。第40頁,共89頁，星期六，2024年，5月41B超診斷依據(jù)已成為診斷脂肪肝的首選方法，敏感性67-90%1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強（強于腎臟和脾臟），遠場回聲逐漸衰減；

2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；

3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；

4.彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；

5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。第41頁,共89頁，星期六，2024年，5月42可但若脂肪肝程度少于30%超聲則難以檢出，故輕度及中度會漏診，應(yīng)注意腹壁肥厚可使B超聲像圖衰減導(dǎo)致誤診，不可過于強調(diào)B超對脂肪肝診斷價值。第42頁,共89頁，星期六，2024年，5月43CT診斷依據(jù)可確定脂肪肝的有無，不受腹部脂肪及結(jié)腸氣體干擾，有特異性改變，脂肪肝時CT值降低，CT值低于脾臟可診斷脂肪肝，靜脈增強掃描時，肝臟增強落后于脾臟，肝與脾CT比值<1.0。輕度脂肪肝時敏感性下降。CT不能提示炎癥及肝纖維化程度，除非有門脈高壓。第43頁,共89頁，星期六，2024年，5月44肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。⑴輕度肝/脾CT比值≤1⑵中度肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清。⑶重度肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見。第44頁,共89頁，星期六，2024年，5月45肝活檢

是確診脂肪肝最有效方法，并可明確單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，有無肝纖維化及肝硬化，但此種方法是侵入性檢查，有時可導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。病人不愿接受。第45頁,共89頁，星期六，2024年，5月46四、組織學(xué)診斷1．單純性脂肪肝診斷依據(jù)為：低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細胞脂肪變性，但無其他明顯組織學(xué)改變，即無炎癥、壞死和纖維化。視野內(nèi)30～50%的肝細胞脂肪變者為輕度；50～75%肝細胞脂肪變者為中度脂肪肝；75%以上肝細胞脂肪變者為重度脂肪肝。第46頁,共89頁，星期六，2024年，5月472．脂肪性肝炎診斷依據(jù)為：（1）肝細胞大泡性或以大泡性為主的混合性脂肪變性；（2）肝細胞氣球樣變，甚至伴肝細胞不同程度的壞死；（3）小葉內(nèi)混合性炎癥細胞浸潤，或小葉內(nèi)炎癥重于匯管區(qū)。第47頁,共89頁，星期六，2024年，5月483．脂肪性肝纖維化和肝硬化：根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無，可將脂肪性肝纖維化分為4期。第48頁,共89頁，星期六，2024年，5月49脂肪肝的診斷標(biāo)準中華肝臟病學(xué)會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組

2006年2月新標(biāo)準

.南京修訂第49頁,共89頁，星期六，2024年，5月50酒精性脂肪性肝病1、有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d,女性≥20g/d,或2周內(nèi)有大量飲酒史，乙醇量>80g/d,乙醇換算公式是g=飲酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。2、臨床上表現(xiàn)為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振，乏力，體重減輕，黃疸等；隨病情加重可有精神癥狀、蜘蛛痣、肝區(qū)不適等。3、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和平均血細胞比容（MCV）等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT＞2，有助于診斷。4、B超和CT檢查有典型表現(xiàn)。5、排除嗜肝病毒的感染，藥物和中毒性肝損傷等。符合1、2、3和5條，或1、2、4和5條可診斷酒精性肝病第50頁,共89頁，星期六，2024年，5月51非酒精性脂肪性肝病臨床診斷標(biāo)準1．無飲酒史或飲酒折含乙醇量每周﹤40g；2.其余同酒精性脂肪性肝病。第51頁,共89頁，星期六，2024年，5月52脂肪性肝病的治療治療目的

※

逆轉(zhuǎn)或阻止疾病進展,改善生活質(zhì)量治療方法

※

非藥物性基礎(chǔ)治療

※

藥物干預(yù)治療

酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的診療指南中華肝病雜志2006,14(3):161-166第52頁,共89頁，星期六，2024年，5月53非酒精性脂肪性肝病的治療降脂藥物基礎(chǔ)治療

