惡性室性心律失常及治療課件

*惡性室性心律失常及治療UnderlyingArrhythmiaofSuddenDeathVT62%Bradycardia17%TorsadesdePointes13%PrimaryVF8%AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.*惡性室性心律失常及治療惡性室性心律失常及治療惡性室性心律失常及治療室性心律失常的分類

惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室速或心室顫動潛在惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或無癥狀的短陣室速良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室早或短陣室速*惡性室性心律失常及治療1.定義：

惡性室律失常符合下列特征

①無脈搏VT

②230次/分以上的VT

③

進(jìn)行性加速的VT

④多形性VT

⑤VF惡性室性心律失常及治療2.病因(1)特發(fā)性室速：(IVT)

界定為起源于心臟無結(jié)構(gòu)異常的室速分類：根據(jù)程序刺激、腺苷、異搏定、心得安反應(yīng)，分為腺苷敏感性VT、異搏定敏感性VT、心得安敏感性VT惡性室性心律失常及治療鑒別：腺苷敏感性VT異博定敏感性VT心得安敏感性VT(觸發(fā)活性)(分枝折返)(自律性↑)特征運(yùn)動誘發(fā)SVT分枝折返型運(yùn)動誘發(fā)反復(fù)性單形性VT不間斷性誘發(fā)程序刺激誘發(fā)程序刺激誘發(fā)兒茶酚胺誘發(fā)心電圖LBBBRADRBBBLAD(占90％－95％)RBBBLBBBRBBBRADRBBBRAD多形性起源右室流出道90％左后分枝(RBBB+LAD)右室/左室左室流出道10％左前分枝機(jī)制CAMP介導(dǎo)觸發(fā)折返自律性增強(qiáng)心得安中止無作用中止或暫時抑制腺苷中止無作用暫時抑制異博定中止中止無作用

惡性室性心律失常及治療(2)通道疾病引起VT

界定為通道分子結(jié)構(gòu)異常引起的室速分類：①

QT間期延長綜合征，鉀通道編碼異常，表現(xiàn)為明顯的QT間期延長，由于QT間期延長而導(dǎo)致多形性室速的首發(fā)原因是浦肯野纖維的早后除極，而之后由于心肌透壁性折返使室速持續(xù)。

②

Brugada綜合征，鈉通道基因SCN5A突變，表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯合并V1-3導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性ST段抬高，患者心臟結(jié)構(gòu)正常，并伴有室顫的高發(fā)生率。

③兒茶酚胺依賴多形性VT：較罕見的心律失常，患者表現(xiàn)為暈厥，室速極其容易誘發(fā)，與應(yīng)激相關(guān)，成雙向性室速，無器質(zhì)性心臟病或QT間期延長

④

短QT綜合征：遺傳性疾病，猝死高危，AF高發(fā)

QT≦300ms，T波高尖奎尼丁能延長QT間期惡性室性心律失常及治療(3)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的VT

①

冠心病MI：

ⅰ.

冠脈栓塞、狹窄，缺血可誘發(fā)致命性VT，95%由折返引起；大約80%的SCD患者有冠脈動脈硬化疾病并存在解剖學(xué)的異常。

ⅱ.EF<0.3，QRS波>0.12秒，電刺激誘發(fā)出VT/VF者為高危患者

②擴(kuò)張型心肌病(DCM)：

SCD每年發(fā)生率在10%～50%，束支折返是引起室速的重要原因，然而，當(dāng)心肌病加重、充血性心力衰竭惡化時，室速或室顫的發(fā)生率下降，電機(jī)械分離和心臟停搏成為更常見的首發(fā)臨終時間；

③肥厚性心肌?。?/p>

ⅰ.

遺傳性心臟病，有多種臨床表現(xiàn)；

ⅱ.

