醫(yī)療信息化支撐醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)踐

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1醫(yī)療信息化支撐醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)踐

2交流提綱一、寧河縣醫(yī)院簡介二、醫(yī)療信息技術(shù)用于質(zhì)量與安全控制的理念三、HIT支撐醫(yī)療質(zhì)量與安全管控的實(shí)踐1.對病歷質(zhì)量控制的支撐作用2.對護(hù)理質(zhì)量的支撐作用3.對安全用藥的支撐作用4.對影像診斷質(zhì)量的支撐作用5.對檢驗(yàn)質(zhì)量的支撐作用6.對醫(yī)療安全的支撐作用舉例3一、寧河縣醫(yī)院簡介41.地理位置塘沽5?

1950年

6月

建院,10間房屋,9名醫(yī)務(wù)人員,10張病床。?

1971年

3月

擴(kuò)建至

50張病床。?

1979年

8月

地震后重建醫(yī)院，床位達(dá)到320張。?

2009年12月

新建

外科住院大樓，批復(fù)床位550張病床。?

2002年12月

新建門急診大樓。2.歷史沿革103.硬件基礎(chǔ)建設(shè)機(jī)房硬件114.網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與安全12二、醫(yī)療信息技術(shù)用于質(zhì)量與安全控制的理念13（一）政策程序化1.

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號《病歷書寫基本規(guī)范》2.（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]148號）三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版），3.國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號，關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知4.國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號《關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（

暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知》5.國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）的通知6.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕37號，國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知，7.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號，醫(yī)療質(zhì)量管理辦法14入院記錄再次入院記錄多次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄手術(shù)記錄

出院記錄接班記錄

死亡記錄

（二）程序數(shù)字化如：病歷完成時限15

入院8小時內(nèi)完成搶救后6小時內(nèi)完成

術(shù)后即時完成

實(shí)施期內(nèi)完成首次病程記錄搶救記錄首次術(shù)后記錄麻醉記錄經(jīng)治或值班醫(yī)師經(jīng)治或值班醫(yī)師參加手術(shù)的醫(yī)師實(shí)施麻醉的醫(yī)師病歷完成時限入院24小時內(nèi)完成病?；颊呱霞壊榉坑涗?/p>

經(jīng)治或值班醫(yī)師術(shù)前24小時內(nèi)完成術(shù)前小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師死亡后一周內(nèi)完成入院48小時內(nèi)完成死亡病例討論記錄上級首次查房記錄經(jīng)治醫(yī)師主治醫(yī)師術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄

手術(shù)者或第一助手，術(shù)者簽名16日常病程記錄上級查房記錄對病?；颊呙?天至少記錄1次病程記錄對病重患者至少2天記錄一次病程記錄對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄入院前三日，手術(shù)前一日及出院前一日病程記錄對病?；颊呙?天1次對病重患者至少3天一次對病情穩(wěn)定的患者，至少5天一次疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)以上的查房記錄病程記錄間隔時限17（三）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化18（三）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化19（四）應(yīng)用簡單化自動生成院感信息20自動生成微生物信息21自動生成感染細(xì)菌預(yù)警信息22自動生成體溫異常分析圖23自動生成科室抗菌藥物使用數(shù)據(jù)24自動生成門診抗菌藥物數(shù)據(jù)25自動生成科室抗菌藥物使用DDD值26自動生成手術(shù)切口抗菌藥物使用數(shù)據(jù)27形成手術(shù)切口抗菌藥物使用情況28出院病人抗菌藥物費(fèi)用比率29出院患者抗菌藥物使用率30限制用藥培養(yǎng)標(biāo)本送檢率31特殊用藥標(biāo)本送檢率32門診患者抗菌藥物使用率33藥品DDD值、藥品用藥強(qiáng)度34自動生成重點(diǎn)疾病數(shù)據(jù)監(jiān)控35（五）更新常態(tài)化根據(jù)不同時期政策或制度變化及時更新如臨床路徑36（五）更新常態(tài)化根據(jù)不同時期政策或制度變化及時更新如臨床路徑37（五）更新常態(tài)化根據(jù)不同時期政策或制度變化及時更新如臨床路徑38（五）更新常態(tài)化根據(jù)不同時期政策或制度變化及時更新如臨床路徑39（五）更新常態(tài)化根據(jù)不同時期政策或制度變化及時更新如臨床路徑40（五）更新常態(tài)化根據(jù)不同時期政策或制度變化及時更新如臨床路徑41三、HIT支撐醫(yī)療質(zhì)量與安全管控的實(shí)踐42

1時效性

2完整性

3一致性

4內(nèi)容內(nèi)涵

（一）對病歷質(zhì)量控制的支撐作用1.

