醫(yī)院院感制度

醫(yī)院院感制度01感控分級管理制度一、建立健全醫(yī)院感染管理委員會、院感管理部和各科室醫(yī)院感染管理小組的三級管理組織體系，明確管理體系中各層級、各部門及其內設崗位的感控職責，明確各層級內部、外部溝通協作機制。二、醫(yī)院書記、院長為感控工作的第一責任人，將感控工作納入領導班子重要議事日程，每月至少召開一次感控工作專題會。三、醫(yī)院感染管理委員會指導全院開展醫(yī)院感染預防與控制工作，委員由部分職能部門及臨床、醫(yī)技、護理負責人組成。四、院感管理部為獨立設置的一級科室，負責全院感染預防與控制管理和業(yè)務工作，配備包括醫(yī)療、護理、公共衛(wèi)生或預防醫(yī)學等專業(yè)的專職人員。五、各科室醫(yī)院感染管理小組負責本科室醫(yī)院感染預防與控制工作的落實，由科室主任、護士長及兼職感控醫(yī)生、感控護士組成，在科主任領導下開展工作。六、醫(yī)院感染預防與控制工作教育、引導全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將醫(yī)院感染防控理念和要求融入診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。七、醫(yī)院感染管理三級網絡組織結構。醫(yī)院感染管理三級網絡組織結構：一級組織為醫(yī)院感染管理委員會；二級組織為院感管理部；三級組織為科室醫(yī)院感染管理小組。02感控工作追責問責制度一、建立醫(yī)院感染目標管理責任制，實行誰主管誰負責，責任到人的原則。二、醫(yī)院書記、院長為醫(yī)院感染管理第一責任人，對醫(yī)療機構感染管理工作負總責。醫(yī)療機構主要負責人應高度重視醫(yī)院感染管理工作，關心感染管理隊伍建設、工作條件，協調醫(yī)療機構內感染管理有關問題，支持醫(yī)院感染管理專（兼）職人員依法開展監(jiān)控工作，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。應定期聽取院感管理部的工作匯報，掌握本院感染管理基本情況、存在問題，帶頭學習醫(yī)院感染法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理知識，組織本院感染管理的監(jiān)督和檢查，具體協調各項制度的落實。三、院感管理部作為醫(yī)院感染管理的監(jiān)督職能部門，應認真履行監(jiān)督、指導職能，及時傳達衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的政策、感染管理新標準新規(guī)范。對醫(yī)院感染管理中的重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群加強管理，督促醫(yī)院感染管理核心制度的落實。主動參加醫(yī)療質量和護理質量督查，每季度組織對全院各科室醫(yī)院感染管理工作質量進行檢查、考評，及時提出分析和改進意見，考評結果與科室質控掛鉤。對有章不循，違規(guī)操作造成嚴重醫(yī)院感染事件的科室和個人依照有關規(guī)定提出初步處理意見。四、各科室負責人是醫(yī)院感染管理的直接責任人，對本科室醫(yī)院感染管理工作負主要領導責任。應組織醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染法律法規(guī)、新規(guī)范、新標準，掌握本科室感染管理基本情況、存在的問題，對本科室醫(yī)院感染管理工作進行檢查，及時發(fā)現存在的問題和感染隱患。五、各科室感染管理兼職感控醫(yī)生、感控護士應在科主任和護士長領導下，對本科室醫(yī)院感染管理工作進行檢查，及時發(fā)現存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展自查自糾，及時發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)流行的潛在因素，降低醫(yī)院感染率，保障醫(yī)療安全。六、醫(yī)務人員應將“人人都是感控實踐者”理念貫穿于日常診療工作中，自覺遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，掌握醫(yī)院感染診斷標準和治療方法；發(fā)現醫(yī)院感染病例時，應及時上報，同時進行病原學檢查，并積極治療病人。七、感控工作作為“一票否決”項，與科室及個人績效考核、評優(yōu)評先、臨床科室重點?？平ㄔO等工作掛鉤。