短陣快速VT，SCD發(fā)生率與心室肥厚程度相關(guān)，尤其是當(dāng)心室壁厚度超過30mm，20年中累積發(fā)生SCD的危險性為40%；惡性室性心律失常及治療④左心室肥厚＋心衰：

ⅰ.LVH伴舒張期心衰，SCD是主要死亡形式；

ⅱ.LVH伴收縮期心衰，只有在EF<30%，SCD發(fā)生率才上升；⑤致心律失常性右室心肌病原發(fā)性心肌病，表現(xiàn)為年輕患者左束支傳導(dǎo)阻滯型室速和SCD。是由細(xì)胞結(jié)構(gòu)元素——斑珠蛋白的基因缺陷引起，具有進(jìn)行性右心室壁脂肪變性。最佳診斷方法是心臟核磁共振檢查，以發(fā)現(xiàn)和評估心肌脂肪浸潤的程度。⑥

WPW綜合征在房性快速心律失常（如房顫）通過旁路下傳的情況下可導(dǎo)致SCD。惡性室性心律失常及治療3.用于惡性室律失常的評估指標(biāo)(1)病因可逆不可逆(2)心功能：EF(3)單形、多形(4)QRS波寬(5)QT間期(6)血液動力學(xué)(7)程序電刺激誘發(fā)出VT/VF

惡性室性心律失常及治療心室顫動*惡性室性心律失常及治療無脈電活動*惡性室性心律失常及治療室性心動過速寬QRS波（>140ms)，AV脫落證據(jù)，病史。。。*惡性室性心律失常及治療多形性室速60歲，M，冠心病多形性寬大QRS波，RR間期可變，軸在等電位線兩側(cè)扭轉(zhuǎn)*惡性室性心律失常及治療ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離*惡性室性心律失常及治療VA呈2：1傳導(dǎo)

VT*惡性室性心律失常及治療心律失常治療方法藥物治療電學(xué)方法：電復(fù)律、起搏器、超速抑制、適時早搏刺激、ICD導(dǎo)管消融：射頻、直流電、超聲、微波、激光、冷凍、酒精機(jī)械方法：頸動脈竇按摩、眼球按壓、冷水刺激、Valsalva動作手術(shù)治療*惡性室性心律失常及治療4.用于中止VT/VF發(fā)作治療(1)無脈搏VT、VF者，立即電擊復(fù)律或除顫(2)并不引起嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙者靜注抗心律失常藥物(AAD)(3)AAD選擇是按經(jīng)驗的：

①利多卡因1.0-1.5mg/kg負(fù)荷iv，1-4mg/min維持，優(yōu)先用于缺血性相關(guān)VT

②

普魯卡因胺15mg/kg負(fù)荷iv，20-30mg/min靜推，1-4mg/min維持，用于非缺血性VT，利多卡因耐藥者

③

胺碘酮

150mg/10min負(fù)荷，1mg/min6h，0.5mg/min維持，必要時可多次追加150mgiv

優(yōu)于利多卡因，普魯卡因胺心功能不全的唯一選擇惡性室性心律失常及治療(4)心速治療建議

①一個AAD用足量，不中止心速，寧可采用電復(fù)律，不要加用第二個抗心律失常藥物

②二個AAD合用，易產(chǎn)生促心律失常、低血壓、心動過緩

③左心功能不全、或充血性心衰者應(yīng)用AAD要十分小心，很多AAD使左心功能不全、充血性心衰者惡化

④左心功能不全、或充血性心衰者選用胺碘酮，如不能中止者，及早電轉(zhuǎn)復(fù)惡性室性心律失常及治療5.中止多形性VT的治療

(1)先天性QT間期延長綜合征，中止扭轉(zhuǎn)型室性心動過速采用電復(fù)律和/或β受體阻滯劑，ICD置入（但置入的有力理由是患者從心臟驟停中幸存或盡管應(yīng)用足量β受體阻滯劑和左側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)仍有不斷的暈厥）。同一天的ICD反復(fù)多次放電可導(dǎo)致青少年的自殺傾向。