通過電子病歷自動審核系統(tǒng)提高：432.促使醫(yī)療文書質(zhì)量管理更加規(guī)范

?

是提高管理效率和生成正確數(shù)據(jù)和質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)。

?

是在原有標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加MRR查核內(nèi)容，節(jié)點(diǎn)

查核、最低評估標(biāo)準(zhǔn)、最低收住院標(biāo)準(zhǔn)、共同討論

記錄。

?

包括門、急診病歷、血透病歷與住院病歷的集成整

合，和技術(shù)部門醫(yī)療操作記錄歸檔，逐步實(shí)現(xiàn)外院

醫(yī)療資料歸檔。

?

實(shí)現(xiàn)電子化、增加評估表單、護(hù)理計劃、出院風(fēng)險

篩查。?

包括MR、CT增強(qiáng)造影記錄，高壓氧治療記錄、

胃鏡治療、中度鎮(zhèn)靜，孕產(chǎn)婦病歷電子化歸檔。結(jié)構(gòu)化電子病歷

國際化

完整性

護(hù)理文書

其他文書3.破解人工審核工作量太大的難題入院記錄

入院記錄

既往史

家族史19171

3入院記錄

主訴2

53

74

95

116

137

15首頁124681012141618入院記錄一般項(xiàng)目入院記錄

現(xiàn)病史入院記錄

個人史入院記錄輔助檢查入院記錄

入院記錄體格檢查

診斷首次病程

記錄

首次上級醫(yī)師查房記錄

日常上級醫(yī)師查房記錄圍手術(shù)期

記錄知情同意

書病程記錄

出院（死亡）

醫(yī)囑單及

記錄

輔助檢查書寫基本

原則電子病歷查核系統(tǒng)可自動查核“病歷書寫規(guī)范”中60%的內(nèi)容

44454.

促使電子病歷質(zhì)量審核更加：1客觀真實(shí)

23

5及時

標(biāo)準(zhǔn)

動態(tài)

4高效

6“推動難度+特殊性”

7

全面465.

支撐JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)國際患者安全目標(biāo)

患者評估

藥物管理

和使用醫(yī)療途徑和醫(yī)療

服務(wù)連續(xù)性

患者治療

患者與家屬

的教育患者和家屬

的權(quán)利

麻醉和外科

護(hù)理

信息管理476.支撐《病歷書寫基本規(guī)范》的落實(shí)首頁填寫項(xiàng)自動核查病歷關(guān)聯(lián)性自動核查內(nèi)容（內(nèi)涵）自動核查病歷時效性自動核查487.支撐三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的落實(shí)以《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》中的病歷評價標(biāo)準(zhǔn)為例，其中60%的項(xiàng)目可實(shí)現(xiàn)自動核查。0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%498.

支撐新標(biāo)準(zhǔn)的更新和國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)的融合

病歷首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范

和首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)

查核標(biāo)準(zhǔn)

病歷書寫基本規(guī)范JCI查核MRR查核標(biāo)準(zhǔn)患者基本信息姓名、性別、國籍、出生日期、出生地、籍貫、民族、身份證號、職業(yè)、婚姻、現(xiàn)住址、電話、郵編、工作單位、聯(lián)系人姓名、地址、電話

醫(yī)護(hù)簽名信息

科主任、（副）主任醫(yī)師、

主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、責(zé)任

護(hù)士

入出院信息

入院途徑、入院時間、入院

科別、入院病房、轉(zhuǎn)科科

別、出院日期、出院科別、

出院病房、離院方式手術(shù)操作信息

手術(shù)及操作名稱、編碼、日

期、級別、術(shù)者、愈合等

級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師診斷及編碼信息門、急診診斷名稱及編碼、出院主次要診斷及編碼、病理診斷及編碼其他信息

付費(fèi)方式、住院次數(shù)、新生

兒（入院）體重、血型、31

天內(nèi)再住院計劃、住院費(fèi)