防治原發(fā)病和/或相關(guān)危險因素藥物治療

胰島素增敏劑、調(diào)血脂藥、減肥藥、

肝細胞保護劑和抗氧化劑、其他藥物肝臟移植

酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的診療指南中華肝病雜志2006,14(3):161-166第53頁,共89頁，星期六，2024年，5月54[脂肪肝的治療]NAFLD的治療，至今尚缺乏特效的治療，根據(jù)患者的具體病情采取個體化的三階梯療法。第一階梯為基礎(chǔ)治療，適用于各種類型的NAFLD病例，包括：①改變生活方式，如節(jié)食、運動、禁酒；②去除病因和誘因，停用肝毒性藥物和避免接觸肝毒物質(zhì)，以及糾正腸道菌群紊亂；③控制原發(fā)基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病，旨在經(jīng)過上述措施減少肝內(nèi)脂肪含量，從而促進脂肪肝消退。第54頁,共89頁，星期六，2024年，5月55第二階梯為保肝藥物輔助治療，主要用于非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH），以防治肝內(nèi)炎癥、壞死和纖維化，以阻止慢性肝病進展。第三階梯為失代償期肝硬化和肝功能衰竭及并發(fā)癥的防治，此時肝移植可能是搶救生命唯一有效的選擇。第55頁,共89頁，星期六，2024年，5月56一、去除病因及誘因，治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病從整體出發(fā)，加強原發(fā)基礎(chǔ)疾病及合并癥的治療，以維持理想體重和血糖、血脂水平，而隨著原發(fā)疾病的控制，脂肪肝?？勺园l(fā)緩解。第56頁,共89頁，星期六，2024年，5月57戒除劣習(xí)合理膳食控制體重適量運動慎用藥物第57頁,共89頁，星期六，2024年，5月58戒除劣習(xí)集中進餐快速進餐過量進餐夜間加餐第58頁,共89頁，星期六，2024年，5月59合理膳食控制高能量、高糖、高脂肪飲食不僅可以拒絕脂肪肝，可以將肥胖癥、高血壓、高血脂等拒之門外。每日三餐膳食要調(diào)配合理，做到粗細搭配,營養(yǎng)平衡,要限制脂肪類食品；主食不可太精太細,多吃一些粗糧,如燕麥,玉米,甘薯,豆制品.這些食物不但可以降低血清膽固醇,甘油三脂,中和體內(nèi)過多的酸,保持人體酸堿平衡.并可將腸道過多的脂肪,糖,毒素排出體外,起到降脂作用.保證充足的蔬菜和水果.第59頁,共89頁，星期六，2024年，5月60烹調(diào)方式以蒸、煮、燴、拌等為主。避免油炸,油煎第60頁,共89頁，星期六，2024年，5月61節(jié)制飲食首先要控制熱能,把體重控制到標(biāo)準體重,多吃副食,少吃主食,戒煙限酒,特別限制脂類食品,少吃甜食,油炸食品,肉湯,雞湯,不吃動物內(nèi)臟,蛋黃,海鮮等高膽固醇食物.第61頁,共89頁，星期六，2024年，5月62第62頁,共89頁，星期六，2024年，5月63第63頁,共89頁，星期六，2024年，5月64適當(dāng)運動適當(dāng)運動,每天堅持,體育鍛煉，可視自己體質(zhì)選擇適宜的運動項目，如慢跑、打乒乓球、羽毛球等運動；要從小運動量開始，循序漸進，逐步達到適當(dāng)?shù)倪\動量，以加強體內(nèi)脂肪的消耗。第64頁,共89頁，星期六，2024年，5月65

當(dāng)今人類健康最大的危害不是交通事故，而是以車代步。第65頁,共89頁，星期六，2024年，5月66慎用藥物慎用藥物肝臟是人體的化工廠，任何藥物進入體內(nèi)都要經(jīng)過肝臟解毒，所以，平時不要動不動就吃藥，特別不要隨便吃廣告上宣傳的所謂保健類的藥物。對出現(xiàn)有癥狀的脂肪肝患者，在選用藥物時更要慎重，謹防藥物的毒副作用，特別是對肝臟有損害的藥物絕對不能用，避免進一步加重肝臟的損害。第66頁,共89頁，星期六，2024年，5月671．控制體重：肥胖是NAFLD最常見的危險因素，合并重度肥胖的NAFLD患者發(fā)展到NASH及肝纖維化的機率分別為25%和10%，而肥胖可加重內(nèi)毒素對肝臟的損傷，降低胰島素敏感性而誘發(fā)胰島素抵抗。節(jié)制飲食、增加運動和修正不良行為是減肥的基本方法，也是預(yù)防和控制NAFLD進展的重要措施。建議每周體重下降不超過1200g（兒童不超過500g），減肥時監(jiān)測體重和肝功能。第67頁,共89頁，星期六，2024年，5月68第68頁,共89頁，星期六，2024年，5月69藥物治療：胰島素增敏劑非酒精性脂肪性肝病合并下列之一：