(2)后天性QT間期延長綜合征，糾正誘發(fā)因素，中止扭轉(zhuǎn)型室性心動過速采用電復(fù)律、靜注MgSO4。

(3)QT正常陣發(fā)性室性心動過速，電復(fù)律，ICD置入。惡性室性心律失常及治療寬QRS心動過速（QRS波寬度≥120MS）是否規(guī)則不規(guī)則房顫房速/房撲下傳不規(guī)則合并束支阻滯旁路前傳規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上性伴束支阻滯旁路前傳型房室折返性心動過速心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史,室速可能迷走刺激/腺苷（腺苷不能用于冠心?。?:1關(guān)系如何是或不明確胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)典型右/左束支傳導(dǎo)阻滯提示室上速胸前導(dǎo)聯(lián)QRS方向一致(V1至V6均為正波或負(fù)波)無R/S型P波起點到S波最低點時程≥100ms右束支傳導(dǎo)阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+90?至–90?左束支傳導(dǎo)阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)R波時程>30msV1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點>60msV6導(dǎo)聯(lián)呈qR或qS形室速無心室率快于心房率室速房速或房撲心室率快于心房率*惡性室性心律失常及治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心動過速窄QRS波寬QRS波室上速迷走刺激靜注腺苷靜注維拉帕米/地爾硫卓靜注β受體阻滯劑靜注普羅帕酮靜注胺碘酮心動過速終止是否經(jīng)分析為室上速電轉(zhuǎn)復(fù)室速或診斷不肯定無器質(zhì)性心臟病左室射血分?jǐn)?shù)正常利多卡因普羅帕酮普魯卡因胺胺碘酮有器質(zhì)性心臟病左室射血分?jǐn)?shù)降低利多卡因胺碘酮心動過速終止是否旁路前傳型室上速*惡性室性心律失常及治療

6.AHA推薦中止穩(wěn)定性持續(xù)性VT治療穩(wěn)定性VT單形性或多形性？單形性VT電復(fù)律多形性VT

心功能是否正常？QT是否延長？心功能正常EF↓QT正常QT延長(TdP)

給藥任一個給藥治療缺血糾正異常電解質(zhì)

procainamideAmiodarone糾正電解質(zhì)給藥

Sotalol150mg/10min給藥Mg2+

也可接受的LidocaineBB超速起搏

Amiodarone0.5-0.75mg/kgLidacaine異丙腎上腺素

Lidocaine同步電復(fù)律AmiodaronePhenytoinProcainamideLidacaineSotalol

心功能受損惡性室性心律失常及治療室顫/無脈搏室速處理程序*惡性室性心律失常及治療生命之鏈120CPRAEDACLS*惡性室性心律失常及治療除顫時間與成功率*惡性室性心律失常及治療除顫器的類型*惡性室性心律失常及治療除顫器的能量2005年推薦標(biāo)準(zhǔn)：

Boom360Jbang150~200J(雙相方波）

bing120J（雙相直線波）*惡性室性心律失常及治療7.遠(yuǎn)期治療(防止復(fù)發(fā))(1)AAD：不主張應(yīng)用I類AADIII類AAD選擇性應(yīng)用

II類AAD降低SCD(2)ICD(3)消融(4)手術(shù)惡性室性心律失常及治療8.MI病人惡性室律不齊(MVA)一級預(yù)防(藥物)(1)

BBBHAT—心得安

NMS—Timolol（噻嗎洛爾）

均提示降低SCDMERIT—HFMetoprolol(p<0.05-0.001)US—Carvedilol(2)

ACEIV-HeFTEnalaprilTRACETrandolapril降低總死亡率

AIRERamipril降低SCDSOLVDEnalapril降低總死亡率

CONSENSUSEnalapril未提示降低SCD惡性室性心律失常及治療9.MI猝死一級預(yù)防MADIT—II試驗(ICD)

ICD指征:MI后合并左心功能不全(EF≦0.3)，植入ICD，降低死亡率31％；如伴有QRS波>0.12秒，則這類病人能更多的從ICD植入中獲益，治療較常規(guī)治療病人的死亡率下降63%；惡性室性心律失常及治療10.非缺血性DCM的MVA一級預(yù)防(1)

GESICA，CHF-STAT試驗分別表明胺碘酮能降低重癥

HF(EF<0.35)和DCM的死亡率

(2)