用、過敏藥物9.實(shí)際應(yīng)用——（1）首頁查核內(nèi)容與JCI及三級醫(yī)院要求

一致與百姓放心示范醫(yī)院要求一

致AB全

50病歷種類核查范圍核查項(xiàng)目運(yùn)行病歷全部在院病歷入院記錄、首次病程、查房記錄、病程記錄、圍手術(shù)期病程、知情同意書、輸血及術(shù)前常規(guī)檢查等內(nèi)容終末病歷當(dāng)天歸檔病歷包含運(yùn)行病歷核查全部內(nèi)容，并增加了病案首頁、出院（死亡）記錄、出院相關(guān)的病程記錄、出院相關(guān)的醫(yī)囑及檢查檢驗(yàn)結(jié)果。51（2）運(yùn)行和終末病歷查核首頁需要重要的問題：診斷疾病編碼空項(xiàng)、單位電話及郵編空項(xiàng)、住院總費(fèi)用與詳細(xì)費(fèi)用之和不一致、首頁有病歷診斷時病理號空項(xiàng)、手術(shù)操作愈合等級空項(xiàng)、身份證號空項(xiàng)、出院診斷編碼為“S”或“T”開頭的，損傷、中毒外部原因未填寫。52篩選功能---按病情（危重、疑難、死亡）、低分、超長住院、費(fèi)用較高或有否決項(xiàng)病歷進(jìn)行人工質(zhì)檢（3）篩選出需人工質(zhì)檢的重點(diǎn)病歷醫(yī)務(wù)科53（4）按崗設(shè)定自動查核系統(tǒng)的使用權(quán)限均包括住院運(yùn)行病歷及已經(jīng)出科歸檔的終末病歷查核全院所有臨床科室病歷及各科電子病歷系統(tǒng)使用情況住院醫(yī)師

查核本人賬號下

的或者是本人書

寫的病歷科主任

查核自己所在科

室的所有病歷包

括轉(zhuǎn)科病歷

質(zhì)控

查核自己職責(zé)范

醫(yī)師

圍內(nèi)負(fù)責(zé)的病歷

質(zhì)管辦54錄未在患者出院24小時內(nèi)完成等。

（5）時限性查核

時限性查核

未按時限性完成可對全部時限性要求進(jìn)行核查。例如：病?；颊呙刻煊幸粋€上級醫(yī)師查房記錄（圖示）、出院記55（6）病歷內(nèi)涵核查①輸血

輸入關(guān)鍵詞，對病歷中缺少的關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行檢查。如：入院記錄既往史缺少輸血史相關(guān)內(nèi)容（圖示），在入院記錄既往史中通過“輸”、“血”關(guān)鍵詞查詢輸血史是否記錄。56（6）病歷內(nèi)涵核查②家族史

輸入關(guān)鍵詞，在入院記錄家族史中通過關(guān)鍵詞“父”、“母”

查詢父母健康史情況是否記錄。57（6）病歷內(nèi)涵核查③上級查房

輸入關(guān)鍵詞，查核副主任以上醫(yī)師查房記錄無分析指導(dǎo)意見，通過醫(yī)師職稱、“指導(dǎo)”、“分析”等關(guān)鍵詞查詢是否記錄分析指導(dǎo)意見。58是否在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄，如患者有搶救醫(yī)囑，在規(guī)定范圍內(nèi)的病程記錄中查詢是否有搶救記錄。（7）關(guān)聯(lián)性核查-1搶救記錄是否按時完成未按時完成搶救記錄59根據(jù)患者醫(yī)囑、手術(shù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等信息，核查病歷中是否按時記錄、內(nèi)容是否缺少。如查詢病?；颊呶聪蚪H屬告知相關(guān)情況，有無病危或病重醫(yī)囑，規(guī)定范圍內(nèi)有無病程記錄。（7）關(guān)聯(lián)性核查-2檢查相關(guān)情況是否告知60

根據(jù)醫(yī)囑、手術(shù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等信息，核查術(shù)前小結(jié)是否按時記錄、內(nèi)容是否缺少?？筛鶕?jù)患者手術(shù)登記信息，核查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄等病歷記錄是否按時完成。（7）關(guān)聯(lián)性核查-3術(shù)前小結(jié)是否完成術(shù)前小結(jié)未完成61（7）關(guān)聯(lián)性核查-4危急值處理情況查詢患者有危急值內(nèi)容未在病歷中記錄分析及處理內(nèi)容，患者檢驗(yàn)結(jié)果中包含危急值項(xiàng)目，在規(guī)定范圍內(nèi)的病歷中查詢是否記錄了對于危急值的分析及處理內(nèi)容。62（8）首頁內(nèi)容核查-1身份證填寫情況對于首頁中填寫的內(nèi)容，進(jìn)行完整性、一致性