八、對于瞞報、緩報、謊報醫(yī)院感染病例、診療工作中不遵守無菌操作規(guī)程、感染控制措施落實不到位等行為，由醫(yī)院感染管理專（兼）職人員責令改正，逾期不改的，提交醫(yī)院感染管理委員會討論，報院辦公會通過，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分，構成犯罪的依法追究刑事責任。03醫(yī)院感染風險評估制度一、各醫(yī)院感染管理重點部門根據所開展診療活動特點，每年至少開展一次醫(yī)院感染風險評估工作，并實施干預，從而防止感染風險發(fā)生。二、醫(yī)院感染管理重點部門從每個風險因素發(fā)生的可能性、嚴重性以及當前風險應對能力三個方面進行分析和評價，并賦予一定的分值，確定重點醫(yī)院感染風險，制訂并落實防控措施。三、通過風險評估明確影響醫(yī)院、科室、重點環(huán)節(jié)感控的主要風險因素和優(yōu)先干預次序，并根據風險評估結果確定監(jiān)測重點。四、匯總分析醫(yī)院感染較高風險評估項目提交院感管理委員會，對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素作出總體評估，協同相關科室制定落實針對性的控制措施。五、遇到疑似醫(yī)院感染聚集、暴發(fā)等重大醫(yī)院感染事件時隨時開展風險評估。04感控督導員督導制度一、感控督導員是指經過相關培訓，參與醫(yī)療機構感染防控的監(jiān)督與管理工作，能發(fā)現并糾正醫(yī)療機構感控工作中存在的問題以及醫(yī)療活動中個人防護、操作等存在的感染隱患，指導處理職業(yè)暴露風險，推進提高醫(yī)療質量和安全的臨床一線醫(yī)務人員。二、成立院部感控督導組和科室感控督導組，院部感控督導組開展疫情防控及重點科室督查，科室感控督導組在完成日常各項醫(yī)院感染管理工作的同時，認真落實院部督導組、院疫情防控應急指揮部布置的各項工作，開展科室自查，做好記錄，積極整改風險隱患，保證安全。三、院感管理部負責每季度對感控督導員開展一次相關知識培訓及考核，每兩年組織一次應急演練活動，不斷提高感控督導員知識能力水平。四、開展對感控督導員的考核工作，充分發(fā)揮其監(jiān)督作用，不斷完善人員能力評價制度，探索與院內績效考核制度緊密銜接，不斷提高醫(yī)療機構整體感染防控能力。五、每季度召開一次感控督導員會議或開展活動，每季度向醫(yī)院質量與安全管理委員會匯報感染防控監(jiān)督結果，總結成效，分享工作經驗。六、各科室設置醫(yī)院感染管理小組，制訂各項工作計劃和要求，切實履職，自覺接受感控督導員的督導。七、相關科室應支持感控督導員督導工作，組長負責每季度組織對感控督導員的工作情況進行考評，按年度對感控督導員工作進行考核評價。在績效考核中給予傾斜，優(yōu)先參加評優(yōu)評先。05感控監(jiān)測及報告管理制度一、根據感染防控工作需要，對醫(yī)院感染的發(fā)生、分布及其影響因素等數據信息開展收集、分析、反饋，監(jiān)測數據納入醫(yī)療質量安全管理考核體系，推進醫(yī)療質量持續(xù)改進。二、醫(yī)院為開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測提供物資、人員和經費等方面的保障，積極穩(wěn)妥推動信息化監(jiān)測工作。三、院感管理部負責制定全院醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，按規(guī)范要求與相關科室配合完成醫(yī)院感染病例監(jiān)測、目標性監(jiān)測、多重耐藥菌感染監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、手衛(wèi)生監(jiān)測等項目，評估風險，按期實施，當懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學等因素有關時，應及時進行監(jiān)測，整改安全隱患，保證臨床醫(yī)療護理質量安全。四、各臨床科室根據診療工作特點制訂本科室醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，評估風險，按期實施，發(fā)現問題及時上報院感管理部并積極整改。五、檢驗科負責開展全院感染微生物的檢測工作，每季度統計分析臨床常見分離細菌菌株及其耐藥情況。六、院感管理部負責對各科室監(jiān)測采樣工作開展培訓督導，對在各科室監(jiān)測中發(fā)現的問題及時提出整改措施并關注成效。七、院感管理部每季度匯總分析各項醫(yī)院感染監(jiān)測數據，每季度編印《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》，以書面、網絡、現場溝通交流等多種方式向臨床科室反饋信息，發(fā)現特殊情況應及時報告并反饋。