BBs、ACEIs除改善DCM心功能外，還能作為AAD，降低SCD(3)AVID試驗證明DCM者植入ICD3年后死亡率下降31％，但CardiomyopathyTrial，因未能顯示DCM者從ICD中獲益而停止試驗(4)DCM是否能從ICD中獲益，需等待更多臨床試驗結(jié)果

(SCD-HeFT，AMIOVIRT、DEFNITE、DEBUT、

PRIDE、CAT)惡性室性心律失常及治療11.LVH+HF患者SCD防治(1)HF猝死占40－50％，猝死發(fā)生與心功能有關(guān)

NYHAII級猝死80％

NYHAIII級猝死50％

NHYAⅣ級猝死20－25％(2)LVH舒張期HF猝死率高于收縮期HF

無可靠預(yù)測指標(biāo)

惡性室性心律失常及治療(3)AAD預(yù)防

①

HF中應(yīng)用胺碘酮、索他洛爾可降低心律失常發(fā)生率，但并不降低死亡率；②

MI后應(yīng)用胺碘酮，未顯示降低死亡率；③非缺血性心臟病伴non-SVT，胺碘酮可降低死亡率；因此并不建議在HF中常規(guī)使用胺碘酮惡性室性心律失常及治療(4)ICD用于HF一級預(yù)防

①不應(yīng)用心衰終末期患者

②缺血性心衰，應(yīng)用ICD肯定得益，死亡率降低30％以上；

(MADIT-1，II，MUSTT)

③

非缺血性心衰不伴VT/VF者從ICD植入中得益不多(CAT試驗，隨訪2－4年與常規(guī)治療相似)惡性室性心律失常及治療(5)ICD用于HF二級預(yù)防

①HF伴SVT或VF者植入ICD，死亡率降低30％

②NYHAIII－Ⅳ級，EF<0.35，年齡>70者得益更多

③AVID、CIDS、CASH試驗證明缺血性HF植入ICD得益遠(yuǎn)大于非缺血性HF惡性室性心律失常及治療12.惡性室律不齊（MVA）二級預(yù)防持續(xù)性單形性VT

缺血性非缺血性

PCI，CABG治療基礎(chǔ)心臟病不耐受VT耐受VT不耐受VT耐受VTICDEF≦40%EF>40%ICDICDICD+AMICD+AM雜合治療

ICD+消融/手術(shù)ICDICD?ICD+消融/手術(shù)拒絕ICD者AM雜合？消融/手術(shù)？藥物？

可見：二級預(yù)防中主要應(yīng)用ICD，拒絕ICD者選AM

惡性室性心律失常及治療13.多形性VT的防治

多形性VT

病史、藥物、電解質(zhì)

ECG—QT間期

LQTSQT正常/輕微延長先天性獲得性CAG排除缺血

ECHO查LV功能

BBs(LQTS1-2)糾正可逆原因原發(fā)性PVT/VF缺血性PVT

起搏臨時起搏(Brugada.S)

左頚胸交感切除MgSO4iv(兒茶酚胺依賴VT)ICD血管重建

ICD血管重建+ICD惡性室性心律失常及治療14.室速消融治療

(1)病因選擇：①

起源右室流出道室速，成功率90％②

缺血性心肌病隨訪1－2年，VT控制率70％

③心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率40％

④

束枝折返型VT(2)消融指征：①

ICD放電次數(shù)太多②

VT呈不間斷性

③頻發(fā)慢頻率的VT

④

服藥依賴性差惡性室性心律失常及治療15.抗室律不齊藥物評價(1)Lidocaine

①適用于血液動力學(xué)穩(wěn)定VT(IIb)

影響血液動力學(xué)的室早(未定過級別)

電擊后仍為無脈搏VT/VF(未定過級別)

②不用于AMI的VF預(yù)防

③初始負(fù)荷量1.0-1.5mg/kg，總量不超過3mg.kg(1h內(nèi)200-300mg)，維持量1-4mg/min，VT復(fù)發(fā)追加0.5mg/kgiv