的核查。例如：首頁中患者身份證號未填寫63（8）首頁內(nèi)容核查-2一致性查詢對于首頁中填寫的內(nèi)容，進(jìn)行完整性、一致性的核查。例如：首頁患者出生日期與身份證不一致。64（9）自動檢查某階段缺陷統(tǒng)計表65（10）在應(yīng)用中逐步提高病歷書寫質(zhì)量隨著電子病歷自動查核系統(tǒng)應(yīng)用的增加，病歷分?jǐn)?shù)呈逐漸上升趨勢，缺陷點(diǎn)呈減少趨勢。6666（11）支撐危急值原始數(shù)據(jù)的統(tǒng)計2016年1—9月共計查核危急值947條，危急值中，D-二聚體占59.09%，CK-MB占13.64%，血鉀異常占13.64%。應(yīng)嚴(yán)格設(shè)定這些危急值的具體值，減少不必要性，增加可執(zhí)行性。沒有在病歷中記錄的危急值占5.54%。67神內(nèi):王某★鉀:2.41

↓↓;

2016-10-09

09:3368神內(nèi):李某＊鉀:2.68

↓↓;

2016-09-20

11:2569腫瘤內(nèi)科:莫某,

＊鉀:1.85

↓↓;

2016-09-27

10:5970心內(nèi)科:薄某,

＊鉀:2.82

↓↓;

2016-09-23

09:5971呼吸內(nèi):董某,

＊鉀:2.63

↓↓;

2016-09-26

23:3872胸外:劉某,

＊鉀:2.14

↓↓;

2016-09-10

20:1073

73

注意事項(xiàng)五、危急值處理要規(guī)范當(dāng)接到低鉀危急值的時候，首先要針對具體病人分析低鉀原因，其次要指導(dǎo)低鉀可能造成的風(fēng)險，最后要明確補(bǔ)鉀方案，必要時和上級醫(yī)師及家屬溝通，寫出注意事項(xiàng)及監(jiān)測內(nèi)容及復(fù)查時間，否則很容易發(fā)生致命性風(fēng)險。7412.門診與住院電子病歷集成查看醫(yī)囑單75門診與住院電子病歷集成：查看出院記錄76門診與住院電子病歷集成：查看住院首頁772014年9月

天津市衛(wèi)計委評審為全市三級醫(yī)院病案首頁質(zhì)量第一名天津市病歷質(zhì)量評審結(jié)果78（二）對護(hù)理質(zhì)量的支撐作用第一、護(hù)理信息化發(fā)展

護(hù)理信息化實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化、流程化、無紙化，保證安全，節(jié)省人力，節(jié)省時間，提高護(hù)理工作效率。

整個護(hù)理部只有不到3個人在管理利用信息技術(shù)規(guī)范護(hù)理工作流程79

791、患者入院步驟1………..住院處的工作人員打印條碼腕帶步驟2………..病區(qū)護(hù)士核對并為患者佩戴腕帶步驟3………..病區(qū)護(hù)士掃描腕帶記錄入科時間80

802、交接班

步驟1………..錄入交接班內(nèi)容81

812、交接班

步驟2………..

生成交接班82

82利用信息技術(shù)床旁記錄和實(shí)時查看83

83×

1、體溫單錄入、查看

步驟1……….生命體征床旁錄入床旁手寫后再錄入電腦PDA錄入體溫界面84

84體溫單錄入、查看

步驟2……….體溫單查詢生命體征查詢特殊病人提醒

85

85體溫單錄入、查看

步驟3……….系統(tǒng)自動提示打印電腦界面86

86

護(hù)理記錄是護(hù)士針對護(hù)理對象進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實(shí)反映，它不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量，提供診療的依據(jù)，同時也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的法律依據(jù)。

常見的問題：書寫不規(guī)范、漏記、未及時記錄生命體征，重癥記錄不及時，各種評估不能在病人床邊完成，存在評估記錄的結(jié)果與病人的實(shí)際情況不相符。2、護(hù)理評估、護(hù)理記錄87

87

每位責(zé)任護(hù)士攜帶一款終端PDA，實(shí)現(xiàn)責(zé)任制護(hù)理的連續(xù)性，護(hù)士在床邊完成對病人的各項(xiàng)評估，動態(tài)記錄病人的病情變化及所實(shí)施的護(hù)理措施，護(hù)士巡視病房掃描病人腕帶即可。護(hù)理評估、護(hù)理記錄88