八、完成各級衛(wèi)生行政部門布置的醫(yī)院感染病例監(jiān)測、細菌耐藥監(jiān)測等監(jiān)測任務，每季度收集、上報本單位及市醫(yī)院感染監(jiān)測網單位醫(yī)院感染監(jiān)測數據至省醫(yī)院感染管理質量控制中心。06感控標準預防措施執(zhí)行管理制度一、醫(yī)務人員應認定病人的血液、體液、分泌物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，均應遵循標準預防原則，采取防護措施，做好自我防護。二、標準預防主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射、醫(yī)療廢物處置等措施。三、醫(yī)院應加強資源配置與經費投入，以保障感控標準預防措施的落實，不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響標準預防措施的落實。四、各科室依據標準預防的規(guī)定和診療活動的需要，合理配置手衛(wèi)生設施，醫(yī)務人員落實手衛(wèi)生規(guī)范。五、醫(yī)務人員針對在診療過程中出現或者可能出現的感染傳播風險，根據感染性疾病的傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施，為隔離患者和醫(yī)務人員提供必要的個人防護用品。六、根據不同風險區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范實施環(huán)境清潔消毒及效果監(jiān)測。七、根據所使用的可復用診療器械/物品的感染風險等級，選擇適宜的消毒滅菌方式，一次性使用診療器械/物品符合使用管理規(guī)定，在有效期內使用且不得重復使用。八、診療活動中執(zhí)行安全注射原則，采取措施防止感染風險，做到對接受注射者無害、對實施注射操作的醫(yī)務人員不暴露于可避免的風險，以及注射后醫(yī)療廢物不對環(huán)境和他人造成危害。九、診療活動中產生的醫(yī)療廢物不得與生活垃圾混放，分類收集，規(guī)范交接，記錄完善。十、醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應按《醫(yī)務人員血液暴露處置管理制度》規(guī)范處置。07環(huán)境物體表面清潔消毒管理制度一、環(huán)境物體表面是醫(yī)療機構建筑物內部表面和醫(yī)療器械設備表面，前者如墻面、地面、玻璃窗、門、衛(wèi)生間臺面等，后者如監(jiān)護儀、呼吸機、透析機、新生兒暖箱的表面等。二、應保持科室內環(huán)境物體表面整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。三、各科室應按風險等級，劃分為低度風險區(qū)域（清潔區(qū)）、中度風險區(qū)域（半污染區(qū)）和高度風險區(qū)域（污染區(qū)），實施不同等級的環(huán)境物體表面清潔與消毒管理，落實專人執(zhí)行日常清潔消毒與終末清潔消毒工作，建立清潔消毒登記。四、清潔時應有序進行，遵循由上而下、由里到外、由周圍區(qū)到中心區(qū)、由清潔區(qū)到污染區(qū)的原則，有多名患者共同居住的病房，應遵循清潔單元化操作。五、環(huán)境物體表面不宜采用高水平消毒劑進行日常消毒，被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染的環(huán)境表面，應立即先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。六、對精密儀器設備表面進行清潔與消毒時，應參考儀器設備說明書，關注清潔劑與消毒劑的兼容性，選擇合適的清潔與消毒產品。七、當發(fā)生不動桿菌屬、艱難梭菌、諾如病毒等感染暴發(fā)或環(huán)境物體表面檢出多重耐藥菌時應執(zhí)行強化清潔與消毒，落實接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的隔離措施。八、清潔工具應分區(qū)分顏色使用，清潔工具數量、復用處理設施應滿足科室規(guī)模需要，使用后應及時清潔與消毒，干燥保存。九、在實施清潔消毒時，應設有醒目的警示標志，并應做好個人防護，不同區(qū)域環(huán)境清潔人員個人防護應符合要求，工作結束時應做好手衛(wèi)生與個人衛(wèi)生處理。十、各科室應將環(huán)境表面清潔消毒管理納入科室質量管理體系中，設立專人負責管理，定期進行檢查與監(jiān)測，及時總結分析與反饋，發(fā)現問題及時糾正。