④下列情況要減少用量靜滴已24h以上低排狀態(tài)(AMI后休克、心衰)

老年人70歲以上肝功能障礙者

⑤毒性反應(yīng)、語言不清、神智改變、肌肉抽動、眩暈、心動過緩惡性室性心律失常及治療

(2)Procainamide

①AF/AFL藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律(IIa)

旁道控制心室率(IIb)

寬QRS波心速，不能區(qū)別室或室上性(IIb)

②停用指標(biāo)

20mg/min靜注，心速已中止

QRS波增寬25%

已達(dá)總量17mg/kg(1.2克70kg者)

③

維持量1-4mg/min

④不良反應(yīng)有低血壓，應(yīng)用中應(yīng)有心電、血壓監(jiān)護(hù)

⑤不適用QT延長者，TdP發(fā)作者惡性室性心律失常及治療(3)Propafenone

①IC類，室內(nèi)阻滯、負(fù)性肌力作用強(qiáng)，非選擇性BB

②

美國FDA批準(zhǔn)口服用于無器質(zhì)性心臟病的室性、室上性心律不齊，靜脈劑未批準(zhǔn)應(yīng)用

③靜注1-2mg/kg10mg/min，一般不靜脈維持

④副作用心動過緩、低血壓、胃腸道癥狀惡性室性心律失常及治療(4)胺碘酮

①

推薦指征(胺碘酮應(yīng)用指南)

ⅰ.

危及生命復(fù)發(fā)性室律不齊

VF和血流動力學(xué)不穩(wěn)定VT

用于器質(zhì)性心臟病、MI后，尤其左心功能不全、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者

ⅱ.

非持續(xù)性室速，伴左心功能不全

ⅲ.AF維持竇律治療，也用于控制室率

惡性室性心律失常及治療②

推薦理由：

ⅰ.2年內(nèi)降低心律失常事件60%

ⅱ.2年內(nèi)能維持竇律60%以上

ⅲ.

很小負(fù)性肌力影響

ⅳ.

極低的促心律失常發(fā)生率

ⅴ.

使用安全性較大

ⅵ.

按經(jīng)驗給藥，無需電生理指導(dǎo)惡性室性心律失常及治療

③

靜注用于糾治室速的Amiodarone劑量

ⅰ.

通常情況150mg/10min，1mg/min6h，隨后0.5mg/min

必要時追加150mg，24h可達(dá)2000mgⅱ.

個別病例需給大量才有效，125mg/h24h(總量3000mg)

ⅲ.VF/無脈搏VT，開始300mg/20-30min靜推，

150mg快靜滴，隨后1mg/min6h，0.5mg/min維持

惡性室性心律失常及治療④靜注不良反應(yīng)(低血壓):

ⅰ.胺碘酮本身具擴(kuò)血管作用，降低血壓

ⅱ.

胺碘酮靜注的血壓下降主要來自溶劑多聚山梨醇80和苯乙醇

ⅲ.

靜注胺碘酮的負(fù)性肌力影響1/2來自溶劑，靜注速度宜限在

15mg/min

ⅳ.

現(xiàn)改用Amio-Aqueous劑型，溶劑中不含多聚山梨醇80和苯乙醇，150-300mg/5min內(nèi)靜推，無低血壓反應(yīng)

ⅴ.

靜脈炎惡性室性心律失常及治療⑤心臟不良反應(yīng)

ⅰ.竇緩和AVB，尤其原有竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙者

ⅱ.促心律失常發(fā)生率極低(TdP)，CAMIAT報告0.3%

而安慰劑組有3%ⅲ.當(dāng)有TdP發(fā)生，要檢查低血鉀、心動過緩等因素參與可能

惡性室性心律失常及治療

⑥Amiodarone的心外副作用(%)

試驗(n)長期劑量肺甲狀腺肝/胃眼皮BASIS(98)200mg/d04.113.12.0CHF-STAT(336)300mg/d2.91.27.100.3EMIAT(743)200mg/d5.2