88

按照護(hù)理級別護(hù)士巡視病人并記錄觀察內(nèi)容89

89重癥護(hù)理記錄、出入量記錄90

90生命體征記錄單91

91護(hù)理評估、護(hù)理記錄成人入院護(hù)理評估表92

92出院準(zhǔn)備篩查評估表單93

93手術(shù)病人術(shù)前評估報表單94

94手術(shù)后評估表單95

95

護(hù)理計劃、健康宣教、臨床路徑電子化，體現(xiàn)病人的個性化，避免過去不同的病人，同樣的病種，出現(xiàn)同一模板的內(nèi)容。

所有需要記錄的內(nèi)容，護(hù)士只要勾勾選選即可完成，省時、省力。96

96護(hù)理計劃病種97

9798

98出院指導(dǎo)99

99護(hù)理臨床路徑100

100

首先評估宣教對象的接受

及理解能力護(hù)理宣教評估及教育記錄單101

101102全面的電子化護(hù)理文書,特別是急診也采用了電子護(hù)理記錄1021044.ICU、急診、手術(shù)室火災(zāi)生命體征數(shù)據(jù)集成到電子病歷，實(shí)現(xiàn)監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)統(tǒng)一記錄和管理1045.跟蹤醫(yī)囑的生命全周期實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理105

105×跟蹤醫(yī)囑的全過程

保證醫(yī)囑正確轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑全部由計算機(jī)打印106

106跟蹤醫(yī)囑的全生過程—

——保證藥品正確配藥護(hù)士確認(rèn)核對護(hù)士確認(rèn)

107

107跟蹤醫(yī)囑的全過程—保證患者正確護(hù)士掃描瓶簽護(hù)士掃描腕帶108

108跟蹤醫(yī)囑的全過程—

——輸液過程記錄輸液巡視：輸液過程中進(jìn)行巡視觀察使用暫停用藥：輸液過程中病人外出檢查等使用停止用藥：輸液過程中出現(xiàn)輸液反應(yīng)等使用結(jié)束用藥：輸液結(jié)束時使用

109

109跟蹤醫(yī)囑的全過程—

——保證患者安全錯誤的患者

錯誤的藥品

錯誤的時間

醫(yī)囑已停

110

110正確的病人

Right

patient正確的藥品

Right

medication

正確的劑量

Right

dose正確的時間Right

time醫(yī)囑全程跟蹤、保證患者安全

降低護(hù)理差錯

111

111112針劑、高危藥物：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑藥師審核醫(yī)囑藥師發(fā)藥、核對SPD人員配送病房交接交接復(fù)核護(hù)士配藥床旁執(zhí)行核對（支持5R），掃描藥物條碼、患者腕帶，支持人工核對和雙簽名。輸液藥物閉環(huán)管理112113增加巡視記錄

門診輸液閉環(huán)管理門急診輸液：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑藥師審方藥師發(fā)藥、核對接單打印標(biāo)簽配藥穿刺呼叫穿刺接瓶113114血液制品輸血單申請血庫審核、化驗(yàn)、配血取血單申請血庫發(fā)血病人輸血完畢掃描輸血閉環(huán)管理1141156.護(hù)理不良事件報告網(wǎng)落直報1161、病人一般情況2、發(fā)生部門3、發(fā)生事件的時間護(hù)理不良事件報告網(wǎng)頁1174、發(fā)生了什么事件B、護(hù)理不良事件選擇不同的事件名稱要求錄入的內(nèi)容不同事件的類別護(hù)理不良事件報告網(wǎng)頁118

4、發(fā)生了什么事件

？護(hù)理隱患5、發(fā)生不良事件的原因

6、護(hù)理部意見

7、不良事件的類別、嚴(yán)重程度8、科室整改護(hù)理不良事件報告網(wǎng)頁119不良事件的自動抓取統(tǒng)計界面120輸液反應(yīng)數(shù)管路滑脫數(shù)跌倒數(shù)墜床數(shù)壓瘡數(shù)護(hù)理不良事件發(fā)生率住院醫(yī)囑審核，同時會提供化驗(yàn)、用藥史、過敏史、患者體征信息，電子病歷等

門診處方自動審核后特殊藥物或者

特殊患者需要人工再審核門診處方自動審核，同時會提供化驗(yàn)、用藥史、過敏史、患者體征信息，電子病歷等

對審核出問題的住院醫(yī)囑進(jìn)行

標(biāo)記或打回醫(yī)生站CDSS

藥品醫(yī)囑與處方審核系統(tǒng)