08醫(yī)用織物管理制度一、醫(yī)用織物為醫(yī)院內可重復使用的紡織品，包括患者使用的衣物、床單、被罩、枕套；工作人員使用的工作服、帽；手術衣、手術鋪單；病床隔簾、窗簾以及環(huán)境清潔使用的布巾、地巾等。醫(yī)院應為診療工作提供整潔、干燥，無異味、異物、破損的醫(yī)用織物。二、后勤保障部負責醫(yī)用織物的訂購、洗滌、衛(wèi)生質量管理等工作，選擇社會化洗滌服務機構，應對其資質（包括工商營業(yè)執(zhí)照，并符合商務、環(huán)保等有關部門管理規(guī)定）、管理制度（含突發(fā)事件的應急預案）及醫(yī)用織物運送、洗滌消毒操作流程等進行審核，簽訂協議書，明確雙方職責。三、科室應將清潔織物和臟污織物分別置于專用容器內并有標識，污染的窗簾、床單、被服、工作服等應分類收集，收集過程應減少抖動，并打包后方可在院內外運送，防止污染。四、感染性織物和臟污織物收集袋可采用重復使用的不同顏色的專用布袋或包裝箱。五、臟污織物和感染性織物分開收集，臟污織物采用有文字或顏色標識的可重復使用的專用布袋或包裝箱（桶）盛裝，也可使用一次性專用塑料包裝袋盛裝。六、確認的感染性織物應在患者床邊密閉收集，盛裝感染性織物的收集袋為橘紅色，有“感染性織物”標識，使用水溶性包裝袋時裝載量不超過包裝袋的2/3。七、盛裝使用后醫(yī)用織物的包裝袋應扎帶封口，包裝箱或桶應加蓋密閉，在洗滌前、消毒前持續(xù)保持密閉狀態(tài)。八、臟污織物應遵循先洗滌后消毒原則，宜選擇熱洗滌方法。根據醫(yī)用織物使用對象和污漬性質、程度不同，應分機或分批洗滌、消毒。工作人員和患者使用的醫(yī)用織物分別使用專機洗滌、消毒；新生兒、嬰兒的醫(yī)用織物應專機洗滌、消毒，不應與其他醫(yī)用織物混洗；手術室的醫(yī)用織物（如手術衣、手術鋪單等）宜單獨洗滌。九、感染性織物不宜手工洗滌，宜采用專機洗滌、消毒，設立感染性織物洗滌區(qū)域和專機，首選熱洗滌方法，采用水溶性包裝袋盛裝感染性織物的，應在密閉狀態(tài)下直接投入洗滌設備內。十、被朊病毒、氣性壞疽、突發(fā)不明原因傳染病的病原體或其他有明確規(guī)定的傳染病病原體污染的感染性織物，以及多重耐藥菌感染或定植患者使用后的感染性織物，若需重復使用應先消毒后洗滌。十一、清潔織物在院內、院外運輸均應采用清潔的包裝袋（布、容器）進行屏障保護；任何用于運送清潔織物的車輛、推車均應保證其清潔、干燥，潔、污織物應分車轉運，避免交叉使用。十二、使用后的一次性專用塑料包裝袋應按醫(yī)療廢物處理。用于盛裝使用后醫(yī)用織物的專用布袋和包裝收集容器箱（桶）應一用一清洗消毒，醫(yī)用織物周轉庫房的消毒或病區(qū)暫存場所內使用的專用存放容器應至少一周清洗一次，如遇污染應隨時進行清潔消毒處理。十三、使用后織物和清潔織物收集、交接有記錄，記錄保存期應≥6個月。十四、每季度開展對清潔織物菌落總數和相關指標菌檢測工作，懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)用織物有關時及時開展。09侵入性器械/操作相關感染防控制度一、侵入性器械相關感染防控制度（一）針對診療活動中使用侵入性診療器械相關的感染預防與控制活動建立規(guī)范性要求。（二）侵入性診療器械相關感染的防控主要包括但不限于：血管內導管相關血流感染、導管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎和透析相關感染的預防與控制。（三）建立全院臨床診療活動中使用的侵入性診療器械名錄。（四）制訂并實施臨床使用各類侵入性診療器械相關感染防控措施。（五）開展各重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、血液透析等科室使用侵入性診療器械相關感染病例的目標性監(jiān)測，每季度匯總分析醫(yī)院感染監(jiān)測指標，發(fā)現問題及時反饋整改。（六）開展對各重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、血液透析等科室使用侵入性診療器械相關感染防控措施執(zhí)行情況的督導，及時糾正。（七）根據醫(yī)院感染病例監(jiān)測指標及防控措施執(zhí)行情況，進行持續(xù)質量改進。二、手術及其他侵入性操作相關感染防控制度（一）針對診療活動中與外科手術或侵入性操作（包括介入診療操作、內鏡診療操作、CT/超聲引導下穿刺診療等）相關的感染預防與控制活動建立規(guī)范性要求。（二）建立全院臨床診療活動中所開展手術及其他侵入性診療操作的名錄。（三）制訂并實施所開展各項手術及其他侵入性診