記錄管理程序

第第頁記錄管理程序目的為對臨床輸血質量管理體系的運行和日常工作中所涉及的記錄進行管理，提供質量管理體系有效運行的客觀證據(jù)，使臨床輸血過程具有可溯性，制定本程序。適用范圍適用于臨床輸血過程中記錄表單的設計、標識、填寫、更改及保存等活動。3．職責3.1質量負責人(醫(yī)務部長)3.1.1批準臨床輸血過程中記錄表單格式。3.2質量主管部門(醫(yī)務部)3.2.1審核臨床輸血過程中記錄表單格式。3.3臨床輸血相關科室3.3.1編寫本科室記錄表單，確定記錄表單的格式。3.3.2負責記錄的填寫、收集、整理。3.3.3編寫本科室記錄的歸檔、保存。3.4病案室3.4.1負責臨床輸血記錄的審核、登記、歸檔、保存及借閱管理。3.5信息科3.5.1負責臨床輸血電子記錄管理。4．管理程序4.1記錄表單的設計和標識4.1.1記錄表單的編制、審核、批準、標識、更改等要求，依據(jù)《文件管理程序》中相關要求實施。4.1.2記錄表單由使用科室提出表單式樣，經醫(yī)務部審核，醫(yī)務部長審批后，依據(jù)《文件管理程序》規(guī)定統(tǒng)一編號，各科室保存相關表單。4.2記錄的形式4.2.1書面記錄：用紙張手寫或打印并簽名的記錄。4.2.2電子記錄：以電子、光盤或類似方法生成、發(fā)送、接收、保存的記錄，具有正確及完整備份的能力，并在保存期內可以隨時調閱。應用計算機管理系統(tǒng)的部分，執(zhí)行《輸血管理信息系統(tǒng)管理程序》。4.3臨床輸血記錄范疇4.3.1輸血科記錄包括血液出入庫、貯存、發(fā)放、輸血申請、血標本接收、貯存及處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內質控、室間質評、相容性檢查、報告發(fā)放、自體輸血、統(tǒng)計及輸血不良反應調查等整個輸血過程的記錄。4.3.2臨床輸血相關記錄包括患者輸血治療前評估、輸血目的、輸血性質、血液品種、血液數(shù)量、輸血治療過程記錄、輸血療效評價及有無輸血不良反應等，需在病程記錄中記錄。4.3.3輸血治療同意書4.3.4輸血治療過程記錄應在病程記錄、麻醉記錄、手術記錄和護理記錄中有所體現(xiàn)。4.3.5輸血不良反應記錄包括輸血不良反應發(fā)生時間、反應類型、臨床癥狀和體征、處理措施與轉歸等應記錄在病程記錄中。4.4記錄的填寫4.4.1書面記錄的填寫要求記錄應在工作過程中由工作實施人員用鋼筆或簽字筆填寫。要求填寫及時、內容真實、項目完整、字跡清晰、用詞準確、簽名齊全，能有效真實地反映工作流程和質量管理體系的運行。表單中不填寫的項目，用（/）劃去或注明原因，簽名及日期必須填寫。4.4.2記錄的更改記錄一旦形成不得隨意更改，如因筆誤需要更改時，必須在原錯誤上用雙杠線劃去，在旁邊注明更改內容、簽名、更改時間，原記錄內容應清晰可辨。記錄的更改必須由原填寫人更改。4.4.3記錄的簽名及權限工作人員必須經過培訓，有上崗證，才有資格從事相關工作崗位的工作和在表單上簽字。新建人員、考核不合格者、實習生、進修生不得從事相關工作崗位的工作和簽名4.5記錄的傳遞和收集4.5.1書面記錄各種書面計劃、報告、表單等記錄，按文件規(guī)定時限，傳遞相關科室當面交接簽收。人員、設備等資源管理記錄由相關部門負責；文件管理、監(jiān)控和持續(xù)改進、質量投訴等相關記錄由科室負責人收集。4.5.2科室工作人員對記錄的真實性、準確性和完整性進行核對和整理。4.5.3電子記錄：通過輸血管理信息系統(tǒng)進行錄入、傳輸、接收。4.6記錄的審核和歸檔臨床相關科室負責人對本科室輸血相關記錄進行審核，臨床輸血記錄入病歷保存。輸血科記錄由輸血科工作人員記錄、收集，由輸血科負責人審核，整理成冊，存放于輸血科。4.7原始記錄保存期限4.7.1血標本檢查的質量記錄及其他輸血科記錄保存期限為XX年。4.7.2管理評審記錄保存期限為X年。4.8記錄的借閱和復制4.8.1本單位工作人員因工作需要借閱的，經醫(yī)務部審核并報醫(yī)務部長批準后方可借閱和復制。4.8.2非本單位工作人員需要借閱，需經醫(yī)務部長審核并由院長批準，在記錄管理人的陪同下，方可借閱和復制。4.9過期記錄