121（三）對安全用藥的支撐作用1221.CDSS用藥醫(yī)囑提示：提醒醫(yī)師按體重用藥122123提醒醫(yī)師使用頭孢克肟的注意事項(xiàng)124提醒醫(yī)師使用氨茶堿注射液的注意事項(xiàng)125提醒醫(yī)師使用氨茶堿注射液的配伍禁忌1262.醫(yī)師開藥授權(quán)設(shè)置1273.用藥安全警示標(biāo)識

提示系統(tǒng)

高警訊藥品(斜體+警)

致跌藥品(斜體+跌)1284.抗菌藥物系統(tǒng)管控根據(jù)天津市院感質(zhì)控中心審核的抗生素用藥指南128129操作方法1：抗生素單獨(dú)按鈕129130操作方法2：選擇診斷ICD

10130131操作方法3：輸入癥候群診斷131132操作方法4：指定治療抗生素132133操作方法5：聯(lián)合抗生素需指定133134操作方法6：抗生素最多開兩種134135操作方法7：療程天數(shù)控制135136操作方法8：手術(shù)前預(yù)防抗生素指定136137操作方法9：超過18大類指證用藥必須會診137138操作方法：10會診專家指定抗生素138139住院患者抗菌藥物使用率下降139140DDD同比下降140141I類切口抗菌藥物使用率下降141142信息化如何支撐放射影像科醫(yī)療質(zhì)量與安全？（四）對影像診斷質(zhì)量的支撐作用1431.

信息化建設(shè)2.

對比劑應(yīng)用閉環(huán)管理3.

危急值管理4.

圖像與報告質(zhì)量管理5.

病例隨訪6.

科室質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，助推醫(yī)院質(zhì)量與安全管理內(nèi)容簡介144

五大領(lǐng)域89個子系統(tǒng)信息系統(tǒng)平臺區(qū)域醫(yī)療協(xié)作運(yùn)營管理基礎(chǔ)架構(gòu)門急診公共服務(wù)急診門診住院電子病歷醫(yī)技支持其他臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)

EMPI

CDR其他網(wǎng)絡(luò)安全控制統(tǒng)一消息統(tǒng)一身份和權(quán)限管理術(shù)語編碼規(guī)則管理IT運(yùn)營及管理其他接口服務(wù)科研管理ERP/BIOA/B2B醫(yī)保管理病案管理圖書館管理審計管理醫(yī)務(wù)管理護(hù)理管理教學(xué)管理全面預(yù)算人力資源客戶關(guān)系管理垃圾處理洗衣房管理中央運(yùn)輸管理殯葬服務(wù)社工管理其他服務(wù)遠(yuǎn)程會診中心、雙向轉(zhuǎn)診、處方共享、報告共享、影像共享、可穿戴設(shè)備管理、共同照護(hù)管理系統(tǒng)、移動體檢車、移動門診車、其他（1）醫(yī)院信息化建設(shè)

網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)服務(wù)145

2002（9）?2007年—2010年，建立了39個系統(tǒng)和模塊?2012年P(guān)ACS系統(tǒng)升級與集成（3）2004（2）

2007（3）

2005

（2）

2008（7）

2009（17）2010（12）

2012升級與集成PACS系統(tǒng)電腦書寫報告手工登記

2003PACS系統(tǒng)升級與集成

?2002年—2005年建立的10個

系統(tǒng)（16個模塊）放射影象科信息化建設(shè)146升級醫(yī)療信息化建設(shè)要求危急值管控磁場中患者安全不良事件上報管控147醫(yī)師技師護(hù)士費(fèi)用相關(guān)問題

患者及家屬輻不良事件上報

膠片及圖像質(zhì)及時、準(zhǔn)確診

確認(rèn)檢查方法斷增強(qiáng)檢查前確認(rèn)腎功能對比劑領(lǐng)取、存放、使用、交接圖像質(zhì)量管控量控制護(hù)理交班管控護(hù)理質(zhì)量控制報告質(zhì)量放射影象科質(zhì)量管理信息化

對個類人員的要求

護(hù)士

患者身份識別

檢查信息核對及部位、正確檢查

對比劑入病歷射防護(hù)安全

育齡期婦女、增強(qiáng)檢查前知情同意告知1481.

信息化建設(shè)2.

對比劑應(yīng)用閉環(huán)管理3.

危急值管理4.

圖像與報告質(zhì)量管理5.

病例隨訪6.