※2型糖尿病

※糖耐量異?；蚩崭寡窃龈?/p>

※HOMA模型提示存在IR

※內(nèi)臟性肥胖常用藥物：

※二甲雙胍

※噻唑烷二酮類藥物第69頁,共89頁，星期六，2024年，5月70二甲雙胍

降低高胰島素血癥，改善肝胰島素抵抗;刺激丙酮酸激酶、脂肪酸β氧化，抑制脂肪合成酶表達;胰島素抵抗伴有脂肪肝的ob/ob小鼠，可改善肝脂肪變、肝腫大和轉(zhuǎn)氨酶異常.第70頁,共89頁，星期六，2024年，5月71噻唑烷二酮類藥物

作用機制：

※

增加外周脂肪細胞的胰島素敏感性

※激活PPARγ，促使細胞內(nèi)脂質(zhì)再分布

※動物實驗發(fā)現(xiàn)口服可降低ECM沉積和HSC激活主要藥物：羅格列酮

吡格列酮ComarKM,etal.AlimentPharmacolTher2006;23:207第71頁,共89頁，星期六，2024年，5月72調(diào)脂藥在治療原發(fā)疾病，控制飲食、增加運動3～6月后

※TC＞6.46mmol/L

※LDL-C＞4.16mmol/L

※HDL-C＜0.90mmol/L

※TG＞2.26mmol/L

主要藥物包括：貝特類(II-2)

他汀類(II-2)

普羅布考(II-1)參照國際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2005推薦代謝綜合征的治療目標(biāo)第72頁,共89頁，星期六，2024年，5月73NAFLD患者何時需用保肝藥物?肝功能酶學(xué)異常；肝功能酶學(xué)正常，有以下情況之一：

1）肝活檢示NASH，特別是伴有進展性纖維化；

2）臨床上存在慢性肝病相關(guān)癥象或合并有其他慢性肝??；

3）合并代謝綜合征；

4）伴有血糖控制不佳的2型糖尿?。?/p>

5）基礎(chǔ)治療所用藥物或合并其他用藥可能會誘發(fā)肝損害。

第73頁,共89頁，星期六，2024年，5月74常用保肝藥物維生素及輔酶類:能夠促進能量代謝,保持代謝所需各種酶的正常活性,主要包括各種維生素解毒保肝藥物:可以提供巰基或葡萄糖醛酸,增強解毒功能,如谷胱甘肽、硫普羅寧、乙酰半胱氨酸等抗炎保肝藥物:有類激素作用,主要為甘草甜素制劑利膽保肝藥物:腺苷蛋氨酸是人體所有體液中的活性物質(zhì),作為甲基供體的前體參與重要生化反應(yīng),在肝內(nèi)有助于防止膽汁淤積,如思美泰、UDCA第74頁,共89頁，星期六，2024年，5月75常用保肝藥物降酶藥物:均為合成五味子丙素時的中間體,對細胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用,從而加強對四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。五味子制劑必需磷脂類:是細胞膜的重要組分,促進肝細胞膜再生、協(xié)調(diào)磷脂和細胞膜功能、降低脂肪浸潤,如多烯磷脂酰膽堿.第75頁,共89頁，星期六，2024年，5月76肝細胞保護劑和抗氧化劑多烯磷脂酰膽堿水飛薊素維生素E甜菜堿熊去氧膽酸其他藥物：已酮可可堿等第76頁,共89頁，星期六，2024年，5月77二、阻止慢性肝病進展對于合并肝損害的NAFLD患者（主要為NASH）必需在綜合治療基礎(chǔ)上加用保肝抗氧化類藥物，以阻止慢性肝病進展。第77頁,共89頁，星期六，2024年，5月781．減少肝臟脂質(zhì)沉積：熊去氧膽酸（UDCA）通過減少肝脂質(zhì)含量可能有助于NAFLD的防治。可改善膽流、增加膽汁中脂質(zhì)的分泌、穩(wěn)定細胞膜、保護肝細胞功能、抗凋亡及免疫調(diào)節(jié)。用UDCA（10mg/kg/d）治療13例NASH患者6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝酶學(xué)指標(biāo)及肝脂肪化程度較氯貝丁酯對照組明顯改善。第78頁,共89頁，星期六，2024