科室質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，助推醫(yī)院質(zhì)量與安全管理內(nèi)容簡介（2）對比劑安全使用的閉環(huán)管理

確定腎功能正常增強(qiáng)檢查醫(yī)囑對比劑醫(yī)囑

149影像科將對比劑入醫(yī)囑150“T”形管造影入病歷151造影檢查入病歷152經(jīng)皮穿刺活檢153經(jīng)皮穿刺活檢1541.

信息化建設(shè)2.

對比劑應(yīng)用閉環(huán)管理3.

危急值管理4.

圖像與報告質(zhì)量管理5.

病例隨訪6.

科室質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，助推醫(yī)院質(zhì)量與安全管理內(nèi)容簡介（3）放射影像危急值的閉環(huán)管理1972

危急值

critical

value

panic

value

Lundberg

GD.When

to

panicover

abnormal

values.Med

Lab

Observer.1972;4:47-54

155

1990實(shí)驗(yàn)室危急值

2006

WHO

2007危急值156放射影像危急值管理1571.

信息化建設(shè)2.

對比劑應(yīng)用閉環(huán)管理3.

危急值管理4.

圖像與報告質(zhì)量管理5.

病例隨訪6.

科室質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，助推醫(yī)院質(zhì)量與安全管理內(nèi)容簡介158（4）圖像與報告質(zhì)量閉環(huán)評價1601.

信息化建設(shè)2.

對比劑應(yīng)用閉環(huán)管理3.

危急值管理4.

圖像與報告質(zhì)量管理5.

病例隨訪6.

科室質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，助推醫(yī)院質(zhì)量與安全管理內(nèi)容簡介161（5）病例隨訪與診斷跟蹤1621.

信息化建設(shè)2.

對比劑應(yīng)用閉環(huán)管理3.

危急值管理4.

圖像與報告質(zhì)量管理5.

病例隨訪6.

科室質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，助推醫(yī)院質(zhì)量與安全管理內(nèi)容簡介163（5）科室質(zhì)量改進(jìn)依據(jù)數(shù)據(jù)改進(jìn)質(zhì)量（各年度獲獎?wù)n題）

質(zhì)量改進(jìn)課題：

2010年?

《提高嬰幼兒胸片甲片率》

2011年?

《夜間頭顱CT質(zhì)量改善計劃》?

《降低碘對比劑滲漏的發(fā)生率》

2012年?

《影像放射科危急值管理與持續(xù)性改進(jìn)》?

《降低CT/MRI廢片率》

2013年?

《降低未匹配圖像的發(fā)生率》

2014年?

《降低偽影所致CT圖像質(zhì)量不良率》?

《降低碘對比劑滲漏的發(fā)生率》

2015年?

《降低普通X線圖像不良率》16481.11%95.55%62.22%82.22%84.44%

83.33%85%99.44%0.00%70.00%60.00%50.00%80.00%100.00%

90.00%OM線符合率對稱性符合率無偽影率完整率

夜間頭顱CT圖像質(zhì)量改善計劃目標(biāo)閾值：圖像各類調(diào)查項(xiàng)目符合率達(dá)80%

2011年夜間頭顱CT圖像符合率改善前

改善后40.00%30.00%20.00%10.00%82%PLAN改善前缺陷：1、左右不對稱（41.87%）2、未按OM線掃描（21.93%）3、圖像有偽影（18.06%）4、顱腦包括不全（17.41%）缺陷主要影像因素：1、檢查醫(yī)師責(zé)任心不夠2、檢查醫(yī)師對患者宣教不夠3、患者躁動，不能配合4、監(jiān)管力度不夠5、設(shè)備因素PDO對策實(shí)策：1、對操作人員加強(qiáng)教育，提高檢查醫(yī)師責(zé)任心2、加強(qiáng)對患者的宣教，讓患者明白配合檢查的重要性3、躁動患者囑咐家屬為患者制動；病情允許的待情況好轉(zhuǎn)后再行檢查4、聯(lián)系設(shè)備科請保養(yǎng)公司進(jìn)行維修5、質(zhì)量控制小組每月定期抽查圖像質(zhì)量、記錄，分析主要原因并改善6、目標(biāo)：圖像各項(xiàng)指標(biāo)符合率達(dá)80%以上DACTIONA對策處理：經(jīng)效果確認(rèn)，上述策略有效，夜間頭顱CT圖像質(zhì)量得到改善，定期監(jiān)測。C2011年夜間頭顱CT圖像符合率99.44%CHECK95.55%100.00%82%84.44%83.33%85%82.22%90.00%81.11%80.00%62.22%70.00%60.00%改善前50.00%改善后40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%OM線符合率對稱性符合率無偽影率完整率165夜間頭顱CT圖像質(zhì)量改善計劃166放射影像科危急值管理與持續(xù)性改進(jìn)167100%100%

95.76%100.00%

90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%

影像放射科30分鐘匯報率

33.87%臨床登記率

0%30分鐘后臨床反饋率100%

現(xiàn)況目標(biāo)值現(xiàn)況目標(biāo)值放射科危急值管理與持續(xù)性改進(jìn)168其他可控因素降低CT/MRI廢片率

設(shè)備原因

廢

片1691.21%1.18%0.90%

0.63%0.91%

0.73%0.47%0.40%0.20%1.00%0.80%0.60%1.40%1.20%7月8月9月10月

11月

12月0.00%

2012年

6月降低CT/MRI廢片率

廢片率三級醫(yī)院1%平均0.86%170（五）對檢驗(yàn)質(zhì)量的支撐作用一、檢驗(yàn)前過程信息控制：1、標(biāo)本全過程追蹤2、冷鏈監(jiān)控3、試劑監(jiān)控二、檢驗(yàn)中過程信息控制：1、床旁檢驗(yàn)質(zhì)控2、自動形成報表三、檢驗(yàn)后過程信息化控制：1、危急值閉環(huán)管理2、檢驗(yàn)報告自助打印監(jiān)控3、質(zhì)量指標(biāo)管理171檢驗(yàn)前過程-標(biāo)本節(jié)點(diǎn)控制診治住院患者檢驗(yàn)閉環(huán)管理流程172檢驗(yàn)前過程-標(biāo)本節(jié)點(diǎn)控制采樣時間自動記錄173檢驗(yàn)前過程-標(biāo)本節(jié)點(diǎn)控制收樣時間記錄174檢驗(yàn)前過程-標(biāo)本節(jié)點(diǎn)控制檢驗(yàn)時間記錄175檢驗(yàn)前過程-標(biāo)本節(jié)點(diǎn)控制審核時間記錄176檢驗(yàn)前過程-冷鏈系統(tǒng)

冷鏈自動記錄室內(nèi)溫濕度177檢驗(yàn)前過程-冷鏈系統(tǒng)失控后短信自動通知管理人員（聲光報警）178試劑效期預(yù)警試劑注冊證預(yù)警開瓶有效期設(shè)定開瓶效期使用記錄檢驗(yàn)前過程-試劑預(yù)警監(jiān)控179檢驗(yàn)前過程-試劑預(yù)警監(jiān)控庫存警戒設(shè)定180報表方便、及時、客觀、經(jīng)濟(jì)具有唯一性檢驗(yàn)中過程-報表系統(tǒng)181

床旁檢驗(yàn)管理鼠標(biāo)右鍵點(diǎn)擊屏幕左上角的圓形圖標(biāo)，選擇“質(zhì)控記錄”，如下圖：各臨床科室POCT管理窗口182床旁檢驗(yàn)質(zhì)控管理出現(xiàn)紅色標(biāo)識提示失控檢驗(yàn)科POCT管理軟件實(shí)時對臨床各科室床旁檢驗(yàn)質(zhì)控情況進(jìn)行監(jiān)控183床旁檢驗(yàn)管理如果質(zhì)控數(shù)據(jù)一旦失控，請點(diǎn)擊窗口右上角的“質(zhì)控規(guī)則及失控處理”按鈕，查看處理方法。如下圖：簡易的失控原因分析及處理方法提示功能方便了臨床的操作184檢驗(yàn)后過程-危急值閉環(huán)管理LIS危急值特殊提示185檢驗(yàn)后過程-危急值閉環(huán)管理電子病歷上危急值提醒功能186危急值管理流程檢驗(yàn)科在LIS系統(tǒng)中完成病人結(jié)果審核通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)轿C(jī)值程序中，并在電腦上閃如果醫(yī)生在30分鐘內(nèi)不處理，危機(jī)值信息將會發(fā)送到科室主任的手機(jī)上發(fā)送到主任手機(jī)上10分鐘后，如果醫(yī)生還未處理，信息將發(fā)送到醫(yī)務(wù)科人員的手機(jī)上爍提示危機(jī)值信息也會發(fā)送到開單醫(yī)生的手機(jī)上，提醒醫(yī)生到電腦上去處理

如果10分鐘后

醫(yī)生還沒有處

理，信息將發(fā)

送到主管院長

的手機(jī)上187

危急值流程監(jiān)管JCI引進(jìn)了“TRACER追蹤法”，使危急值通報、處理、